Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Все разрезы, предназначенные для доступа к скелету носа, следует производить так, чтобы после операции не оставалось заметных рубцов. Поэтому целесообразно разрезы производить в преддверии носа (по plica nasi) или по самому внутреннему краю крыла с переходом на перегородку (разрез в виде «ласточки» по А. Э. Рауэру).

После операций на носу развивается отек тканей, который иногда бывает очень большим и держится несколько недель.

Размеры и продолжительность послеоперационного отека зависят от травматичности операции.

Выделять хрящи следует не скальпелем, а маленькими остроконечными ножницами, вводя их в ткани в сомкнутом положении и в тканях осторожно раздвигая их.

Если операция производится на здоровых хрящах для уменьшения их размера или исправления положения, то выделение хрящей из окружающих тканей происходит довольно легко.

Но иногда крыльные хрящи бывают недоразвиты и фиброзно изменены, что очень часто наблюдается при врожденных расщелинах губы. При этом на месте хрящей иногда встречается лишь фиброзная ткань с вкрапленными в нее участками хрящевой ткани. В этих случаях выделение хрящей, их пере­ мещение и создание правильных контуров кончика и крыльев носа представ­ ляют большие трудности.

При операциях на костях носа необходимо тщательно отслаивать над­ костницу. Если грубо разрывать ее, то окончательный результат операции может получиться неудовлетворительным, так как на месте разорванной надкостницы в послеоперационном периоде разовьются гиперостозы и по­ явится новая деформация.

РИНОПЛАСТИКА

Пластика носа является одной из самых древних хирургических опера­ ций. В настоящее время на носу производят разнообразные операции для устранения деформаций и дефектов его. Большинство пластических операций на наружном носе производят с косметической целью, главным образом при деформации спинки, крыльев, кончика или перегородки носа, которые могут быть врожденными или приобретенными. Естественно, что это требует от хирурга весьма тщательной и деликатной оперативной техники. Для выпол­ нения тонких пластических операций на носу требуется специальный инстру­

Однако выполнение их основывается на классических методах, описание которых приведено ниже.

Седловидный нос. Устранение этой деформации производят путем введе­ ния под кожу спинки носа имплантата из пластмассы (ЭГМАСС-12 и др.) или трансплантата из аллогенного хряща. В исключительных случаях приходится прибегать к взятию аутологичного хряща больного.

Имплантат из пластмассы готовят заранее по восковой модели, которую делают на больном, формируя ее по желаемым контурам спинки носа. За час до операции пластмассовый имплантат опускают в 70 % спирт. Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях, когда больной находится уже на операционном столе, но также по заранее изготовленной модели из воска (рис. 237).

Для введения вкладыша под кожу спинки носа очень удобно воспользо­ ваться разрезом в виде «птички» (по А. Э. Рауэру). Узким скальпелем делают

283

Рис. 236. Инструментарий для ринопластики.

1 — скальпели с узкими лезвиями; 2 — маленькие остроконечные ножницы; 3 — глазной хирургический

284

Рис. 237. Схема операции исправ­ ления седловидной деформации спинки носа.

а — имплантат.

Рис. 238. Схема разреза кожи (а, б) на кончике и перегородке носа (по А. Рауэру).

Рис. 239. Внутриносовой доступ к крыловидному хрящу (по Дюфурмантелю).

а — пунктиром обозначена линия разреза; б — выделен крыловидный хрящ.

разрез кожи вдоль перегородки носа и продолжают его в обе стороны по краю крыльев носа параллельно носовым отверстиям (рис. 238).

Затем скальпелем отпрепаровывают кожу на месте перехода кончика носа в перегородку и образованный таким способом маленький треугольный лоскут кожи прошивают тонким кетгутом. Оставленными длинными нитками кетгута пользуются в дальнейшем как держалками. За них отпрепарованный кожный лоскут приподнимают кверху, благодаря чему удобнее скальпелем отслаивать кожу на спинке и на боковой поверхности носа.

