Атлас_редких_болезней_2016_2_е_издание

Атлас редких болезней

Внешний вид: известны случаи развития ПБЦ у ребенка 6 лет, а также у подростков 11–15 лет.

Наиболее типичные клинические проявления: гепатоспленомегалия, выраженная утомляемость и общая слабость, мучительный кожный зуд; ксантомы и/или ксантелазмы, чаще на коже век; темно-коричневая пигментация кожи

вмежлопаточной области, подколенных ямках, местах естественных кожных складок. Гиперкератоз, особенно дистальных фаланг пальцев, ладоней, за счет отложения желчных кислот. Множественные экскориации, нередко признаки вторичного инфицирования.

На поздних стадиях развития заболевания: желтуха, а также клинические проявления портальной гипертензии, которая характерна для цирроза печени

встадии декомпенсации (асцит, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода).

Костная система: в результате нарушения всасывания витамина D вследствие холестаза развивается остеопороз, сопровождающийся болями в костях и патологическими переломами.

Первичный билиарный цирроз печени часто сочетается с другими аутоиммунными синдромами (перечислены в порядке убывания частоты): синдром Шегрена, синдром Рейно, тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, гломерулонефрит, сахарный диабет, полимиозит, миастения, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, целиакия.

Диагностика

Клиническая симптоматика: гепатоспленомегалия, кожный зуд, кожные проявления.

Лабораторная диагностика

•повышение маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и -глутамилтранс- пептидазы в сыворотке, тогда как уровень аланинаминотрансферазы и аспар-

370

Первичный билиарный цирроз

татаминотрансферазы повышается незначительно или даже на ранних стадиях заболевания остается нормальным;

•повышение уровня иммуноглобулина M при нормальных уровнях других антител;

•антимитохондриальные антитела (АМА) в титре 1:20 и более выявляются у 95% больных с ПБЦ. Специфичной для ПБЦ является подгруппа АМА-М2 (антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий).

Инструментальные методы исследования для верификации диагноза ПБЦ имеют вспомогательное значение и позволяют ускорить исключение других болезней печени (холедохолитиаз, первичный склерозирующий холангит и др.).

Морфологическая диагностика — исследование биоптата печени: признаки негнойного деструктивного холангита, деструкция и деформация желчных протоков.

При наличии характерных клинических жалоб, повышении маркеров холестаза, выявлении АМА, а также ассоциации с другими аутоиммунными синдромами диагноз ПБЦ может считаться подтвержденным.

Биопсия печени дает возможность определить гистологическую стадию заболевания (имеет значение при оценке прогноза).

Дифференциальный диагноз:

•другие аутоиммунные заболевания печени:

—первичный склерозирующий холангит;

—аутоиммунный синдром перекреста (оверлап-синдром).

Лечение. Проводится патогенетическая (препараты урсодезоксихолевой кислоты) и/или симптоматическая терапия. При декомпенсации цирроза показано проведение ортотопической трансплантации печени.

Прогноз. При отсутствии терапии ПБЦ приводит к летальному исходу через 10–15 лет после установления диагноза.

Список рекомендованной литературы

1.Bruce R. Bacon, John G. O'Grady Comprehensive clinical hepatology. Elsevier Health Sciences. 2006. pp. 283.

2.Lindor K.D., Gershwin M.E., Poupon R., Kaplan M., Bergasa N.V. Heathcote E.J. American Association for Study of Liver, Diseases Primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2009; 50 (1): 291–308.

3.Nakamura M., Kondo H., Mori T. et al. Anti-gp210 and anti-centromere antibodies are different risk factors for the progression of primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2007; 45 (1): 118–127.

4.Ali A.H., Sinakos E., Silveira M.G., Jorgensen R.A., Angulo P., Lindor K.D. Varices in early histological stage primary biliary cirrhosis. Journal of Clinical Gastroenterology. 2011; 45 (7).

371

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

(MULTIPLE SCLEROSIS)

МКБ-10: G35.0; OMIM 126200

Определение. Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы. РС является одной из наиболее социально значимых проблем детской неврологии.

Синонимы: отсутствуют.

Эпидемиология. В мире зарегистрировано 3 млн случаев, в Европе — 350 тыс., в США — 450 тыс., в России — 150 тыс.

Тип наследования: не известен.

Этиология, патогенез. Этиология до конца не установлена. Наиболее обоснованной считается мультифакторная теория сочетания внешних воздействий (включая инфекционные агенты) и генетической предрасположенности. Среди внешних факторов имеют значение частота перенесенных ребенком инфекций, наличие контактов с домашними животными или с токсическими веществами, особенности питания и построения пищевого рациона, экологическая обстановка в месте проживания пациента и т.д. Некоторые инфекционные факторы могут являться «триггерами»: вирусы (вирус кори и Эпштейна–Барр, ретровирусы и т.д.), микоплазмы, стафилококки, стрептококки, бледная спирохета и др.

