Кардиология / гіпотензія

захворювання серця, які проявляються аритміями або непритомностями. 2. Перенесені захворювання серця. 3. Неврологічний анамнез (епілепсія, нарколепсії, паркінсонізм). 4. Порушення обміну речовин (діабет та ін). 5. Прийом лікарських препаратів (гіпотензивні, антиангінальні, антидепресанти, антиаритмічні, сечогінні засоби та препарати, подовжуючі інтервал QT). 6. Як що непритомность повторна: дата першого синкопального епізоду і кількість епізодів за певний проміжок часу.

Спеціальні методи обстеження.

У багатьох хворих, що скаржаться на повторні напади слабкості або непритомність, при обстеженні не виникають спонтанні напади, в таких випадках значну допомогу для встановлення діагнозу як уже зазначалося, може надати спроба відтворити напад.

При непритомності, що виникають на тлі гіпервентиляції, симптоматику можна легко відтворити, попросивши хворого зробити декілька частих і глибоких вдихів і видихів протягом 2-3 хв. Ця проба має лікувальне значення, так як наявний страх, як правило, зменшується, коли хворий дізнається, що прояви його хвороби можуть посилюватися і пом'якшуватися всього лише за допомогою контролю за диханням.

При відтворенні нападу значно полегшується діагностика таких розладів, як підвищена чутливість каротидного синуса (масаж одного з каротидних синусів), ортостатична гіпотензія і тахікардія (дослідження частоти пульсу, артеріального тиску і наявної симптоматики в горизонтальному і вертикальному положеннях), а також проведення проби Вальсальви. Важливо не просто спровокувати виникнення нападу, головне, щоб штучно відтворена непритомність за своїм характером була ідентична спонтанній.

Тілт-тест (проба з пасивним ортостазом), що дозволяє відтворити і діагностувати основні типи нейрогенних непритомностєй.

Проба Шеллонга (зниження систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. ст. і більше, діастолічного - на 10 мм рт. ст. при вставанні з відсутністю компенсаторної тахікардії), проба з 30-хвилинним стоянням, що вважається позитивною при поступовому зниженні артеріального тиску.

Для виявлення аритмій, що приводять до непритомності, слід проводити тривале, часто неодноразове, холтерівське моніторування електрокардіограми. Моніторування буває особливо ефективним діагностичним методом, якщо відомо, що непритомність супроводжуються викликаною зупинкою серця, вираженою брадикардією або тахіаритмією.

При повторних непритомностях невстановленого походження для виявлення можливих змін з боку серця і призначення ефективного лікування можна використовувати електрофізіологічні методи внутрішньосерцевої кардіостимуляції із заданою частотою. Під час стимуляції у двох третин хворих відзначають швидке виникнення шлуночкової тахікардії. Сповільнюється проведення по пучку Гіса, розвиваються тріпотіння передсердь, синдром слабкості синусового вузла, гіперваготонія.

При проведенні диференціальної діагностики між запамороченням і епілептичним припадком важливу інформацію може дати електроенцефалографія. При епілепсії по між нападами зміни на електроенцефалограмі виявляються у 40-80% випадків. У проміжках між непритомностями змін не відзначають.

Диференціальний діагноз непритомності (синкопальні стани).

Коло диференціальної діагностики синкопальних станів досить широкий. Успіх діагностики багато в чому залежить від аналізу клінічної картини з опитуванням самого хворого і очевидців непритомності з обов'язковим уточненням чинників провокації, клінічної картини непритомності, переднеритомного і післянепритомного станів, ретельним збором анамнестичних даних, аналізом даних лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Першим кроком алгоритму диференційної діагностики синкопальних станів (малюнок 1) є формулювання діагностичної гіпотези (тобто визначення можливого типу нападів) на підставі особливостей клінічної картини непритомності, анамнестичних даних, базових методів обстеження, включаючи фізикальний і неврологічний статус, вимірювання АТ сидячи, лежачи , через 3 і 10 хв після вставання, ЕКГ, ЕЕГ, загальний аналіз крові, рівень глюкози в крові.