Операцию можно произвести и эндоназально. Разрез делают по переход­ ной складке; узким скальпелем с коротким лезвием проходят между крыльным и треугольным хрящами, отслаивая кожу на боковой поверхности и на спинке носа (рис. 239). Хирург должен все время продвигать кончик скаль­ пеля по кости. Необходимо следить за тем, чтобы кончик скальпеля не пора­ нил кожу спинки носа. Широкая отслойка кожи делает ее более подвижной, и после введения вкладыша кожа меньше натягивается, что очень важно для сохранения в ней кровообращения. После широкой отслойки кожи обычно бывает довольно обильное кровотечение. Для его остановки следует на не­ сколько минут через рану между кожей и скелетом носа туго ввести марлевый

285

Рис. 240. Коллодийная повязка. а — вид спереди. 6 вид сбоку.

Рис. 241. Удаление горба носа, а - г этапы операции.

тампон с перекисью водорода, а снаружи прижать кожу рукой. Минут через пять тампон медленно удаляют и вводят имплантат. Рану зашивают 3—4 швами тонкой полиамидной нитью. На боковые поверхности носа наклады­ вают давящую или коллодииную повязку, стараясь распределить давление симметрично по бокам спинки носа. На следующий день, если под кожей образовалась гематома, то ее следует выпустить, осторожно введя между швами бранши маленького пинцета. Давящую повязку держат 3—4 дня. Швы снимают на 6—8-й день.

Западения спинки носа могут быть и в области его хрящевого отдела. Операция устранения западения спинки носа в этих условиях имеет некото-

286

Рис. 242. Линия распила (пунктир) при внутриносовой операции по поводу ши­ рокого носа.

Рис. 243. Больная с горбатым носом, а — до операции, б после операции.

рые особенности. Это обусловлено тем, что вкладыш укладывают на подвиж­ ную (хрящевую) часть носа и он может быть легко смещен. Чаще всего это проявляется появлением выступа под кожей спинки носа у верхнего конца вкладыша. Для предупреждения смещения Г. И. Пакович предлагает на верхнем конце хрящевого трансплантата образовывать шип и уступ. Шип помещают под нижний край носовых костей выше слизистой оболочки носа. Линия спинки носа при этом получается ровной, и вкладыш не смещается под кожу.

Алла Лимберг в 1957 г. описала методику устранения седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 2—2,5 мм револьверным шприцем. Этим мето-

287

Рис. 244. Схема операции поднятия кончика носа путем сшивания медиальных ножек крыльных хрящей,

а — в — этапы операции.

Рис. 245. Схема иссечения крыльных хрящей (по А. Рауэру).

Рис. 246. Схема операции клиновидного иссечения четырехугольного хряща. а, б — этапы операции.

дом без разреза кожи можно исправить седловидную деформацию и получить стойкий хороший косметический результат. Измельченный хрящ вводят через иглу револьверным аппаратом (шприцем). Прокол кожи делают на кончике носа или в области переносья, после чего накладывают бинтовую или коллодийную повязку.

Изготовление коллодийной повязки по Г. И. Пакович. Берут квадратные марлевые салфетки (15 X 15 см), складывают их в 4—8 слоев и тщательно разглаживают. Затем их перегибают по средней линии, ножницами вырезают фигуру, несколько напоминающую шляпу (рис. 240), и опускают в стакан с коллодием. Вынув повязку из коллодия, ее слегка отжимают, разворачи­ вают по согнутой линии и накладывают на нос. Пальцами повязку модели­ руют на носу, стараясь придать ему соответствующую форму. Через 5—8 мин повязка затвердевает и склеивается с кожей, благодаря чему удерживает достигнутую на операции форму носа. Очень важно, чтобы повязка лежала не только на спине носа, но и на щеках, несколько дальше зрачковой линии. Такая повязка, плотно облегая ткани носа, предупреждает возникновение гематомы под отслоенной кожей, а также препятствует смещению трансплан­ тата. Снимают повязку на 8—10-й день, для этого ее пропитывают эфиром или спиртом.

288

Горбатый нос. Горбатый нос, как правило, обусловлен чрезмерной вы­ пуклостью хрящевой и костной частей спинки носа.

