Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

¹¹

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ

ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

Д.Н.Капитанов

11.1. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ

Отоневрологические нарушения в отдаленные сро­ки после ЧМТ имеют важное клиническое, про­гностическое, экспертное значение (4, 5, 10).

11.1.1. Вестибулярные нарушения

Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встре­чаются вестибулярные нарушения. Значительная часть больных жалуется на головокружение посто­янного или периодического характера. Чаще оно наблюдается при поражении периферического (тре­щины пирамиды) и кортикального отделов анали­затора.

Спонтанный нистагм отмечается почти у поло­вины больных, перенесших тяжелую ЧМТ, когда она сопровождается трещинами пирамиды височ­ной кости и основания черепа. В отдаленном пери­оде спонтанный нистагм обычно является централь­ным, поскольку периферический нистагм исчезает через 2—3 недели после травмы (10) (рис. 13-1).

Преобладают симметричные вестибулярные ре­акции, преимущественно заторможенные по ни­стагму нередко при одновременном повышении вегетативных и сенсорных рефлексов. Симметрич­ность течения вестибулярных реакций отмечается также у тех больных, у которых неравномерно по­вреждалась кортикальная вестибулярная зона и пе­риферический анализатор. Это объясняется ком­пенсаторными перестройками в вестибулярном ап­парате в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

Рис. 11-1. Электронистагмограмма больного через год после по­перечной трещины пирамиды височной кости справа. Асимметричный спонтанный нистагм (вправо — медленный, тоничный; влево — живой, частый, клонический)

Гораздо реже встречается нарушение оптокине­тического нистагма. После полушарных очаговых по­вреждений он изменяется в противоположную от поражения сторону. После травмы ствола мозга оп­токинетический нистагм нарушается во всех направ­лениях. В динамике часто удается отметить восста­новление оптокинетического нистагма (4, 10). Как резидуальный стволовой симптом нередко отмеча­ется нарушение ритма оптокинетического нистагма, выявляемое электронистагмографией (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Электронистагм о грамма у больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости. Четкая асимметрия горизонтального оптокинетического нис­тагма: вправо он более медленный, влево — ритм чаще. Дизрит-мия нистагма, многозубчатые вершины зубцов.

242

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

11.1.2. Слуховые нарушения

Комплексное исследование слуха современными электроакустическими методами с применением различных тестов (тональная, речевая, надпорого-вая аудиометрия) в отдаленном периоде ЧМТ по­зволяет установить большую частоту слуховых на­рушений, чем при исследовании камертонами, шепотной и разговорной речью. Особенно страдает слух на высокие частоты, нарушается восприятие сложных звуков, ухудшается разборчивость речи, имеется диссоциация между тональным и речевым слухом.

Всех больных с нарушением слуха можно раз­делить на две группы — с повреждением и без по­вреждения пирамиды височной кости. Наиболее ча­стое и значительное снижение слуха наблюдается при трещинах пирамиды височной кости вследствие повреждения периферического слухового рецепто­ра и слухового нерва.

11.1.3. Поперечные переломы

В большинстве наблюдений у больных с попереч­ными переломами пирамиды височной кости отме­чается высокая степень тугоухости или полная глу­хота на стороне повреждения (рис. 11-3). При этом также обычно выпадает вестибулярная возбудимость на стороне поражения, что обусловлено поврежде­нием внутреннего уха. У некоторых больных эти сим­птомы сочетаются с нарушением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Также в этой груп­пе больных достаточно часто встречается перифе­рический парез лицевого нерва на стороне пораже­ния. При поперечных трещинах пирамиды височной кости нарушений вкуса на передних 2/3 языка и парезы лицевого нерва часто протекают более или менее параллельно. Такая симптоматика, очевидно, обусловлена повреждением их в канале внутреннего слухового прохода, где вкусовые волокна и волокна VII нерва проходят совместно (5, 13).

Рис. 11—3. Тональная аудиограмма больного 37 лет через 7 лет после черепно-мозговой травмы с поперечным переломом пирами­ды височной кости слева. Глухота слева. Справа незначительное снижение воздушной и костной проводимости на 15—40 Дб., преимущественно на высокие тоны (4000, 8000 Гц.)

