Атлас_редких_болезней_2016_2_е_издание

БОЛЕЗНЬ КРОНА

(CROHN’S DISEASE)

МКБ-10: К50; OMIM 266600

Определение. Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника с вовлечением в процесс всех слоев стенки желудочно-кишечного тракта, для которого характерны сегментарное трансмуральное воспаление и гранулематозные изменения. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

Синонимы: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит.

Эпидемиология. Распространенность в различных популяциях колеблется от 2,6 до 7,4 на 100 тыс. населения, отмечаются значительные вариации по градиенту север–юг. Все более часты случаи манифестации у детей в возрасте до 2 лет.

Этиология, патогенез. Неизвестны.

Факторы риска

•Наследственная предрасположенность.

•Кишечные и детские инфекции.

•Стрессовые факторы.

•Нарушения питания.

•Аппендэктомия.

•Нарушения состояния иммунной системы.

Классификация

•По форме: воспалительная, структурирующая, пенентрирующая.

•По локализации: поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поражение тонкой кишки, толстой кишки, аноректальные поражения, сочетанное поражение.

•По активности: низкая, умеренная, высокая.

350

Болезнь Крона

Видеокапсульная эндоскопия. Глубокие щелевидные дефекты в глубоких отделах тонкой кишки у ребенка с болезнью Крона

351

Атлас редких болезней

—ирит, увеит, иридоциклит;

—жировая дистрофия, желчнокаменная болезнь, склерозирующий холангит;

—остеопения, остеопороз.

Диагностика

Клиническая симптоматика (см. выше)

Лабораторная диагностика

•Общий анализ крови: лейкоцитоз, железодефицитная анемия, повышение СОЭ, тромбоцитоз.

•Биохимический анализ крови: повышение содержания белков острой фазы (С-реактивного белка, фибриногена, серомукоида и др.), гипопротеинемия, повышение содержания иммуноглобулинов, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), положительные титры аутоантител Saccharomyces cerevisiae IgA и IgG.

•Исследование кала: повышение содержания фекального кальпротектина.

Данные эндоскопических методов

•Эзофагогастродуоденоскопия.

•Илеоколоноскопия — осмотр толстой и терминальных отделов подвздошной кишки со взятием лестничной биопсии.

Эндоскопические критерии:

•сегментарное поражение слизистой оболочки кишечника;

•отсутствие сосудистого рисунка;

•кровоточивость;

•афты, глубокие щелевидные язвы, эрозии;

•налет фибрина, гной на стенках кишечника;

•стенозы, отверстия свищевых ходов.

Дифференциальный диагноз:

•язвенный колит;

•острые кишечные инфекции, глистные инвазии;

•антибиотик-ассоциированные поражения кишечника;

•туберкулез кишечника;

•острая хирургическая патология;

•системные васкулиты;

•онкологические болезни;

•полипоз кишечника;

•целиакия;

•муковисцидоз;

•интестинальная форма аллергии.

Лечение:

•противовоспалительная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты (месалазины);

352

Болезнь Крона

•терапия глюкокортикоидами;

•иммуносупрессивная терапия (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин);

•биологическая терапия (ингибиторы ФНО — инфликсимаб и адалимумаб);

•симптоматическая терапия (антибиотики, сорбенты, ферменты, коррекция электролитных нарушений и т.д.);

•диетотерапия (в остром периоде возможно использование специализированной смеси Модулен АйБиДи, эффективность которого подтверждена для снижении потребности в медикаментозной терапии, при отсутствии эффекта на медикаментозную терапию, при стриктурах кишечника; данный продукт способствует индукции ремиссии, моделирует процессы воспаления и способствует восстановлению слизистой оболочки).

Прогноз. При раннем обнаружении и адекватной терапии — относительно благоприятный.

Список рекомендованной литературы

1.Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Водилова О.В. Болезнь Крона у детей. Принципы диагностики и лечения. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

2.Gismera Saro C. et al. Is the incidence of chronic inflammatory bowel disease increasing? A 13-year prospective epidemiological study (1992–2004) in Gijon, Asturias, Spain. Gut. 2003; 52 (Suppl. VI–11th UEGW): A 165.

3.Jacobsen B.A. et al. Increasing incidence of inflammatory bowel disease in North Jutland country. A Danish population based study from 1978–2002. Gut. 2003; 52 (Suppl. VI–11th UEGW): A 79.