Для устранения горба применяют острые режущие инструменты (скаль­ пель, о.стеотом), иногда специальную пилку Воячека и рашпиль. Для устране­ ния горба спинки носа используют оперативные доступы, описанные при предыдущей операции. Узким остроконечным скальпелем отслаивают кожу от скелета носа на всем протяжении спинки и ее боковых поверхностей. Затем частично скальпелем, частично остеотомом удаляют выстоящую хрящевую и костную части спинки (рис. 241). Если деформация была боль­ шая, то после извлечения резецированных кусочков спинка становится широ­ кой. В таких случаях рашпилем следует снять боковые поверхности спинки. При очень широкой пирамиде носа операцию дополняют остеотомией боковой стенки носа на границе с грушевидным отверстием, которую производят доло­ том или пилой Воячека, и поперечной остеотомией по линии соединения носовых костей с лобной (рис. 242).

Операцию удаления горба спинки носа заканчивают наложением швов тонкой полиамидной нитью на кожную рану и давящей или коллодийной повязки. В ноздри на 3—4 дня вставляются резиновые дренажи, обернутые йодоформной марлей.

Если производилась работа пилой и рашпилем, то под кожей носа остаются обрывки надкостницы и надхрящницы, которые в послеоперацион­ ном периоде могут дать разрастания костной и хрящевой тканей. Поэтому перед наложением швов необходимо очень тщательно пинцетом удалить все клочки этих тканей. Результаты операции представлены на рис. 243.

Широкий нос. Чаще приходится иметь дело с расширением кончика носа. Иногда бывает даже раздвоенный кончик носа. Эта деформация объясняется тем, что между медиальными ножками крыльных хрящей, которые в норме почти прилежат одна к другой, имеется более выраженное пространство, заполненное соединительной тканью. При этом иногда кончик носа бывает запавшим.

Операция заключается в обнажении медиальных ножек и переднего отде­ ла крыльных хрящей. Разрез производят на кончике носа в виде «птички» (по А. Э. Рауэру). Обнажают крыльные хрящи и иссекают ткань между медиальными ножками, а медиальные ножки сближают и сшивают между собой.

Если кончик носа был уплощен, то мобилизуют медиальные ножки крыльных хрящей, приподнимают их и накладывают 2—3 шва на ножки и частично на выпуклые части крыльных хрящей (рис. 244). При этом кончик носа несколько повышается, становится уже, а носовая перегородка уд­ линяется.

Если крылья носа очень широкие и кончик носа выстоит кверху благо­ даря значительной высоте крыльных хрящей, то для уменьшения ширины кончика носа А. Э. Рауэр рекомендует иссечь часть крыльных хрящей (рис. 245).

В тех случаях, когда ширина кончика носа зависит от чрезмерно широ­ кого расположения латеральных ножек крыльных хрящей, Dufourmentel ре­ комендует производить сближение крыльев носа, для чего нужно отсечь кры­ ло носа у основания, затем, приподняв отсеченное крыло, в ноздре выкроить треугольный лоскут основанием книзу. Этот лоскут переносят на рану кнару­ жи от крыла, где было отсечено крыло носа, а крыло носа переносят на рану на место иссечения треугольного лоскута. Такую же операцию производят и на другой стороне носа.

Искривление носа (сколиоз носа). Для устранения этой деформации разрез делают эндоназально по plica nasi. Скальпелем и распатором отде-

289

ляют мягкие ткани от боковой хрящевой и костной стенок носа до переносья. Затем узким плоским долотом производят остеотомию лобного отростка верх­ ней челюсти у основания боковой стенки носа, как было описано выше. Та­ кую же операцию производят и с другой стороны. Убедившись в том, что боковые стенки носа полностью отсечены и подвижны, производят остеото­ мию носовых костей в области переносья, на месте соединения их с лобной костью. Без остеотомии этих костей не будет достигнут хороший результат операции, так как в области переносья носовые кости будут пружинить и сме­ щать боковые стенки носа в прежнее положение.

После того как костный скелет носа станет хорошо подвижным, носу придают правильное положение. В ноздри вставляют резиновые трубки, обер­ нутые йодоформной марлей, а между трубками и внутренней поверхностью носа вводят узкие йодоформные турунды, чтобы создать умеренное давление изнутри. Снаружи накладывают коллодийную повязку.