Другий крок - підтвердження гіпотези шляхом набуття специфічних параклінічних даних, які підтримують або відкидають діагностичну гіпотезу. Велике клінічне значення має вивчення клінічних і патофізіологічних характеристик нападу, який розвивається в умовах клінічного експерименту при проведенні провокаційних проб або спонтанно під час моніторингу при частих нападах.

Непритомні стани широко поширені і в переважній більшості випадків нічим серйозним пацієнтові не загрожують. Доброякісні ортостатична і вазодепресорна непритомність складають дев'ять десятих усіх випадків короткочасної втрати свідомості. Однак серед цих доброякісних станів легко можуть загубитися серцева непритомність, яка вказуєть на те, що життя пацієнта знаходиться в небезпеці, і вимагаєть негайного втручання лікаря. У першу чергу це відноситься до аритмогенної непритомності - найбільш небезпечної і найбільш важко діагностуємої. Порушення ритму серця, як відомо, мають велику спонтанну варіабельність і можуть бути відсутніми при огляді пацієнта в міжнападу. У таких випадках довести або тим більше відкинути припущення про те, що втрата свідомості була пов'язана з аритмією, можна тільки після досить тривалого і складного обстеження хворого, що включає нерідко багаторазове холтерівське моніторування ЕКГ і електрофізіологічне дослідження. Так як проводити таке обстеження у всіх хворих, що страждають непритомностями, неможливо, та й недоцільно, то перед лікарем стоїть завдання спочатку чисто клінічно виділити групу пацієнтів, у яких аритмогенна природа непритомності найбільш імовірна, щоб потім направити саме їх у спеціалізований стаціонар. Практика показує, що зробити це можна, спираючись, головним чином, на з'ясування у пацієнта причин, що викликають у нього втрату свідомості. Перш за все, необхідно встановити, чи не була непритомність відповіддю на стресову ситуацію (біль, страх, вигляд крові і т. д.), як це буває при вазодепресорних синкопальних станах. Потрібно обов'язково поцікавитися, чи не приймав хворий нітрогліцерин перед тим, як втратив свідомість. Дуже важливо виявити, чи пов'язана непритомність з швидким переходом у вертикальне положення або тривалим стоянням на ногах, що дозволяє пояснити її як ортостатичну реакцію. Допомогти в постановці правильного діагнозу можуть результати тесту з пасивним ортостазом. Непритомність, що виникає при фізичному навантаженні, характерна для різних варіантів стенозу аорти або легеневої артерії, діагноз яких підтверджується відповідними фізикальними ознаками. Ключем до правильного діагнозу може з'явитися також зв'язок втрати свідомості з поворотами голови.

Найнебезпечніше, коли непритомність виникає без явної причини, і особливо в положенні лежачи. Вибір у цих випадках невеликий: аритмогенна непритомність, тромбоемболія легеневої артерії, епілепсія. Епілептичний припадок найпростіше виключити, поцікавившись, як хворий відчував себе після нападу. Сонливість, «оглушення» після повернення свідомості дозволяють відразу направити пацієнта до невропатолога. Перевантаження правих відділів серця, задишка без ортопное, кровохаркання, шум тертя плеври, ознаки тромбозу глибоких вен ніг свідчать на користь тромбозу легеневої артерії. Якщо ж даних за епілепсію або тромбоемболію легеневої артерії немає, то вже методом виключення діагноз аритмогенної непритомності стає дуже ймовірним. Саме для цих пацієнтів потрібно вишукати можливість здійснити безперервне добове моніторування ЕКГ і (або) електрофізіологічне дослідження. Особливо це необхідно, якщо у хворого є ознаки

ішемічної хвороби серця, кардіоміопатії, вади аортального клапана, тобто захворювань, які є найчастішою причиною аритмій і атріовентрикулярних блокад.