11.1.4. Продольные переломы

У больных с продольным переломом пирамиды височной кости, как правило, не отмечается пол­ного выпадения слуховой функции в резидуальном периоде. При тональной аудиометрии у части па­циентов с этой патологией выявляется снижение слуха на стороне поражения по смешанному типу. Звукопроводящий характер слуховых нарушений проявляется снижением слуха в диапазоне низких и средних частот, а также наличием костно-воз-душного интервала. Однако у этих же больных од­новременно с нарушением звукопроведения стра­дает и звуковосприятие: слух снижается одновре-

менно и даже преимущественно в диапазоне высо­ких частот (4000—8000 Гц) с параллельным повы­шением порогов слуха на эти частоты, как по воз­душному так и по костному звукопроведению. Ос­новной тип аудиометрических кривых при перело­мах пирамиды височной кости был все же с пре­обладанием сенсоневрального компонента (5, 9, 24) (рис. 11-4).

Кроме того, у больных с ранее перенесенными продольными переломами височной кости на сто­роне поражения может отмечать лишь высокочас­тотная сенсоневральная тугоухость. При полной со­хранности костной и воздушной проводимости в зоне низких и средних частот отмечается параллельное

243

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 11-4. Тональная аудиограмма больного через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы с продольной трещиной пирамиды височной кости справа.

Справа на стороне трещины комбинированное снижение слуха по звукопроводящему и звуковоспринимаютцему типу (на частоты 125—1000 Гц. Имеется выраженный кости о-воздушный разрыв: при сохранности костной проводимости воздушная — снижена на 35—45 Дб.; на высокие частоты (2000—8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости на 60— 85 Дб. Слева незначительное снижение слуха на высокие тоны (4000—8000 Гц.)

повышение порогов слуха по воздушному и костно­му звукопроведению в диапозоне высоких частот (5).

Следовательно, данные пороговой тональной аудиометрии показывают, что в отдаленном пери­оде после продольных трещин пирамиды височной кости на стороне травмы отмечается почти во всех случаях поражение внутреннего уха, которое мо­жет проявлятся только аудиометрически выявляе­мым снижением слуха в диапазоне высоких частот. Снижение слуха, связанное с нарушением звуко-проведения, у большинства больных в дальнейшем восстанавливается за исключением тех случаев, когда перелом сопровождается повреждением цепи слуховых косточек.

В отличие от поперечных переломов пирамиды височной кости при продольных трещинах вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения страдает значительно реже и, кроме того, преобладает изо­лированное поражение вкуса без поражения лице­вого нерва. Поражение вкусовых волокон при со­хранности функции VII нерва указывает на то, что при продольных трещинах чаше страдают вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны. Это согласуется и с тем, что при продольных трещинах в основном поражаются структуры среднего уха (5).

Применение тональной пороговой аудиометрии позволяет выявить на «здоровой» стороне почти у всех больных с повреждением пирамиды височ­ной кости снижение слуха на высокие частоты (4000—8000 Гц.), как при костном так и при воз­душном звукопроведении. Это объясняется как травмой внутреннего уха «здоровой» стороны, так и повреждением слуховых путей и ядер в стволе мозга. Эти признаки подчеркивают обширность и

распространенность поражения при черепно-моз­говой травме.

При переломах пирамиды височной кости на стороне поражения значительно чаще отмечается параллельное снижение тонального и речевого слуха. Это характерно для периферического поражения. На «здоровой» стороне, наоборот, несколько чаще встречается диссоциация в восприятии речи и чи­стых тонов.

Изучение восприятия речи при увеличении ин­тенсивности ее до ПО Дб. показывает, что разбор­чивость речи в этих условиях ухудшается как на стороне поражения, так и на «здоровой» стороне (положительный речевой феномен ускоренного на­растания громкости — ФУНГ). Сочетание диссо­циированного снижения слуха и положительного речевого ФУНГ может отмечаться как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. Все эти сим­птомы характерны для центрального нарушения слуха (4, 5).