А, Б. «Пальцы Доусона» — патогномоничный для рассеянного склероза МРТ-симптом

372

Рассеянный склероз

и нейровизуализационным характеристикам, морфологии и ответам на терапию.

Клинические проявления

В зависимости от течения болезни, выделяют следующие типы РС: ремиттирующий, вторично-прогрессирующий, первично-прогрессирующий и первичнопрогрессирующий с обострениями.

Основными показателями течения болезни служат наличие и частота клинически определяемых обострений и темп нарастания неврологической симптоматики. Обострение (экзацербация) РС — появление новой неврологической симптоматики, обнаруживаемое при клиническом обследовании (или усиление степени выраженности имевшихся ранее симптомов), продолжающееся более 24 ч. Интервал между окончанием одного и началом другого обострения составляет не менее 3 мес. Ремиссия РС — отсутствие новой неврологической симптоматики.

Джон Куртцке предложил шкалу FS (от англ. «functional systems») для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при РС, в которую включены основные типичные симптомы болезни (перечислены далее).

•Поражения пирамидного пути (гемипарезы, парапарезы, монопарезы с различной степенью снижения силы в конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение кожных брюшных рефлексов, центральные параличи с различными изменениями мышечного тонуса — спастическими, гипоили дистоническими).

•Симптомы вовлечения мозжечка и его связей (нарушения походки и равновесия вплоть до невозможности самостоятельно ходить, статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, неточное выполнение координаторных проб, скандированная речь, мегалография, генерализованное дрожание по типу тяжелого гиперкинеза).

•Вариабельные симптомы поражения черепных нервов.

•Нарушения глубокой и поверхностной чувствительности (асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без конкретной локализации, определяемые на ранних стадиях заболевания); наличие дизестезий в дистальных отделах конечностей с последующим их

373

Атлас редких болезней

распространением; значительные нарушения мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет); нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром.

•Нарушения функций тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации, а в пубертатном возрасте — и половых функций).

•Нарушения зрения (одноили двустороннее снижение остроты зрения и изменения полей зрения вследствие ретробульбарного неврита; изменения на глазном дне различной степени выраженности).

•Нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта, разнообразные нарушения поведения).

Диагностика

Характерная клиническая симптоматика (см. выше).

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга с контрастным усилением: обнаружение контраст-позитивных и контраст-негативных очагов.

Зрительно вызванные акустические стволовые слуховые и соматосенсорные потенциалы.

Анализ ликвора и сыворотки крови на содержание олигоклональных антител к белкам миелина: обнаружение в ликворе при их отсутствии в сыворотке.

Диагноз достоверного РС устанавливают согласно диагностическим критериям Макдоналда (диссеминация процесса в пространстве и во времени).

Таблица 1. План обследования ребенка в зависимости от симптоматики

Примечание. МРТ — магнитно-резонансная томография, ЦСЖ — цереброспинальная жидкость, ЗВП — зрительный вызванный потенциал.

Дифференциальный диагноз:

•сосудистые заболевания (мигрень, инсульты);

•аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.);

374

Рассеянный склероз

•наследственные заболевания, митохондриальные болезни (болезнь Лебера, синдром MELAS);

•инфекционные заболевания (болезнь Лайма, саркоидоз);

•оптикомиелит Девика.

Лечение

Основные принципы

1.Своевременное и комплексное лечение, включающее купирование обострений, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию.

2.Лечение обострений РС: пульс-дозами глюкокортикоидов (метилпреднизолон) из расчета 25–30 мг/кг в сут, внутривенно, капельно, ежедневно. Продолжительность курса (3–7 инфузий) подбирают индивидуально, в зависимости от скорости регресса неврологической симптоматики на фоне терапии.

3.Пульс-терапию проводят на фоне применения препаратов-корректоров, цель использования которых направлена на предупреждение возникновения побочных реакций (препараты калия, кальция, селективные Н2-блокаторы и др.).

4.Для лечения тяжелых обострений РС показан плазмаферез (3–5 процедур). Возможно комбинированное применение пульс-терапии и плазмафереза, когда по завершении процедуры плазмафереза вводится 0,5–1 г метилпреднизолона.

Внастоящее время доказана эффективность следующих инъекционных препаратов, воздействующих на аутоиммунные процессы при РС и относящихся к 4 различным классам: интерфероны- , глатирамера ацетат, иммуносупрессоры и моноклональные антитела.

Препараты первого ряда: интерфероны1a (Авонекс, СинноВекс, Ребиф, Генфаксон) и интерфероны1b (Ронбетал, Инфибета, Экставиа) и глатирамера ацетат (Копаксон-Тева).