4.Mendelof A.I. The epidemiology of chronic inflammtory bowel disease. Inflam Bowel Dis. G. Jarnerot (ed.), 1992.

5.Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. Болезнь Крона в детском возрасте. Прил. к журналу Consilium Medicum. 2002; 4 (6): 17–20.

6.Buller H., Chin S., Kirshchner B. et al. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: working group report of the first world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Ped Gastroenerol Nutr. 2002; 35: 151–8.

7.Simon H., Murch. et al. Inflammatory bowel disease: working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Ped Gastroenerol Nutr. 2004; 6: 647–54.

8.Cheon J.H., Kim W.H. Recent advances of endoscopy in inflammatory bowel diseases. Department of Internal Medicine and Institute of Gastroenterology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. Gut Liver. 2007 Dec; 1 (2): 118–25. Epub 2007 Dec 31.

353

ВРОЖДЕННЫЙ ГИГАНТСКИЙ НЕВОМЕЛАНОЦИТАРНЫЙ НЕВУС

(СIANT CONGENITAL MELANOCYTIC NEVUS )

МКБ-10: D22; ОМIМ 164790

Определение. Врожденный гигантский невомеланоцитарный невус — редкое заболевание, в основе которого лежит неправильная миграция, дифференцировка меланоцитов с последующим накоплением их в структурах кожи, возможно, спинного и головного мозга.

Синонимы: гигантский пигментный невус, врожденный невомеланоцитарный невус, нейрокожный меланобластоз.

Эпидемиология. Гигантские невусы отмечаются с частотой 1:500000. Риск злокачественного перерождения составляет, по данным разных авторов, от 6 до 30%.

Этиология, патогенез. Врожденные меланоцитарные невусы возникают из меланобластов неврального гребня, в ходе эмбриогенеза мигрируют и формируют невус между 10-й нед и 6-м мес внутриутробного развития. Неизвестно, что заставляет при формировании кожи отдельные меланобласты мигрировать не так, как все остальные.

Клинические проявления

Гигантские пигментные невусы присутствуют с рождения или возникают вскоре после него. Это состояние характеризуется наличием гигантских очагов разных оттенков коричневого цвета, округлой или неправильной формы, неравномерной пигментацией, гладкой или неровной поверхностью, ростом волос (рис. А, Б).

Располагаются подобные образования преимущественно дорсально, но возможна локализация на лице, конечностях. Характерно наличие множественных сателлитных очагов.

354

Врожденный гигантский невомеланоцитарный невус

Диагностика

•Внешний вид образования;

•обязательны консультации невролога, дерматоонколога;

•МРТ головного и спинного мозга;

•ЭЭГ.

Дифференциальный диагноз:

•пятнистый невус Шпилюс;

•пятна цвета кофе с молоком (болезнь Реклингхаузена, нейрофиброматоз I типа);

•монголоидные пятна;

•меланоз Беккера;

•невус Ота и Ито.

Лечение. Вид и объем терапевтических мероприятий зависят от каждого конкретного случая. При крупных невусах показана поэтапная эксцизия. При невозможности удаления обширного образования проводят регулярное наблюдение с частичной эксцизией подозрительных участков.

Прогноз. При гигантских невусах повышен риск малигнизации и лептоменингеальной инфильтрации невусными клетками с развитием неврологической симптоматики.

Список рекомендованной литературы

1.de Wijn R.S., Zaal L.H., Hennekam R.C.M., van der Horst C.M.A.M. Familial clustering of giant congenital melanocytic nevi. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2010; 63: 906–913.

2.Kinsler V. A., Thomas A. C., Ishida M., Bulstrode N. W., Loughlin S., Hing S., Chalker J., McKenzie K., Abu-Amero S., Slater O., Chanudet E., Palmer R., Morrogh D., Stanier P., Healy E., Sebire N.J., Moore G.E. Multiple congenital melanocytic nevi and neurocutaneous melanosis are caused by postzygotic mutations in codon 61 of NRAS. J. Invest. Derm. 2013; 133: 2229–2236.

3.Peter H. Hoger Детская дерматология. Дифференциальная диагностика и лечение у детей и подростков. Зарубежное издание: “Kinderdermatologie”, 2013. 648 с.