11.1.5. Нарушение слуха

при отсутствии переломов пирамиды

Во второй группе больных без повреждения височ­ных костей при черепно-мозговой травме очень часто при тональной аудиометрии выявляется дву­стороннее почти, симметричное снижение слуха при воздушном и костном звукопроведении в диа­пазоне высоких частот (4000—8000 Гц). Это обус­ловлено как травмой внутреннего уха, так и пора­жением стволовых слуховых структур (рис. 11-5),

244

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

Рис. 11-5. Аудиограмма больного 44 лет спустя 4 года после черепно-мозговой травмы лобно-теменно-височной локализации Снижение воздушной и костной проводимости на 10—50 Дб. преимущественно в диапозоне высоких частот.

Кроме того, поражение слухового анализатора может происходить и на более высоком уровне, что проявляется в особенно резком нарушении воспри­ятия речи и рече-тональной диссоциации.

В группе больных без поражения пирамиды ви­сочной кости в пределах речевых частот тональный слух обычно сохраняется в полном объеме. Вместе с тем порой отмечается нарушение разборчивости речи, и имеется отчетливая диссоциация между речевой и тональной аудиометрией с преимуще­ственным ухудшением восприятия разговорной речи. Исследование речевого слуха при нарастании громкости часто выявляет четкое нарушение раз­борчивости речи.

Феномен ускоренного нарастания громкости, который позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке и ретрокохлеарно (при улитковом поражении этот феномен часто бывает положитель­ным, а при ретрокохлеарном — отрицательным) в остром периоде ЧМТ резко отрицательный. В отда­ленном периоде ФУНГ нормализуется. При пере­ломах пирамид височной кости он нередко бывает положительным, однако это встречается также и при лобных и теменных поражениях. Это указывает на то, что положительный ФУН Г может иметь цен­тральное происхождение. Особенно резко после травмы снижается слух у больных старше 50 лет, а также у больных, перенесших в прошлом невриты VIII нерва и воспалительные процессы в среднем ухе (5).

11.1.6. Восприятие ультразвука

Ряд авторов подчеркивает важность исследования слуховой чувствительности к ультразвуку в отда­ленном периоде черепно-мозговой травмы (4,5). Эта методика в сочетании с тональной аудиометрией

позволяет более точно локализовать уровень пора­жения слухового анализатора при черепно-мозго­вой травме и дифференцировать характер пораже­ния рецепторных структур внутреннего уха. Это име­ет важное практическое и прогностическое значе­ние для восстановления слуха.

Так, при одинаковых тональных аудиограммах по невритическому типу со снижением слуха преиму­щественно на высокие частоты повышение порогов восприятия ультразвука указывает на поражение не­рвных элементов во внутреннем ухе, корешке слу­хового нерва либо в стволе мозга, в то время как более низкие пороги восприятие ультразвука при аналогичном снижении тонального слуха отмечаются при поражении звукопроводящих сред внутреннего уха (посттравматический гидронс), что прогности­чески считается более благоприятным.

Несколько чаще слуховая чувствительность к ультразвуку страдает у больных с трещинами пи­рамиды височной кости и в меньшей степени — у больных после черепно-мозговой травмы, проте­кающей без трещин пирамиды. Нарушения воспри­ятия ультразвука встречаются с одинаковой час­тотой в остром и отдаленном периодах травмы и говорят о необратимых нарушениях звуковосприя-тия во внутреннем ухе, слуховом нерве и стволе мозга. При исследовании латерализации ультразвука значительно чаще и более четко, чем при иссле­довании латерализации звуков слышимой части спектра в опыте Вебера, выявляется латерализа-ция ультразвука в сторону лучше слышащего уха и, таким образом, улавливаются даже незначитель­ные нарушения зву ко восприятия во внутреннем ухе и корешке VIII нерва в результате травмы. Латера-лизация звука в опыте Вебера при смешанном ха­рактере тугоухости более часто, чем ультразвук, выявляет нарушения звукопроведения.