Таким чином, непритомні стани, що виникають без видимої причини, особливо в положенні лежачи і у літніх пацієнтів, вимагають ретельного обстеження для виключення їх аритмогенної природи. Якщо ж пов'язати неясні непритомність з порушеннями ритму не вдається, то слід думати про більш рідкісні причини синкопальногоі стану: ситуаційну непритомность, первинни захворювання вегетативної нервової системи.

Лікування і профілактика

Лікування артеріальної гіпотонії передбачає виконання ряду гігієнічних заходів. До них відносяться: чіткий режим дня (нічний сон не менше 8 год, ранкова і виробнича гімнастика, водні процедури після тонізуючих гімнастичних вправ, систематичне чергування праці та відпочинку з пішими походами на невеликі відстані, лижні та велосипедні прогулянки, плавання); правильна організація праці; повноцінне і різноманітне чотириразове харчування (зі збільшенням у раціоні білків тваринного походження, вітамінів і куховарської солі, міцний чай і кава по ранках і в середині дня).

Великого поширення в лікуванні гіпотонії отримали рослинні та біологічні нейростімулятори, до яких відносяться пантокрин, екстракт елеутерококу, настій лимонника, екстракт родіоли, настій аралії, заманихи. Їх рекомендують призначати разом з настоям з кореня валеріани. Відзначена ефективність від прийому елеутерококу по 30 крапель за 30 хв. до їжи 3 рази на день з вітаміном С по 0,2 г 3 рази на день.

Позитивний ефект дає застосування сапарала, кофеїну (по 0,05-0,1 г 2-3 рази на день), етімізола по 0,1 г 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнів.

Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури, що роблять загальну тонізуючу дію і підвищують артеріальний тиск (електрофорез з 5%-ним розчином кальцію хлориду, 1%-ним розчином кофеїну, ефедрину або мезатону, діадинамотерапія області шийних симптатічних вузлів, циркулярний душ, загальне ультрафіолетове опромінення).

Бальнеотерапія надає виражений позитивний вплив на стан хворих на артеріальну гіпотензію. Рекомендуються ванни з мінеральних вод (кисневі, перлинні та вуглекислі) з поступовим зниженням температури води з 36 ° С до 32°С. Успішно застосовуються тонізуючий масаж, масаж навколохребцевих зон, точковий масаж, а також голковколювання.

Непритомність в більшості випадків буває доброякісна. Однак непритомний стан може розвинутися в результаті масивного внутрішньої кровотечі, інфаркту міокарда (який може протікати у безбольовій формі) або аритмії серця. У людей похилого віку виникшая раптово, без видимих причин непритомність змушує підозрювати повну блокаду серця, навіть коли при огляді хворого не знаходять ніяких змін. Тому, маючи справу з хворими з непритомністю, лікар у першу чергу повинен думати про надання невідкладної допомоги.

Хворим, у яких на момент огляду відзначають переднепритомний стан або втрату свідомості, слід надати таке положення, яке дозволить забезпечити максимальний мозковий кровотік. Слід укласти хворого або посадити так, щоб голова була опущена нижче колін; розслабити тугий одяг, розташувати голову так, щоб язик не западав в глотку і не перешкоджав проходженню повітря. Позитивний вплив може зробити зрошення обличчя і шиї холодною водою. Якщо температура тіла знижена, потрібно укутати хворого в теплу ковдру. Необхідно запобігти можливу аспірацію блювотних мас, для чого голову слід повернути в бік. Хворому не можна нічого давати перорально до тих пір, поки він не прийде до свідомості, не можна дозволяти вставати, поки не пройде відчуття м'язової слабкості. Варто також стежити за ним протягом декількох хвилин після того, як він прийме вертикальне положення.