Трубки и турунды из носа удаляют на 3—4-й день после операции, а кол­ лодийную повязку — через 10—12 дней.

Очень часто деформации носа (сколиоз, горбатый нос и др.) сочетаются

сискривлением хрящевой носовой перегородки.

Втаких случаях для получения хорошего косметического и функцио­ нального результата (восстановление дыхания) операцию устранения дефор­ мации носа следует дополнить еще резекцией хряща перегородки носа (рис. 246).

Эту операцию производят следующим образом. Подвижную часть пере­ городки отводят в противоположную сторону. При этом особенно рельефно выявляется смещение хряща. Под местной анестезией 1% раствором ново­ каина делают разрез по ребру смещенного хряща перегородки и маленьким распатором и частично скальпелем отделяют надхрящницу от хряща с обеих сторон, как можно дальше в глубину носа и обязательно до соединения хряща со spina nasalis anterior верхней челюсти. Отделять надхрящницу следует очень осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку. После того как хрящ хорошо выделен, скальпелем отсекают его переднюю часть, шири­ ной 8 — 10 мм, и обязательно удаляют ту часть его, которая соединяется со spina nasalis anterior верхней челюсти. После удаления хряща отслоенные мягкие ткани возвращают в нормальное положение. Швы на рану можно не накладывать, а на 1—2 дня ввести в ноздрю йодоформный тампон для прижа­ тия отделенных мягких тканей.

РИНОПЛАСТИКА СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКОЙ ЧАСТИ УШНОЙ РАКОВИНЫ (ОПЕРАЦИЯ СУСЛОВА)

В 1898 г. К . П. Суслов описал примененную им пластику частичного де­ фекта хрящевою отдела носа путем свободной пересадки в дефект участка ушной раковины. По своему строению ушная раковина очень подходит к хря­ щевой части носа, цвет кожи ушной раковины не отличается от цвета ниж­ него отдела носа. Благодаря этому при успешном приживлении трансплан­ тата, ьзятого из ушной раковины, получается прекрасный косметический ре­ зультат. Некоторые челюстно-лицевые хирурги в 20—30-е годы нашего столе­ тия стали применять эту операцию (А. А. Лимберг, А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон и др.), но вскоре выяснилось, что трансплантат из ушной раковины не всегда хорошо прирастает на новом месте, часто наблюдаются частичные или даже тотальные его некрозы. У некоторых хирургов некрозы наблюда­ лись в 50% пересадок. Такие результаты охладили хирургов к этому методу. В дальнейшем отечественным челюстно-лицевым хирургам (А. А. Лимберг, А. А. Кьяндский, Л. Р. Балон, М. В. Костылев, М. П. Жаков) удалось так

290

Рис. 247. Схема этапов ринопластики свободной пере­ садкой части ушной раковины,

а—пластика крыла носа по Суслову; б—больной на 8-й день после операции.

Рис. 248. Схема операции восстановления кончика носа путем пересадки кусочка ушной раковины.

Рис. 249. Схема операции восстановления перегородки носа.

а — свободной пересадкой части завитка ушной раковины; б — тонким филзтовскич стеблем.

усовершенствовать методику этой операции, что. некрозы трансплантата ста­ ли наблюдаться в единичных случаях. На первый взгляд, описываемая пла­ стика очень проста, однако на деле выясняется, что успешной она может быть только при правильном выполнении мельчайших деталей этой операции. Большой процент удачных исходов получен лишь.в тех учреждениях, где ею занимаются высококвалифицированные хирурги. Долго считали, что благо­ приятные результаты могут быть достигнуты только при замещении травма­ тических дефектов хрящевой части носа, возникших после ножевого ранения, укуса и других видов травмы без обширного размозжения окружающих мяг­ ких тканей. Противопоказанием к этой операции считали наличие в окруж­ ности дефекта глубоких рубцов, когда при освежении краев дефекта трудно обеспечить благоприятные условия для прорастания сосудов в трансплантат (Е. Е. Бабицкая). Поэтому при дефектах, возникших после ожогов, сифилиса, волчанки и т. п., такую пластику не производили.