245

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

По соотношению латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука с учетом характера тональ­ных аудиограмм можно уточнить уровень пораже­ния слуховых путей и дифференцировать пораже­ние волосковых клеток улитки и корешка VIII не­рва в центральных отделах, что важно для прогно­за слуховых нарушений и течения болезни.

В отдельных случаях отмечается прогрессирую­щее снижение слуха в связи с поражением внут­реннего уха даже после легкого сотрясения лаби­ринта (24, 38). Так, ряд авторов подчеркивает, что в отдаленном периоде состояние слуха не является стабильным, у части больных оно подвержено ко­лебаниям. Указанная закономерность наблюдается в отношении не только слуховых, но и вестибу­лярных расстройств. Это можно объяснить динами­ческими нарушениями крово- и ликворообраще-ния, обострением посттравматического арахноэн-цефалита в связи с охлаждением или инфекцион­ными заболеваниями, наличием посттравматичес­ких перилимфатических фистул. (44, 57, 58).

11.1.7. Нарушения обоняния

Нарушения обоняния встречаются при переломах или кровоизлияниях в базально-медиальных отде­лах передней и средней черепных ямок, а также при очагах контузионного размягчения в базаль-но-височных отделах мозга. При этом наиболее ча­сто повреждаются нежные обонятельные нити, обо­нятельные треугольники и тракты в лобно-меди-ально-базальных отделах, а также кортикальные обонятельные образования в височно-медио~ба-зальных отделах вследствии их ушибов. Нередко обонятельные нарушения наблюдаются при пере­ломах свода черепа и затылочной кости вследствие противоудара. В отдаленном периоде различные на­рушения обоняния встречаются почти у половины больных. Можно встретить как полную потерю обо­няния, так и его снижение различной степени. От­мечается также нарушение распознавания запахов и обонятельные галлюцинации (4, 5).

Важность отонсерологических симптомов в ре-зидуальном периоде определяется их высокой час­тотой, они встречаются в 94 % случаев. Вестибу­лярные нарушения в подавляющем числе наблю­дений в резидуальном периоде компенсируется, слух улучшается.

Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII не­рва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые нео-

братимые повреждения этих анализаторов при

травме.

11.1.8. Лечение

посттравматического головокружения, субъективного ушного шума и сенсоневральной тугоухости.

Комплексная реабилитация больных с постравма-тической сенсоневральной тугоухостью, субъек­тивным ушным шумом, гиперакузией и вестибу­лярными расстройствами основана на сочетании методов фармакотерапии, физиотерапии, психо­терапии, рефлексотерапии, внутрисосудистой де-зинтаксикационной терапии.

Медикаментозное лечение направлено на улуч­шение микроциркуляции и активизации метабо­лических процессов в пораженных участках вести­булярного и слухового анализаторов, дегидратацию, купирование воспалительных явлений. С этой це­лью применяются препараты:

A) улучшающие снабжение тканей кислородом, уменьшающие агрегацию элементов крови и ее вяз­ кость (трентал в/в 0.1 г, кавинтон в/в 10—20 мг на 250—500 мл реополиглюкина или изотонического раствора; ксантинола никотинат в/м или в/в 2.0 мл)

Б) улучшающие проницаемость клеточных мем­бран, в частности сосудистой стенки и активизи­рующие окислительно-восстановительные и репа-ративные процессы (витамин «С» в/в до 100 мг/ сут, кокарбоксилаза 100-200 мг в/в, фосфобион 2— 4 мл в/в, витамины группы «В» и «Е» в/м, метиол, мексидол)

B) нейропротекторная терапия (ноотропил, гли­ цин, глиатилин по 1 капсуле 3 раза в сут, церебро- лизин до 5.0 мл/сут в/в или в/м)

Г) дегидратационные средства (манитол 250— 400 в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в, диакарб 0.25 гр, триампур 0.1 гр перорально через день в течение — 3—5 дней.)

Д) седативные средства (корень валерианы, пустырник), транквилизаторы (реланиум, феназе-пам, тазепам перорально до 20 мг/сут)

Кроме того, в небольших дозах вводятся корти-костероидные препараты (преднизолон в/в 30—60 мг в течение 3 дней), обладающие противовоспали­тельным, десенсибилизирующим и антиэкссудатив-ным действием. По показаниям проводится антиби-отикотерапия (абактал по 1 табл 2 р/сут) и антиги-стаминные препараты (телфаст по 1 табл/сут).

