11.3.8. Результаты лечения

Результаты эндоскопического лечения ликворных фистул вполне обнадеживающие. Принимая во вни­мание минимальную инвазивность эндоскопичес­ких манипуляций по сравнению с нейрохирурги­ческими вмешательствами, успешный исход эндос­копических пластик достаточно высок (18). Так, в 1994 г. E.Dodson и соавт. (23) описали серию боль­ных, оперированных эндоскопическим методом, с полным выздоровлением в 75,9 % случаев после первой операции и в 86,2 % — после повторных манипуляций. Эти авторы рекомендуют применять эндоскопическую методику как первоначальный этап для лечения ликворных эндоназальных фис­тул. D.Lanza и соавт. (40) описали успешный исход эндоскопической операции в 94,4 % случаев у па­циентов через 2 года после операции. Описаны также успешные операции с дефектами твердой мозго­вой оболочки протяженностью 15 мм и дефектами размером 10 4 10 мм с использованием дополни­тельных фасциальных трансплантатов. Таким обра­зом, отпадает необходимость в использовании бо­лее агрессивных, травматичных, наружных подхо­дов к этой области. Кроме этого, следует добавить то преимущество, что обязательное ухудшение обо­няния после транскраниальнътх базальных опера­ций далеко не всегда сопровождает эндоскопичес­кие вмешательства по поводу БЛ (32). Даже если эндоскопическое вмешательство выполнено в об­ласти ситовидной пластинки и ольфакторной щели, обонятельные ниточки остаются сохранными на другой стороне.

Неудачный исход эндоскопической пластики ликворной фистулы может быть связан с непра­вильным определением места ликвореи или мно­жественностью фистул, смещением и неэффектив­ностью трансплантата, неудачным сопоставлени­ем трансплантата и твердой мозговой оболочки, плохим заживлением раневой поверхности, при­соединившейся инфекцией, повышением внутри­черепного давления (40, 45). Реоперацию также можно выполнить эндоскопически, желательно с введением флюоресцеина.

Таким образом, в опытных руках эндоскопичес­кий эндоназальный метод является эффективной, минимально инвазивной техникой для закрытия ликворных свищей и энцефалоцеле, что подтвер­ждается несколькими сериями наблюдений. Эндос­копическая методика является эффективной для первичного восстановления дефектов ситовидной пластинки, пластики в области решетчатой и кли­новидной пазух. Хорошие результаты применения

этой техники позволяют предложить более широ­кое использование этой методики для лечения БЛ различного происхождения.

11.4. Инородные тела полости носа и околоносовых пазух

Эндоскопия носа также может успешно приме­няться для удаления инородных тел в полости носа и околоносовых пазухах, попавших туда в момент травмы. Нередко подобные фрагменты располагаются на границе интра- и экстракрани­ального пространства, при этом прямое нейро­хирургическое вмешательство несет в себя опас­ность широкого повреждения структур основания черепа, включая возможность развития базаль-ной ликвореи. Большое значение при удалении инородных тел играет также интраоперационная навигация.

Современные навигационные системы позво­ляют хирургу во время операции ориентировать­ся в сложной анатомии операционного поля и с минимальной травмой для окружающих тканей осуществлять хирургические манипуляции. В этих системах используется так называемая «безрам­ная» (frameless) технология. Чтобы понять прин­цип работы хирургической навигационной сис­темы, следует вспомнить основы навигации, ба­зирующейся на «привязке» пространства к опре­деленным «реперным» точкам, которые стабиль­ны в данном пространстве, например — звезды, геодезические вышки и т.п. Классические сте-реотаксические аппараты для этих целей исполь­зовали кольцо-раму, которая перед операцией жестко крепилась к черепу пациента. Все даль­нейшие расчеты базировались на взаимоотноше­нии интракраниальных структур с геометричес­ким центром «рамы». Сама же навигация произ­водилась с помощью достаточно громоздких приспособлений в виде различных дуг и направ­ляющих, которые крепились к раме. В связи с та­ким техническим решением классический сте-реотаксис ограничивал действия хирурга и по­зволял осуществлять лишь самые простые мани­пуляции (биопсия, имплантация электрода или катетера, пункция кист). Развитие технологии, появление «быстрых» портативных компьюте­ров, успехи в визуализации (MPT, KT) позво­лили осуществить «технологический прорыв» в стереотаксической хирургии — появились совре­менные навигационные системы, позволяющие

256

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

хирургу во время любой операции быстро и ком­фортно ориентироваться в трехмерном про­странстве хирургической раны с точностью до 1—2 мм.