4.Бернард А. Коэн. Педиатрическая дерматология. М.: МЕДпресс-информ. 2015. 424 с.

5.Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Эми С., Леффель Д. Дж. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. М.: Бином, 2012. Том 2. 1842 с.

6. Kelly J. W., Rivers J. K., MacLennan R., Harrison S., Lewis A. E. and Tate B. J. Sunlight: A major factor associated with the development of melanocytic nevi in Australian schoolchildren. Journal of the American Academy of Dermatology. 1994; 30: 40–48. doi:10.1016/S0190-9622 (94)70005-2.

7.Адаскевич В. П., Коль П. К., Мяденец О. Д. Врожденный гигантский дермальный невоклеточный невус. Клиническая дерматология и венерология. 2008; 4: 50–55.

355

КЕРАТОДЕРМИЯ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННАЯ МУТИЛИРУЮЩАЯ

(PALMOPLANTAR KERATODERMA, MUTILATING,

WITH PERIORIFICIAL KERATOTIC PLAQUES)

МКБ-10: Q82.8; ОМIМ 614594

Определение. Кератодермия ладонно-подошвенная мутилирующая — редкое врожденное заболевание кожи, проявляющееся периорифициальными гиперкератотическими поражениями кожи и двусторонней ладонно-подошвенной кератодермией.

Редкий синдром, впервые описан Олмстедом в 1927 г.

Синонимы: синдром Олмстеда.

Эпидемиология. По данным литературы, на 2014 г. выявлено 46 случаев.

Тип наследования: не установлен. Заболевание чаще выявляется спорадически, хотя описаны семейные случаи по аутосомно-доминантному и Х-сцепленному — более редкому в данной патологии — пути передачи.

Этиология, патогенез. Мутация гена TRPV3 в хромосомном участке 17p13. Патогенез до конца на сегодняшний день не известен. Установлено, что мутация гена TRPV3 приводит к апоптозу кератиноцитов, в результате активируется процесс избыточной кератинизации: так происходит образование гиперкератотических изменений на коже.

Клинические проявления

Дебют заболевания — в младенческом возрасте. Возникает кератодермия на коже ладоней и подошв, а также периорифициальные гиперкератотические бляшки вокруг рта, носа, анального отверстия. Часто ладонно-подошвенная кератодермия сопровождается сгибательной контрактурой пальцев. В результате фиброза возможны кольцевидные перетяжки вокруг пальцев по типу аингум, приводящие к спонтанному дактилолизису. Постепенно возникает лейкокератоз слизистой оболочки полости рта. Развивается диффузная алопеция, дистрофия ногтей. Может наблюдаться гипергидроз ладоней и подошв, либо, наоборот, ангидроз. Иногда у пациентов отмечаются гиперкератотические линейные полосы на локтях, коленях, в подмышечных впадинах. Возможна ассоциация с системными процессами, включающими задержку роста, аномалии зубов, лабиринтную глухоту, атрофию зрительных нервов, дисплазию роговицы, кератит.

Диагностика

Заболевание диагностируется на основании клинических проявлений. Также исследуются мутации гена TRPV3. Может наблюдаться повышение IgE, эозинофилия.

356

Кератодермия ладонно-подошвенная мутилирующая

Дифференциальный диагноз:

•эпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодермия Фернера;

•кератодермия Унны–Тоста;

•болезнь острова Меледа;

•ладонно-подошвенная кератодермия Сиберта–Грейтера;

•синдром Лефевра–Папийона;

•синдром Фовинкеля;

•энтеропатический акродерматит (синдром Данбольта–Клосса).

Лечение. В системном лечении используют ретиноиды, препараты, улучшающие трофику и регенерацию тканей, антигистаминные препараты, витамины А и Е, в некоторых случаях — системные кортикостероиды. Наружно используют препараты на основе мочевины или салициловой кислоты для достижения кератолитического эффекта. При воспалительном характере кожного патологического процесса показаны наружные кортикостероидные средства. Возможно использование мазей в условиях окклюзии под полиэтиленовую пленку. При присоединении вторичной инфекции, в зависимости от ее природы, показаны антибактериальные или противогрибковые препараты (частое присоединение Candida albicans). В определенных случаях, когда гиперкератоз ладоней и подошв действует негативно на качество жизни, используют хирургический метод удаления наслоившихся роговых масс. Также в ряде случаев можно использовать лазер, углекислый газ и криодеструкцию очагов.