246

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

При головокружениях назначаются препараты атропинового ряда, торекан, а также бетасерк. Бе-тагистина гидрохлорид — Бетасерк — является пре­паратом, который способствует накоплению и вы­делению гистамина в нейрональных синапсах цен­тральной и периферической нервной системы. Пре­парат Бетасерк оказывает прогистаминовый эффект на постсинаптической мембране. Головокружение блокируется за счет агонистических воздействий Бетасерка на центральные и периферические ре­цепторы HI. На периферии Бетасерк увеличивает микроциркуляцию во внутреннем ухе, улучшает кохлеарный кровоток. Центральные гистаминовые рецепторы под воздействием Бетасерка получают возможность компенсации и ускорения вестибуляр­ной адаптации.

В период острого приступа головокружения це­лесообразно назначать по 2—3 таблетки — 24 мг Бетасерка однократно, которые купируют присту­пы головокружения уже через 30—45 минут. Ме­дикаментозная терапия назначается курсами по 1 — 2 месяца и хорошо сочетается с приемом бетасер­ка, курс которого составляет 1—2 табл 3 раза в сут.

Медикаментозную терапию также необходимо дополнять лечебной гимнастикой, массажем шей-но-воротниковой зоны, которые способствует улуч­шению кровообращения в пораженной области, электрофорез с эуфиллином на шейно-воротнико-воую зону № 10.

В терапии нейросенсорной тугоухости и субъек­тивного ушного шума используется метод лечения флюктуирующими токами. Флюктуоризация явля­ется методом воздействия с лечебной целью апе­риодического переменного тока малой силы и низ­кого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100—2000 Гц. Дей­ствие флюктуирующего тока в зависимости от ме­тодики его применения, дозы и заболевания транс­формируется в большей степени через централь­ную и вегетативную нервную систему. В основе это­го действия лежит способность флюктуирующих токов активизировать трофику тканей, фермента­тивную деятельность и процесс рассасывания ток­сических веществ тканевого распада в результате кратковременной гиперемии. Курс лечения состав­ляет 10 ежедневных процедур. Длительность каж­дой колеблется от 10 до 20 мин.

Кроме того, используется импульсное низкоча­стотное электромагнитное поле, обладающее аналь-гетическим и седативным эффектом, оказывающее положительное влияние на нейродинамику и мик­роциркуляцию. Курс лечения 10 сеансов продол­жительностью 9 минут. Применяется импульсный

низкочастотный физиотерапевтический аппарат «ИНФИТО».

Также в лечение субъективного ушного шума применяется чрезкожная электростимуляция. Дан­ная методика с применением постоянного тока основана на деполяризирующем влиянии на струк­туры внутреннего уха. Курс лечения включает 10 сеансов по 20 минут.

В качестве психокорректирующего средства в лечение субъективного ушного шума могут исполь­зоваться специальные «тиннитус-маскеры», гене­рирующие шум в диапазоне 1000 — 25000 Гц и пред­ставляющее собой заушное устройство в виде слу­хового аппарата. Положительный эффект состоит в том, что в результате регулярного использования маскера (от 2 недель до нескольких месяцев) вы­рабатывается способность пациента не замечать ранее беспокоивший субъективный ушной шум, что расценивается как уменьшение этого симптома.

11.2. Повреждение структур среднего и внутреннего уха при черепно-мозговой травме

При черепно-мозговой травме нередки сочетанные повреждения лицевого скелета, стенок околоносо-вых пазух, тесно связанных с основанием черепа, а также структур среднего и внутреннего уха. В остром периоде ЧМТ они часто скрадываются общемозго­вой и очаговой неврологической симптоматикой, более весомо проявляясь в отдаленном периоде.