11.4.1. Методика хирургической навигации

Суть технологии «frameless» навигации заключает­ся в следующем:

• с помощью МРТ или КТ сканера за 1—2 су­ ток до операции хирург получает пакет изоб­ ражений пациента;

• графическая станция, которая является од­ ним из основных компонентов навигацион­ ной системы, строит трехмерное изображе­ ние области предстоящего вмешательства. Хирург выбирает доступные для идентифика­ ции «реперньте» точки на поверхности голо­ вы больного в соответствии с полученным изображением (например, кончик носа, зубы, изгибы ушной раковины и т.д.);

• перед самым началом операции (после введе­ ния в наркоз) к голове больного на некото­ ром удалении от области вмешательства жест­ ко крепится специальная навигационная рама (с рядом светодиодов-LED), которая в отли­ чие от классического стсреотаксиса может быть закреплена практически в любом месте и любым подходящим для данной операции образом. Эта рама (а точнее полудуга) не зак­ рывает операционное поле и не ограничивает хирурга в его действиях;

• далее с помощью специальной указки с из­ лучателем (LED) производится «регистра­ ция», т.е. система «связывает» трехмерное изображение из своей памяти с реальным по­ ложением головы больного. Технически это осуществляется с помощью антенны-прием­ ника, указки, референсной полудуги и ком­ пьютерного алгоритма работы с трехмерным изображением.

Теперь хирург в любой момент операции может с точностью до 1—2 мм контролировать положе­ние своего инструмента, планировать траекторию доступа и достигать выбранной точки наиболее оп­тимальным и малоинвазивным путем.

В последнее десятилетие навигационные сис­темы стали широко использоваться при внутри-носовых вмешательствах по поводу опухолей око-лоносовых пазух и основания черепа, распростра­ненного полипозного процесса, риноликвореи и др. (16, 31).

11.4.2. Комплексное использование эндоскопической эндоназальной методики и навигационной технологии

Как вариант одновременного использования нави­гационной системы и эндоскопической эндоназаль­ной технологии представим наблюдение пациента 14 лет, который поступил в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с диагнозом: «слепое пу­левое проникающее ранение орбиты. Инородное металлическое тело (пуля) в решетчатом лабирин­те справа. Тупая травма правого глазного яблока». Пулевое ранение правого глаза из пневматическо­го пистолета Сознание не терял. Отмечались одно­кратная рвота и носовое кровотечение, преимуще­ственно из правой половины носа, головная боль. Вскоре появился выраженный отек и гематома век правого глаза.

При поступлении общее состояние удовлетво­рительное. Неврологической симптоматики не вы­является. Со стороны ЛОР-органов патологии не обнаружено, следов носового кровотечения нет. При компьютерной томографии и рентгенографии выявлено металлическое инородное тело в проек­ции крыши решетчатого лабиринта размерами 0,5 х 0,8 х 0,8 см, непосредственно примыкающее к ситовидной пластинке. В проекции внутреннего контура правого глазного яблока — округлый уча­сток повышенной плотности (костный осколок)

Под общим обезболиванием произведено эн-доназальное удаление инородного тела из решет­чатого лабиринта. Сочетание интраоперационной навигации — системы «Stealth» (Sofamor-Danek, USA) — и эндоскопического контроля позволило избежать широкого вскрытия решетчатого лаби­ринта и ограничиться созданием лишь небольшо­го канала, начинающегося в передних отделах сред­него носового хода и ведущего к основанию чере­па. После визуализации пуля была захвачена щип­цами и удалена. Точность навигационной системы во время данной операции составляла 0,8 мм (рис.11-10).