Прогноз зависит от типа течения болезни. При ремиттирующем типе течения РС с течением времени ремиссии становятся менее полными и более короткими, и у большинства пациентов заболевание переходит в стадию вторичного прогрессирования.

Все больные с первично прогрессирующим РС при длительности болезни 25 лет и более имеют существенные проблемы в самообслуживании, при вторично прогрессирующем РС это наблюдается не более чем у 1/2 больных.

Список рекомендованной литературы

1.Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: рук-во для врачей. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ. 2010. 272 с.: илл.

2. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза

к новым методам лечения. М.: Губернская медицина. 2001. 101 с.

3.Merkelbach S., Haensch C., Hemmer B., Koehler J., Konig N.H., Ziemssen T. Multiple sclerosis and the autonomic nervous system. J Neurol. 2006; 253: 21–25.

4.Быкова О.В., Платонова А.Н., Шатилова Н.Н., Аникин А.В., Кузенкова Л.М. Клинически изолированный синдром у детей и подростков — факторы риска рассеянного склероза и перспективы применения внутримышечного интерферона бета-1А. Педиатрическая фармакология. 2010; 7 (3): 91–94.

375

САРКОИДОЗ КОЖИ

(SARCOIDOSIS)

МКБ-10: D86.3; OMIM 181000

Определение. Саркоидоз — хроническое гранулематозное заболевание, которое характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях. В пораженных органах возможно развитие фиброза, приводящего к стойкому нарушению их функции. Саркоидоз кожи развивается в 25% случаев.

Синонимы: болезнь Бека–Бенье–Шауманна.

Эпидемиология. Заболеваемость имеет географические и расовые особенности: среди светлокожего населения США частота встречаемости составляет 10–14 случаев на 100 тыс. человек, среди афроамериканцев — 36–64. В Европе — от 10–50 на 100 тыс. населения. Женщины болеют чаще. Саркоидоз редко встречается в странах Восточной Азии.

Тип наследования: окончательно не определен; по данным литературы, наиболее вероятен аутосомно-рецессивный.

Этиология, патогенез. Данные об участии генетических и наследственных факторов как этиологического агента саркоидоза скудны, в ряде случаев документирована семейная предрасположенность. Развитие болезни ассоциируется с B7-DR15 и DR3-DQ2 гаплотипами HLA. Риск развития саркоидоза при гетерозиготности по полиморфизму гена ангиотензинпревращающего фермента, который участвует в патофизиологических процессах при этом заболевании, равен 1,3, а при гомозиготности — 3,17. Данный ген, скорее всего, не определяет тяжести течения саркоидоза, в частности его внелегочных проявлений.

Свойственный саркоидозу продуктивный воспалительный процесс с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем возникает на фоне резко

Узловатые элементы и папулы с участками атрофии и телеангиоэктазиями на их поверхности

376

Саркоидоз кожи

выраженного нарушения иммунитета, что проявляется подавлением Т-звена иммунного ответа: уменьшением числа Т лимфоцитов-хелперов и активацией В лимфоцитов. Эпите- лиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в любых органах: лимфатических узлах, легких, коже, печени, селезенке, почках, слюнных железах, глазах, сердце, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе и др.

Клинические проявления

Проявления саркоидоза кожи разнообразны.

При саркоидозе кожи на лице, верхней половине туловища, разгибательных поверхностях верхних конечностей и тыльной стороне пальцев кистей образуются множественные мелкие или немногочисленные крупные узелки. При диаскопии выявляют изменения желтовато-коричневого

цвета. Характерно также наличие на поверхности бугорков, телеангиэктазий, особенно в стадии регресса. У одного больного могут одновременно присутствовать признаки разных форм саркоидоза. Также характерна поверхностная атрофия кожи на месте исчезающих узелков с пигментацией.

Специфические для саркоидоза элементы сыпи:

•пятна;

•папулы;

•бляшки;

•узлы;

•инфильтрированные рубцы;

•подкожные элементы;

•lupus pernio.

Очаги, как правило, не отличаются по цвету от нормальной кожи и не вызыва-

ют субъективных ощущений.

Неспецифические элементы:

•узловатая эритема (наиболее часто);

•кальцификация;

•мультиформная эритема;

•пруриго;

•ногти в форме часовых стекол;

•алопеция.

377

Атлас редких болезней

При макулопапулезной сыпи элементы представлены плотными, несколько инфильтрированными, от телесного до фиолетового цвета папулами размером до 10 мм. Элементы приподняты над поверхностью кожи. Высыпания появляются внезапно, чаще на лице, склонны поражать кожу вокруг рта и век.