11.2.1. Этиология

Травматические повреждения структур уха могут возникать при воздействии разнообразных повреж­дающих (экзогенных и эндогенных) факторов. Трав­ма уха может произойти в результате изменения давления в наружном слуховом проходе и/или ба­рабанной полости, при внедрении твердых пред­метов в наружный слуховой проход, при терми­ческом воздействии, ударе молнии, а также в ре­зультате черепно-мозговой травмы.

Травмы уха очень часто сопутствуют взрывным ранениям, в мирное время составляя около 32 % от всех несчастных случаев в результате террорис­тических взрывов (19). В современных локальных вой­нах повреждения уха составляют 83,3 % от всех взрывных повреждений ЛОР-органов (14). Такие по­вреждения в результате мгновенного изменения ок­ружающего давления могут привести к обширным

247

К-тническое руководство по черепно-мозговой травме

повреждениям структур среднего и внутреннего уха. Степень тканевых разрушений напрямую зависит от силы ударной волны на единицу площади, а в случае взрыва — от расстояния между человеком и эпицентром взрыва.

11.2.2. Патогенез

При продольном переломе пирамиды височной кости, как правило, происходит повреждение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, иног­да сопровождающееся сильным кровотечением из слухового прохода и кровоизлиянием в барабан­ную полость. При этом, может возникать дислока-иия или разрыв сочленений слуховых косточек (24). Рассматриваются следующие возможные механиз­мы этого типа повреждений (38):

1. сильное сотрясение при ударе, вызывающее перелом костей черепа, может являться причиной разобщения и ослабления в точках соединения слу­ ховых косточек;

2. иннерционное движение цепи слуховых кос­ точек при ударе головы может вызвать ее повреж­ дение в результате резкого ускорения или тормо­ жения;

3. в момент травмы головы может возникнуть спастическая контрактура интратимпанальных мышц, вызывающая внезапное изменение оси вра­ щения и смещение или повреждение их в резуль­ тате этого «скручивающего» действия.

Повреждения лицевого нерва встречаются при­близительно в 20 % при этом виде травмы (13).

При переломах височной кости, помимо непос­редственных механических повреждений нередко

наблюдается контузия внутреннего уха, сотрясе­ние внутрилабиринтных жидкостей в результате ушиба, вторичное сдавленно тканевых структур за счет отека или кровоизлияния в улитку (2). Это под­тверждается гистопатологическими находками при исследовании височных костей с различными ти­пами переломов. В ряде случаев, даже если линия перелома не проходила через внутреннее ухо. ав­торы обнаруживали наличие крови в улитке, по­вреждение покровной и рейсснеровой мембраны, клеток кортиева органа, дегенерацию ганглионар-ных клеток. При любом переломе пирамиды височ­ной кости возможна ушная ликворея как при по­врежденной, так и при целой барабанной перепонке (57) (рис. 11-6).

При закрытой ЧМТ, не сопровождающейся пе­реломом височной кости, могут также возникать слуховые и вестибулярные нарушения в результа­те сотрясения лабиринта. По данным литературы, повреждения периферического лабиринта чаще возникают при ударах по фиксированной, непод­вижной голове. Ударная волна при таких травмах распространяется по костям основания черепа, вы­зывая чрезмерное смешение основания стремени в результате сильной инерции в цепи слуховых ко­сточек. Описаны изменения в улитке, происходя­щие при этом механизме травмы, (52). Было от­мечено, что повреждения органа Корти сходны с повреждениями, возникающими в результате аку­стической травмы. Удар по голове может явится причиной высокочастотной тугоухости, более вы­раженной на частоте около 4 кГц.

При травмах головы, сопровождающихся силь­ным ускорением или торможением, повреждения

Рис. 11-6. КГ височной кости в аксиальной проекции. Толщина среза 1мм.

Определяется продольный перелом пирамиды височной кости, а также перелом сосцевидного отростка. Смешение слуховых косто­чек в передне-верхнем направлении. Диастаз между головкой молоточка и тела наковальни до 1.5 мм.