Операционная бригада была готова к пласти­ческому закрытию дефекта в твердой мозговой обо­лочке в том случае, если он образуется в ходе опе­рации, однако тщательный эндоскопический ос­мотр области основания черепа, где находилась пуля, не выявил признаков ликвореи. Послеопера­ционный период протекал гладко. Выписан в удов­летворительном состоянии.

257

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 11-10. Изображение экрана навигационной системы во время продвижения эндоскопа по направлению к инородному телу. Планируемая траектория продвижения инструмента показана «указкой». На остальных картинках — ортогональные к плоскости хирургической траектории срезы и направление инструмента по отношению к инородному телу.

Данное наблюдение подчеркивает необходимость применения малоинвазивной хирургии там, где это возможно. Сочетание двух методик позволяет сделать операцию менее травматичной, избежать возможных осложнений и сократить сроки госпитализации (7).

Литература

1. Арутюнов Н.В., Гриндель О.М., Демчук М.Л. и др. Компьютернотомографическая цистернография с совре­ менными неионными рентгеноконтрастпьши препара­ тами в диагностике базальных ликворей различного ге- неза. // Вопр. Нейрохир.— 1994.— № 4. С. 27—29.

2. Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиничес­ кая вестибулология.— С.-Петербург.— Гиппократ.— 1996.- 333 с.

3. Благовещенская Н.С. Электронистагмография при очаговых поражениях головного мозга. Л., «Медицина», 1968, 167 с.

4. Благовещенская Н.С, ЛеушкинаЛ.Н. Отоневроло- гическая симптоматика в резидуальном периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы, в кн.: Клиника, вра- чебно-трудовая экспертиза, реабилитация при сосудис­ той патологии головного мозга и последствиях черепно- мозговой травмы. М, 1969, с. 221—225

5. Благовещенская Н.С, ЛеушкинаЛ.Н. Отоневроло- гическая симптоматика у больных с поперечными и про­ дольными трещинами пирамиды височной кости в ре­ зидуальном периоде черепно-мозговой травмы. Вестн. Оторинолар., 1972, № 3, с. 60—67.

6. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликворей и энцефало- целе передних отделов основания черепа // Российская ринология, 1999, № 3, стр. 30—39.

7. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С., Потапов А.А., Ку- шель Ю.В. Использование навигационной системы «Stealth Station» при заболеваниях околоносовых пазух и основания черепа // Российская ринология, 2000, № 4, стр. 22-26.

8. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство.- 1998.-Т. 1.560 с.

9. Масрович И. (VI. Функциональное состояние звуко­ вого анализатора при закрытой травме головного мозга. Автореф. Дис. Докт. Л., 1969

10. Мартынова Н.С, Голланд Э.Л. Данные отоневро- логического и неврологического обследования в оценке отдаленных результатов черепно-мозговой травмы.- Вестн. оторинолар. 1971, № 6, с. 55—57

11. Охлопков В.А. Длительная посттравматическая ба- зальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, ка- тамнез). //Автореф. Дисс. канд. мед. наук. — Москва, 1996.

12. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук АД. Посттравматическая базальная ликворея.— М- 1997.- 127 с.

13. Шустер М.А., Чканников А.Н. О тактике отохи- рурга при переломах височной кости с повреждением лицевого нерва и звукопроводящего аппарата. // Вест­ ник оторинолар.— 1992.—№3.—с. 16—19.

14. Янов Ю.К., Глазников Л.А. Минно-взрывные ра­ нения ЛОР-органов // Хирургия минно-взрывных ране-

258

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

ний/Под ред. Л.Н. Бисенкова.— Спб.: Акророль, 1993.— с. 84—94, 181-187.

15. Anand V.K., Murali R.K., Glasgold M.J. Surgical deci­ sions in the management of cerebrospinal fluid rhinorroea. // Rhinology- 1995.-Vol. 33,- P. 212-218.

16. Anon J., Rontal M., Zinreich S.J. Computer-assisted endoscopic sinus surgery — current experience and future developments // Operative techniques Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1995. - Vol. 6. - P. 163-170.