Считалось также, что хорошее приживление трансплантата ушной рако­ вины может произойти при условии, если размеры трансплантата будут не более 1 —1,5 см по высоте и до 3 см в длину.

Однако усовершенствованная методика пересадки свободного кусочка ушной раковины в дефект носа в настоящее время обеспечивает хорошее

291

приживление довольно больших частей ушной раковины, по ширине 4,5 см и по длине 3,5 (Л. Р. Балон, Р. К. Колтун, Г. В. Кручинский), и при дефектах, возникших не только после травмы, но и после воспалительных процессов (волчанка, нома, сифилис) (Л. Р. Балон, М. В. Костылев)

Большим достоинством ринопластики по Суслову является, кроме отлич­ ного косметического результата, то, что пребывание больных в стационаре при этом методе значительно короче, чем при других.

Основным условием для хорошего приживления трансплантата из ушной раковины, как и всякого свободного трансплантата, являются обеспечение особенно тщательного ухода в течение первых 3—4 дней после операции и соблюдение ряда мелких, но очень важных деталей при выполнении опера­ ции. Подготовку ложа и взятие куска ушной раковины следует производить атравматично — острым скальпелем (ни в коем случае не ножницами), чтобы не было размятых тканей, особенно стенок кровеносных и лимфатических со­ судов как в воспринимающем ложе, так и в краях раны трансплантата.

Огромное значение для успеха пластики имеет бережное обращение с трансплантатом. Не следует захватывать его пинцетом. Для пришивания трансплантата к краям дефекта следует пользоваться маленькими иглами и тонкой полиамидной нитью или волосом. Далее, давно установлено, что низ­ кая температура снижает интенсивность обменных процессов в живых тка­ нях. На основании этого Л. Р. Балон разработал методику местной гипотер­ мии при описываемой пластике, а Р. К. Колтун экспериментально доказал, что при охлаждении кусочка ушной раковины дольше сохраняется нормаль­ ная структура тканей и медленнее расходуются питательные вещества в клет­ ках трансплантата. Поэтому во время операции взятый острым скальпелем кусочек ушной раковины они погружают в раствор Рингера — Локка с анти­ биотиками на 20 мин при температуре +2:+4 °С. В клинике челюстно-ли- цевой хирургии ВМедА этот факт проверен, и установлено, что, действитель­ но, приживление охлажденного трансплантата происходит лучше. В после­ операционном периоде авторы рекомендуют осуществлять гипотермию путем прикладывания к трансплантату поверх легкой марлевой повязки резинового пузыря, наполненного льдом, или пропускания через полиэтиленовую полую камеру воды, охлажденной до -4-2 °С.

Операцию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаи­ на без адреналина.

Острым скальпелем освежают края дефекта. Затем измеряют дефект по ширине и высоте (обычно дефект имеет треугольную или овальную форму). Размеры дефекта раствором метиленового синего наносят на верхнесредний отдел ушной раковины, после чего производят ее анестезию (рис. 247). Хи­ рург левой рукой берет часть ушной раковины, предназначенную для иссече­ ния, а другой рукой одним движением острого скальпеля иссекает трансплан­ тат и помещает его в холодный раствор, как это было описано выше. Рану ушной раковины закрывают путем сближения ее краев и наложения швов тонкой полиамидной нитью. Сначала швы накладывают на завиток уха, за­ тем — на переднюю и заднюю поверхности раковины. При таком порядке наложения швов удается очень точно сопоставить завиток, что имеет важное косметическое значение.

Трансплантат помещают в дефект носа так, чтобы край хряща, который после иссечения трансплантата несколько выстоит из мягких тканей, вошел в расщеп краев раны на носу. Задняя поверхность ушной раковины должна быть обращена кнаружи, передняя — кнутри. Трансплантат в дефекте укреп­ ляют частыми швами (через 3—4 мм) тонкой полиамидной нитью или воло­ сом, которые сначала накладывают в области углов раны, а затем на внутрен­ ней и наружной поверхностях крыла. Не следует очень туго затягивать швы,

292