248

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

чаще носят центральный характер. K.Makishima и соавт. (44) в эксперименте на морских свинках по­казал, что такой вид травмы вызывает кровоизли­яния в слуховой нерв и его разрывы, а также — кровоизлияния в ткани головного мозга. При этом, были обнаружены дегенеративные изменения в кох-леарных и вестибулярных нейронах и кровь в бара­банной лестнице. Изменения в лабиринте были не­значительны и физиологические тесты подтверди­ли частичную сохранность кохлеарной функции. «Хлыстовые» удары головы и шеи вызыват повреж­дения центральной нервной системы, а также — сосудистых структур шеи, которые приводят к ише­мии внутреннего уха и головного мозга (56). При закрытой ЧМТ может произойти разрыв мембран лабиринтных окон с образование перил имфатичес-кой фистулы, как в результате повышения внутри­черепного давления, так и из-за чрезмерного сме­щения основания стремени при прохождении удар­ной волны по цепи слуховых косточек.

11.2.3. Травматические

перил имфатические фистулы

В литературе особое внимание уделяется механиз­му развития травматических перилимфатических фистул. Помимо механического повреждения кос­тной капсулы внутреннего уха в результате перело­ма пирамиды височной кости или фрагментации основания стремени в окне преддверия может воз­никнуть перилимфатическая фистула в окне пред­дверия или окне улитки за счет повреждения мем­бран (рис. 11-7).

С конца 60-х годов отологи, изучавшие слухо­вые и вестибулярные нарушения, возникавшие в результате различных повреждений, отмечали, что причиной этого может быть истечение перилим-фы в среднее ухо через фистулу в стапедовестибу-лярой связке или вторичной мембране окна улит­ки. По данным ряда авторов фистулы лабиринт­ных окон более чем в половине случаев сопро­вождают травматические перфорации барабанной перепонки (27, 29). Возможны также травматичес­кие фистулы лабиринтных окон у трети пациен­тов с неповрежденной барабанной перепонкой, выявляемые лишь при диагностической тимпано-томии (46). По данным литературы, более часто травматические фистулы встречаются в окне пред­дверия, чем в окне улитки. Однако J.Farmer (28) отмечал, что при баротравме встречаются только фистулы окна улитки.

Рис. 11-7. Варианты локализации травматических фистул бара­банной полости

Существуют два основных механизма возник­новения фистулы окон улитки и преддверия (34). При первом, эксплозивном механизме, разрыв вторичной мембраны (реже — кольцевидной связ­ки) происходит со стороны внутреннего уха в ре­зультате повышения давления внутрилабиринтной жидкости, возникающего, в свою очередь, при повышении внутричерепного давления. Последнее может произойти при интенсивном физическом напряжении, натуживании, особенно при затруд­ненном венозном оттоке или после приема боль­ших доз алкоголя и др. Резкое повышение давле­ния цереброспинальной жидкости передается че­рез водопровод улитки в перилимфатическую си­стему и через барабанную лестницу — на вторич­ную мембрану, повреждая ее. Кроме того, давле­ние перилимфы через базилярную мембрану рас­пространяется на срединную лестницу, а через рейсснерову мембрану — на лестницу преддве­рия и основание стремени, приводя к разрыву кольцевидной связки. Повышенное давление лик-вора может также передаваться на внутрилаби-ринтную жидкость по внутреннему слуховому проходу через ситовидную пластинку в преддве­рие, также приводя к разрыву анулярной связки. Второй, импиозивный, механизм образования фи­стул связан с повышением давления в барабан­ной полости и разрывом мембран со стороны ба­рабанной полости. Подобные повреждения могут возникать при повышении давления в наружном

249

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

слуховом проходе, нередко сопровождались пер­форацией барабанной перепонки. При смещении цели слуховых косточек и погружении основания стремени также происходит разрыв стапедовес-тибулярной связки. При ЧМТ возможно сочета­ние обоих механизмов в формировании перилим-фатических фистул.

11.2.4. Лечение

Лечение больных с травмами среднего и внутрен­него уха включает хирургическое вмешательство (за редким исключением, например, при глухоте или «чисто» нейросенсорной тугоухости, когда целость барабанной перепонки не нарушена) и консерва­тивное лечение — предоперационное (очистка уха, противовоспалительная и дегидратационная тера­пия, при необходимости — биостимуляторы, фи­зиотерапия и др.) и послеоперационное (антибио­тики, дегидратационная терапия, препараты, улуч­шающие кровоток и микроциркуляцию, физиоте­рапия и др.).