17. Brodie H.A. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1997- Vol. 123.- № 7.- P. 749-752

18. Byrne J.V. et al. Digital subtraction cisternography: a new approach to fistula localisation in cerebrospinal fluid rhinorrhoea. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.— 1990 —Vol. 53.-N 12.- P. 1072-1077

19. Casler J.D., Chait R.H., Zajtchuk J.T. Treatment of blast injury to the ear. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.— 1989.— Vol. 98 (suppl).—pp. 13-16.

20. Choi D. et al. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics. // Br. J. Neurosurg.- 1996 - Vol. 10.- № 6.- P. 571—576.

21. Costa H. et al. Reconstruction of the anterior cranial base with a frontal muscle flap in cerebrospinal fluid fistulae. //Acta. Med. Port.- 1997-Vol. 10.-№ I.— P. 19-26.

22. Delaroche O. et al. Perilymph detection by beta 2- transferrin immunoblotting assay. Application lo the diagnosis of peri lymphatic fistulae. // Clin. Chim. Acta.— 1996 — Vol. 245.-№ 1.- P. 93-104.

23. Dodson E.E., Gross C.W., Swerdloff J.L., Gustafson L.M. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrea and skull base defects: a review of twenty-nine cases. // Otolanmgo!. Head Neck Surg.- 1994.- Vol. 111.- P. 600-605.

24. Dommerby H., Tos M. Sensorineural hearing loss in posttraumatic incus dislocation. // Arch. Otolaryngol.— 1983.— Vol. 109.-pp. 257-261.

25. Eljamel M.S. et al. Non-traumatic CSF fistulae: clinical histoiy and management. // Br. J. Neurosurg.— 1991.— Vol. 5.— № 3,- P. 275-279

26. Eljamel M.S., Pidgeon C.N. Localization of inactive cerebrospinal fluid fistulas. //J. Neurosurg.—1995,—Vol. 83.— P. 795-798.

27. Emmet J.R., Shea J.J. Traumatic perilymph fistula. // La­ ryngoscope (St. Louis).- 1980.- Vol. 90, № 9.- p. 1513-1520.

28. Farmer J.C. Diving injuries to the inner ear. // Arm. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1977.- Vol. 86 (suppl 36).- pp. 1-20.

29. Fee G.A. Traumatic perylymph fistulas. // Arch. Otolaryngol.—1968. - Vol.88. - pp. 477-480.

30. Friedman M., Venkaresan Т.К., Cardarelli D.D. Composite mucochondral flap for repair of cerebrospinal fluid leaks. // Head Neck Surg.- 1995- Vol. 17.- P. 414—418.

31. Freysinger W., Gunkel A.R., Thumfart W.E. Image- guided endoscopic ENT surgery // Eur. Arch. Otorhinolar. — 1997. - Vol.254. - P.343-346.

32. Gjuric M., Keimer H., Goeede U., Wigand M.E. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.— 1996.-Vol. 105.-P. 620-623.

33. Goel A. et al. A shunting procedure for cerebrospinal fluid fistula, employing cannulation of the third and fourth ventricles. // Br. J. Neurosurg.- 1993.- Vol. 7.- № 3.- P. 299-302.

34. Goodhill V. Harris I., Brockman S. Sudden deafness and labyrinthine window rupture//Ann. Otol. Rhinol. Laryng.— 1973.—Vol. 82,—p. 2—11.

35. Goodhil! V. Sudden deafness and round window rupture // Laryngoscope.- 1971.- Vol. 81, № 10.- p. 1462-1474.

36. Hao S.P., Wang H.S., LuiT.N. Transnasal endoscopic management of basal encephalocele: craniotomy is no longer mandatory//Am.J.Otolaryngol.— 1995.— Vol. 16.— P. 196— 199.

37. Hisamatsu K., Gando T. Spontanous cerebrospinal fluid rhinorrhcae through the cribriform plate fistulae cured by endonasal surgery: transseptal submucoperiosteal obliteration of the olfactory cleft. // Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1995.— Vol. 113.- P. 822-825.

38. Hough J.V.D. Fractures of the temporal bone and associated middle and inner ear trauma. // Proc.R.Soc.Med.— 1970.-Vol. 63.- pp. 245-252.