Прогноз: неблагоприятный для излечения.

Клинический пример

Мальчик, возраст 11 лет. В первый год жизни наблюдался дерматологом по поводу гиперкератоза подошв. В возрасте 4 лет присоединилось поражение кожи ладоней. Проводимая наружная терапия давала временный эффект. С того же периода отмечается изменение волос, проявляющееся их истончением, скудным ростом, диффузным выпадением. Элементы сыпи вокруг рта пред-

357

Атлас редких болезней

ставлены гиперкератотическим поражением желтовато-розового цвета. Также у пациента имеется частичная атрофия обоих зрительных нервов: кератит клинически проявляется снижением остроты зрения, фотофобией. В возрасте 8 лет появились гиперкератотические бляшки в области ладонной поверхности дистальных фаланг обеих кистей, сопровождающиеся потерей эластических свойств

взоне их локализации, появлением глубоких болезненных трещин и снижением чувствительности. В процесс также вовлечены кожа околоногтевых валиков, эпонихий с формированием различных видов ониходистрофии. Эритематозносквамозные бляшки периорифициальной локализации (вокруг рта, ануса, в области гениталий) с гиперкератотическими наслоениями грязно-желтого цвета, сопровождающиеся неприятным запахом. Также ярко выражен гиперкератоз

вобласти коленных и локтевых суставов.

Список рекомендованной литературы

1.Olmsted H.C. Keratodermia palmaris et plantaris congenitalis: report of a case showing associated lesions of unusual location. Am. J. Dis. Child. 1927; 33: 757–764. DOI: 10.1001/archpedi.1927.04130170055008.

2.Keir M. Keratodermia palmaris et plantaris. Br. J. Dermatol. 1967; 79: 419–421. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1967.tb11523.x.

3.Ruiz–Maldonado R., Lozano–Ferral N. Mutilating palmo–plantar hyperkeratosis with alopecia and erythematous inguinal and perianal lesions. Int. J. Dermatol. 1972; 11: 31–35. DOI: 10.1111/j.1365-4362.1972.tb01718.x.

4.Poulin Y., Perry H. O., Muller S. A. Olmsted syndrome–congenital palmoplantar and periorificial keratoderma. J. Am. Acad. Dermatol. 1984; 10: 600–610. DOI: 10.1016/S0190-9622 (84)80264-9.

358

Кератодермия ладонно-подошвенная мутилирующая

5.Harms M., Bergues J., Saurat J. H. Syndrome de Olmsted. Dermatologica. 1985; 171: 140–141.

6.Atherton D. J., Sutton C., Jones B. M. Mutilating palmoplantar keratoderma with periorificial keratotic plaques (Olmsted’s syndrome). Br. J. Dermatol. 1990; 122: 245–252. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1990.tb08271.x.

7.Armstrong A.P., Percival N. Olmsted’s syndrome. J. R. Soc. Med. 1997; 90: 81–82.

8. Judge M. R., Misch K., Wright P., Harper J. I. Palmoplantar and perioroficial keratoderma with corneal epithelial dysplasia: a new syndrome. Br. J. Dermatol. 1991;

125: 186–188. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1991.tb06070.x.

9.Hausser I.,Frantzmann Y.,Anton–Lamprecht I.,Estes S.,Frosch P.J.Olmstedsyndrome. Successful therapy by treatment with etretinate. Hautarzt. 1993; 44: 94–400.

10. Ueda M., Nakagawa K., Hayashi K., Shimizu R., Ichihashi M. Partial improvement of Olmsted syndrome with etretinate. Pediatr. Dermatol. 1993; 10: 376–381. DOI: 10.1111/j.1525-1470.1993.tb00404.x.

11. Frias–Iniesta J., Sanchez–Pedreno P., Martinez–Escribano J.A., Jimenez–Martinez A. Olmsted syndrome: report of a new case. Br. J. Dermatol. 1997; 136: 935–938. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1997.tb03938.x.

12. Santos O. L., Amorim J. H., Voloch K., Gomes M., Ramos–e–Silva M., Pereira A. C. The Olmsted syndrome. Int. J. Dermatol. 1997; 36: 359–360. DOI: 10.1111/j.13654362.1997.tb03097.x.

359