11.2.5. Показания к операции

Показаниями к проведению операции является: изолированные перфорации барабанной перепон­ки, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, а также кондуктивная тугоухость без повреждения перепонки, что может указывать на повреждения цепи слуховых косточек. При подо­зрении на травматическую фистулу лабиринтных окон, независимо от состояния барабанной пере­понки, необходимо проводить тимпанотомию с ревизией лабиринтных окон, так как в большин­стве случаев лишь при операции можно достовер­но определить наличие фистулы и одновременно произвести ее пластику. Таким образом, хирурги­ческое лечение необходимо проводить всем паци­ентам с травмой в анамнезе, у которых по дан­ным обследования имеется повреждение цепи слу­ховых косточек и/или сочетание хотя бы двух из перечисленных признаков травматической пери-лимфатической фистулы: повышение порогов слу­ха по костному и воздушному звукопроведению, головокружение (постоянное или эпизодическое) после травмы или неустойчивость при ходьбе, вы­сокочастотный или смешанный ушной шум, флюктуация слуха, положительный фистульный симптом. Хирургическое лечение также проводит­ся при поперечных трещинах пирамиды височной кости, проходящих через медиальную стенку ба­рабанной полости (по данным КТ), так как при

этом виде травматического повреждения также воз­можно длительное существование перилимфати-ческой фистулы, требующей хирургического зак­рытия.

11.2.6. Виды хирургического лечения

В зависимости от объема повреждений, операция включает мирингопластику, оссикулопластику, пластическое закрытие фистулы. Все эти этапы про­водятся последовательно с использованием аутот-каней — фасция, хрящ, кость, перихондрий; иногда применяются губки с лекарственным препаратом для предупреждения смещения сформированной перепонки и реконструированной цепи слуховых косточек.

11.2.7. Прогноз

При травматических перилимфатических фисту­лах лучший прогноз для улучшения слуховой функции имеют те пациенты (при условии ран­него закрытия фистулы), у которых образование фистулы не сопровождается значительным по­вреждением структур внутреннего уха. В основ­ном, это больные с разрывом вторичной мембра­ны в результате баротравмы или с разрывом кольцевидной связки, не сопровождающейся значительным смещением стремени при прямой механической травме. При длительно существую­щей перилимфатической фистуле (независимо от вида травмы) отмечается постепенное повыше­ние порогов по костному звукопроведению и стойкое снижение слуха даже после закрытия фистулы. При непрямых механических травмах наиболее тяжелые функциональные нарушения возникают при поперечных переломах, когда ли­ния перелома проходит через улитку или внут­ренний слуховой проход. Чаще при этом виде травмы наступает необратимая глухота или высо­кая степень тугоухости в результате механическо­го повреждения структур внутреннего уха, сотря­сения или кровоизлияния. Поэтому реконструк­тивная слухоулучшающая операция не имеет смысла. Тем не менее, после хирургического зак­рытия перилимфатических фистул улитки отме­чается уменьшение ушного шума и головокруже­ния, а так же уменьшается опасность инфекцио-ных осложнений. Хороший прогноз для восста­новления слуха имеют пациенты с продольными переломами височной кости, сопровождающими-ся повреждениями цепи слуховых косточек, но

250

Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы

без повреждения основания стремени, независи­мо от времени проведения слухоулучшающей операции. В тоже время, при подозрении на по­гружение стремени необходимо производить опе­рацию как можно в более ранние сроки, так как из-за образования спаек в преддверии при по­здней репозиции основания стремени дополни­тельная операционная травма может привести к окончательной гибели уже поврежденных струк­тур внутреннего уха.

Таким образом, разнообразие патогенетических факторов приводит к различным повреждениям структур уха и их сочетаниям, что объясняет ши­рокий спектр клинической симптоматики. В ряде случаев по механизму травмы возможно предполо­жить характер повреждения структур уха.