Папулезная сыпь состоит из папул размером от 1 до 5 (иногда до 10) мм, с гладкой поверхностью, красно-коричневого цвета. Обычно появляется на лице, но может поражать любую часть тела. Эту сыпь тяжело дифференцировать от розовых угрей и прочих распространенных дерматозов.

Лихеноидные элементы часто встречаются совместно с папулезной сыпью

иобычно напоминают красный плоский лишай, но при гистологическом исследовании обнаруживаются характерные кожные неказеозные гранулемы.

Дискоидная сыпь состоит из одного или многих овальных элементов с гладкой поверхностью. Их цвет может варьировать от красно-коричневого до телесного; размер, как правило, менее 1 см, расположение симметричное.

Атрофические элементы при саркоидозе встречаются редко, характеризуются центральной гипопигментацией различной степени выраженности, наличием телеангиэктазий, напоминая сыпь при дискоидной красной волчанке.

Lupus pernio — вид папулонодулярной сыпи, состоящей из плотных фиолетовых папул, узлов и бляшек, которые чаще всего располагаются на лице. Под очагами пораженной кожи, особенно на кистях и стопах, нередко встречаются литические и кистозные изменения костной ткани.

Узловатая сыпь состоит из хорошо отграниченных узловатых гиперкератозных бляшек или дискретных папилломатозных папул телесного цвета. Дифференцировать следует от бородавок, красного плоского лишая.

Чешуйки встречаются при редком ихтиозиформном саркоидозе. Он характеризуется наличием нерегулярных многоугольных сухих от белого до грязно-серого

икоричневого цвета чешуек, напоминающих рыбьи, размером от 0,1 до 1 см. Эритема кожи. Как правило, в патологический процесс вовлекается не менее 90%

поверхности кожи. При диаскопии обнаруживают симптом «яблочного желе» (при нажатии на элемент сыпи стеклянной пластинкой, он, вместо того чтобы поблекнуть, может принять цвет яблочного желе), а при гистологическом исследовании кожи встречаются множественные мелкие неказеозные эпителиоидно-клеточные гранулемы с разреженным ободком из лимфоцитов и иногда — эозинофилов.

Алопеция — редкий признак кожного саркоидоза. Часто первыми симптомами являются пятно или бляшка красного или телесного цвета с рубцовой алопецией. Поверхность очага — чешуйчатая или гладкая. Патологический процесс может распространиться на значительную часть волосистой части головы с дальнейшим развитием атрофии кожи.

Диагностика

•Клинические проявления;

•гистологическое исследование кожи (неказеозные гранулемы).

Дифференциальный диагноз:

•розацеа;

•доброкачественные новообразования кожи;

•ксантомы;

378

Саркоидоз кожи

•кольцевидная гранулема;

•Т-клеточная лимфома;

•дискоидная красная волчанка;

•саркома Капоши;

•вторичный сифилис;

•красный плоский лишай;

•липоидный некробиоз;

•лепра;

•лейшманиоз.

Лечение. Доказательная база большинства терапевтических режимов при кожном саркоидозе основана на результатах небольших неконтролированных исследований.

•Пероральные глюкокортикоиды — «золотой стандарт» лечения тяжелого и обезображивающего кожного саркоидоза. Они быстро купируют симптомы, но редко позволяют добиться стабильной ремиссии, а побочные эффекты не позволяют применять их в течение длительного времени. В таком случае возможно назначение иммуносупрессора нестероидной природы или местного кортикостероидного препарата.

•Достаточно безопасными даже при длительном применении являются производные тетрациклина. Они могут назначаться в сочетании с местными глюкокортикоидами. Наиболее изученный препарат из группы тетрациклинов — миноциклин.

•Ингибиторы фактора некроза опухоли — перспективная группа препаратов для лечения саркоидоза. В некоторых исследованиях показано, что случаи рефрактерного к лечению саркоидоза кожи и внутренних органов отвечают на лечение инфликсимабом.

Прогноз. Течение заболевания длительное, как правило, доброкачественное. Если же процесс принимает системный характер (поражение легких, лимфатических узлов, печени, костной ткани, селезенки), а системный саркоидоз в конечном счете развивается у большинства пациентов с кожной его формой, то прогноз для выздоровления менее благоприятный. Всех пациентов с кожным саркоидозом следует регулярно контролировать на предмет развития у них системного заболевания.

Список рекомендованной литературы

1.Katta R. Cutaneous sarcoidosis: a dermatologic masquerader. Am Fam Physician. 2002; 65: 1581–1584.

2.Badgwell C., Rosen T. Cutaneous sarcoidosis therapy updated. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 69–83.

3.Cather J.C., Cohen P.R. Ichthyosiform sarcoidosis. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: 862–865.

4.Khatri K.A., Chotzen V.A., Burrall B.A. Lupus pernio: successful treatment with a potent topical corticosteroid. Arch Dermatol. 1995; 131: 617–618.

379