39. Kelley T.F., Stankiewicz J.A., Chow J.M. et al. Endoscopic closure of postsurgical anterior cranial fossa cerebrospinal fluid leaks. // Neurosurgery. — 1996.— Vol. 39,— N. 4.- P. 743-746.

40. Lanza D.C. et al. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles. // Laryngoscope.— 1996.— Vol. 106.—№9 (Pt 1).-P. 1119-1125.

41. Leonetti J.P. et al. The perioperative management of the petrous carotid artery in contemporary surgery of the skull base.// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. - Vol. 103.— № 1.- P. 46-51.

42. Levy L.M. Gulya A.J., Davis S.W., Lebihan D. Et al. Flowsensitive magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid leaks.//Am.J.Otol.— 1995,—Vol. 16.— P. 591-596.

43. Lyons A.J. An investigation into the effect of traumatically produced cerebrospinal fluid fistulae on the passage of Augmentin across the blood-brain barrier. // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg.- 1990.-Vol. 28.-№ 1.-P. 8-11.

44. Makishima K., Sobe! S.F., Show J.B. Histopatolodgic correlates of otoneurologic manifestations following head trauma. // Laryngoscope.— 1976.— Vol. 86, № 8.— p. 1303.

45. Marentette L.J. et al. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations. // Otolaryngol. Clin. North Am.— 1991.— Vol. 24.— № 1.— P. 151-163.

46. Masala W., Meloni F., Capobiano F. La sindrome da rottura delle fmestre. // Otorinolaringologia.— 1987.— Vol. 37, № 5.- 391-404.

47. Middelwerd M.J., DeVries N., Calliauw J., Van Kamp G.J. A new biochemical assay in the diagnostic management of nasal cerebrospinal fluid leakage. // Eur. Arch. Otorhinolaryn- gol- 1995.- P. 336-339.

48. Porter M.J., Brookes G.B., Zeman A.Z. Use of protein electrophoresis in the diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea.//J. Laryngol. Otology.— 1992.—Vol. 106.—P. 504-506.

49. Raquet F. et al. Lumbar cerebrospinal fluid drainage for prevention of cerebrospinal fluid fistulas. // HNO.— 1993.- Vol. 41.- № 7.- P. 335-338.

50. Ray B.S., Bergland R.M. Cerebrospinal fluid fistulae: clinical aspects, techniques of localization, and methods of closure. //J.Neurosurg.- 1967.—Vol. 30.- P. 399-405.

51. Salca H.C. etal. Onset of uncomplicated cerebrospinal fluid fistula 27 years after head injury: case report. // Surg. Neurol. -1997.- Vol. 47.- № 2.- P.132-133.

52. Schukneht H.F. Cupulolithiasis.//Arch. Otolaryngol.— 1969.-Vol.90.-pp. 113-126.

53. Schukneht H.F. Pathology of the ear // University Press. Cambridge.— Mass.— 1974.— p.250.

259

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

54. Sethi D.S. et al. Endoscopic management of cerebrospinal fluid fistulae and traumatic cephalocoele. // Ann. Acad. Med. Singapore.- 1996.- Vol. 25.- № 5.- P. 724-727.

55. Stamberger H. // Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: Mosby; 1991., 625 p.

56. Thicbot J. et al. Radiologic diagnosis of post-traumatic cerebrospinal rhinorrhea.// Ann. Radiol.— 1991.— Vol. 34.— № 1-2.- P. 56-59.

57. TogliaJ.U., Rosenberg P.E., Rosin M.L. Post traumatic dizziness // Ann. of Otol. Rhiol., Laryngol.— 1970.— Vol. 92.-p. 485.

58. Tos M. Prognosis of hearing loss in temporal bone fractures.//J. Laryngol.- 1971.-Vol. 85.-pp. 1147-1159.

59. Weber R._; Keerl R., Draf W., Schick B. et al. Management of dural lesions occurring during endonasal sinus surgery. //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996.— Vol. 122.-P. 732-736.

60. ZeitouniA.G., FrenMelS., MohrG. Endoscopic repair of anterior skull base cerebrospinal fluid fistulas: an emphasis on postoperative nasal function maximization. //J. Otolaryn­ gol.- 1994.-Vol. 23.-P. 225-227.

260