1.4.2 Диагноз

Для железодефицитной анемии характерно изменение гематологических показателей — снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л у детей до 5 лет и 120 г/л — у более старших детей), цветового показателя (менее 0,8), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (менее 27 пг/эр), уменьшение среднего объема эритроцитов (менее 80 фл/мкм^э). В костном мозге характерны признаки оживления эритропоэза, что подтверждается ретикулоцитозом в крови.

Диагноз железодефицитного состояния основан прежде всего на выявлении отклонений в показателях обмена железа: снижение уровней в сыворотке крови ферритина (менее 120 мкг/л); насыщения трансферрина железом (менее 25%), железа (менее 11,6 мкмоль/л); содержание сидеробластов в костном мозге (менее 10%); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови более 50 мкмоль/л и эритроцитарного протопорфирина. Иногда диагноз железодефицитного состояния можно ставить ex juvantibus по эффекту назначения препаратов железа, но ожидать подъема гемоглобина можно через 7-10 дней от начала лечения. [Шабалов Н.П., 4]

Показатель	Норма	Латентный дефицит железа	Железодефицитная анемия
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови, мкмоль/л	44,6-56,8	> 58,0	> 58,0
Коэффциент насыщения трансферрина, %	30-50	< 22	< 20
Ферритин сыворотки крови, мкг/л	32-68	< 20	< 12
Свободные протопорфирины эритроцитов, мкг/л	200-400	> 500	> 600
Сидеробласты в миелограмме, %	20-90	< 10	< 10

Таблица 119.

1.4.3 Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводят с другими микроцитарными гипохромными анемиями: талассемиями, отравлением свинцом, анемиями с нарушением синтеза порфиринов и гема, го есть сидеробластными анемиями. Об этих анемиях можно прочесть в главе «Болезни крови».

1.4.4 Лечение

Очень важным является выявление потенциальных причин и провоцирующих факторов, попытка активного влияния на них, Режим детей должен быть активный с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

Хотя диетотерапия важна при лечении железодефицитных состояний, и, конечно, следует устранить те односторонности питания, которые есть в диете ребенка, обогатить питание, руководствуясь как возрастом ребенка, так и содержанием железа в продукте, но следует помнить, что лишь диетой устранить дефицит железа в организме невозможно — необходимо назначать препараты железа. [Малаховский Ю. Е. и др., 31]

Общими принципами назначения препаратов железа в педиатрии являются:

— преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального введения из-за возможных побочных эффектов (аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.);

— препараты закислого (двухвалентного) железа лучше всасываются, чем окислого (трехвалентного), а потому их давать предпочтительнее;

— суточная доза должна составлять по элементарному железу 5-6 мг/кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов (расстройства функции желудочно-кишечного тракта, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимости; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема;

— в первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доза может быть вдвое меньшей;

— длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 месяца, ибо на первом этане это — купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 месяца); на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем — осуществить противорецидивные мероприятия;

— препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);

— нельзя запивать препараты железа молоком;

— одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения;

— нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В₆ и В₁₂, фолиевую кислоту — при отсутствии специальных показаний;

— показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются: наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит), непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа;

— суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения (в мг) равна:

(120-НЬ больного в г/л) * масса тела в кг * 0,4, водят препарат вначале в дозе 25 мг и далее через каждые 3 дня по 50 мг; после окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь. [Малаховский Ю. Е. и др., 31]

Препараты железа для приема внутрь:

Препарат	Состав препарата	Количество элементарного железа
Яблочнокислое железо	250 г 2% раствора яблочнокислого железа; 100 г 96% винного спирта; 0,3 г ментолового масла; до 1000 г дистиллированной воды	5 мг. В 1 мл.
Хафарол	350 мг фумарата железа	100 мг. В капсуле
Феррум Лек	Гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа	50 мг. В 5 мл. сиропа, 100 мг. В 1 таблетке
Ферроплекс	0,05 сульфата железа; 0,03 аскорбиновой кислоты	10 мг. В 1 драже
Феррокль	0,2 сульфата железа; 0,1 кальция фруктозодифосфата; 0,02 церебролецитина	40 мг. В 1 таблетке
Ферроградумет	525 мг сульфата железа в губкообразной массе	105 мг. В 1 таблетке
Тотема	Глюконатные соли железа, марганца (133 мкг в мл) и меди (70 мкг в мл).	5 мг. В 1 мл.
Сорбифер-Дурулес	320 мг аскорбината железа	100 мг. В 1 таблетке
Резоферон	0,101 сульфата железа; 0,185 янтарной кислоты	37 мг. В 1 таблетке
Орферон	2% раствор глицинсульфата желаза.0,28 глицинсульфата железа в драже	20 мг. В 1 мл., 50 мг. В 1 драже
Мальтофер	Гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа.	50 мг. В 1мл.
Мальтофар Фол	То же + фолиевая кислота (350 мкг)	100 мг. В 1 таблетке
Лактат железа (фито-фарролактон)	0,2 лактата железа; 0,2 фитина	40 мг. В 1 таблетке
Конферон	0,25 сульфата железа; 0,035 диоетилсульфосукцината натрия	50 мг. В 1 таблетке
Гемофер	157 мг хлорида железа	44 мг. В мл.
Гемостимулин	0,24 лактата закислого железа; 0,05 меди сульфата; 0,123 сухой крови пищевой.	40 мг. В 1 таблетке
Актиферрин	Железа сульфат	34,5 мг. В капсуле, 34 мг. В 5 мл. сиропа, 9,8 мг. В 1 мл.

Таблица 35.

На фармацевтическом рынке России имеется около четырех десятков монокомпонентных и комбинированных препаратов железа, основные из которых представлены в табл. 35. [Дворецкий Л. И. и др., 27]

В настоящее время выделяют две группы препаратов железа — ионные и неионные.

Ионные препараты железа. Подавляющее большинство препаратов являются солевыми (сульфатные и хлоридные соли) и полисахаридными (глюконатные, фумаратные комбинации) соединениями двухвалентного железа. Сульфат железа характеризуется высокой степенью всасывания (более 10%), наименьшей токсичностью и небольшим процентом побочных эффектов по сравнению с другими его солями. Хуже всего всасывается железо при приеме его хлоридных соединений (менее 4%); они же чаще вызывают побочные реакции. При всасывании из полости кишечника в мукозных клетках слизистой двухвалентное железо окисляется ферроксидазой-1, переходя в трехвалентную форму, и соединяется с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа. По мере необходимости оно используется в железозависимых реакциях (металлоферменты, продукция интерлейкина-2 и др.) и синтезе железосодержащих хромопротеинов (гемоглобин, миоглобин). [Б. И. Кузник и др., 11]

Неионные препараты железа являются медикаментами, лишенными указанных побочных эффектов. Это соединения гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (Мальтофер и Мальтофер Фол, Феррум Лек). Неионная химическая структура и активный транспортный механизм в кишечнике (нет необходимости в окислении ферроксидазой-1 и др.) теоретически (да и практически) сводит на нет указанные выше побочные эффекты ионных ферропрепаратов, а при насыщении организма железом всасывание железа из препарата полностью прекращается. Т. В. Казюкова и коллеги (2000) показали большую клиническую эффективность неионных препаратов железа и меньшую частоту клинических и биохимических побочных эффектов при лечении железодефицитных анемий у детей раннего возраста по сравнению с препаратами сульфата железа. Приверженность к лечению составила 98,6%. Капли Мальтофера авторы добавляли в соки, любое питье (включая молоко), разнообразные блюда прикорма, в том числе каши, из расчета по железу: 3-4 мг/кг/суток — при легкой анемии, 4-5 мг/кг/суток — при среднетяжелой, и 7 мг/кг/суток — при тяжелой анемии. В 1 капле Мальтофера — 2,5 мг железа. [Б. И. Кузник и др., 11]

Ожидаемые результаты применения препаратов железа: через 72-96 ч — увеличение ретикулоцитоза и через 7-10 дней (лаг-период) — повышение уровня гемоглобина (хороший результат примерно 5 г/л в неделю). После нормализации уровня гемоглобина лечение препаратами железа следует продолжать еще 4-6 недель для восстановления тканевых депо железа.

К переливанию эритроцитной массы прибегают лишь при уровне гемоглобина менее 40 г/л (внутривенно капельно 3 мл/кг эритроцитной массы). К переливанию цельной крови прибегать не следует. [Аркадьева Г. В., 24]