При звичайній вазодепресорній непритомності у підлітків, яка виникають на тлі емоційного збудження, втоми, голоду і т. п., досить буває порадити хворому уникати подібних ситуацій. При постуральній гіпотензії хворі повинні утримуватися від швидкого підйому з ліжка. Спочатку протягом декількох секунд слід виконати вправи для ніг, потім сісти на край ліжка і переконатися, що при цьому не виникає запаморочення або відчуття надмірної легкості в голові. Часто буває корисним спати на ліжку з піднятим узголів'ям, носити обтягуючий еластичний бандаж та еластичні панчохи. Можна приймати препарати з групи ефедрину, якщо вони не викликають безсоння. При відсутності протипоказань доцільно введення великої кількості хлориду натрію, який збільшує обсяг позаклітинної рідини.

При синдромі хронічної ортостатичної гіпотензії в деяких випадках поліпшення стану відзначають при прийомі кортикостероїдів (флудрокортізона ацетата - fludrocortisone acetate в таблетках по 0,1-0,2 мг на добу в декілька прийомів). Для лікування центральної прегангліонарної недостатності застосовують аміни, що мають симпатоміметичну дію, такі як тирамін у поєднанні з інгібіторами моноаміноксидази (для запобігання руйнування амінів) і, як правило, з анапріліном. У деяких випадках доцільне застосування леводопи. При постгангліонарному типі позитивний вплив можуть надавати мезатон і ефедрин. Рекомендують також бинтувати ноги і спати, злегка підвівши голову і плечі.

При лікуванні сінокаротідної непритомності слід в першу чергу проінструктувати хворого про способи, якими можна зменшити небезпеку падіння. Необхідно носити вільні, нетугі комірці, при русі голови в бік слід повертатися всім тулубом. Хворим з вираженою брадикардією або гіпотензією під час нападів слід вводити атропін або препарати з групи ефедрину. Якщо атропін не дає позитивного впливу, показана кардіостимуляція. У деяких хворих безсумнівний позитивний ефект спостерігається при опроміненні або

хірургічної денервації каротидного синуса. Так як напади можуть виникати внаслідок звуження крупної артерії головного мозку, слід пам'ятати про можливі хірургічні методи лікування.

У людей похилого віку непритомність небезпечна в першу чергу тим, що можить призвести до переломів або іншим травмам, що виникають при падінні. Тому хворим з частими непритомностями рекомендують покрити підлогу у ванній кімнаті й саму ванну гумовими килимками, а також, якщо є можливість, встелити весь будинок м'якими килимами. Прогулянки на свіжому повітрі слід здійснювати в місцях, де немає твердого покриття, не слід також довго стояти на місці

Залежно від причини - зупинка кровотечі, видалення з організму токсичних речовин, застосування специфічних антидотів, усунення гіпоксії та ін. хворого зігрівають, укладають з піднятими ногами. Проводиться трансфузія кровозамінників (поліглюкін, гемодез, реополіглюкін, сольові розчини) іноді - компонентів крові. Струйно в / в вводять: дофамін 5% 2-3 мл внутрішньовенно крапельно 4-8 крапель на хвилину під контролем артеріального тиску, преднізолон (60-90 мг), при недостатньому ефекті додають 1-2 мл 1% розчину мезатону або краплинно 1 мл 0,2% розчину норадреналіну, 1-2 мл кордіаміну, 1-2 мл 10% розчину кофеїну, 2 мл 10% розчину сульфокамфокаіну. При ацидозі в/в вводять розчини гідрокарбонату натрію (50-100 мл). При синдромі малого серцевого викиду застосовують протиаритмічні препарати (якщо він обумовлений аритмією), дофамін (крапельно в/в 25-100-200 мг в 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію), термінову електрокардіостимуляцію та ін.

5.Матеріали для самоконтролю. Крок-2

1.Хворий 65 років у коматозному стані поступив в реанімаційне відділення з терапевтичної клініки, де хворому проводили підбір гіпотензивних і сечогінних препаратів у зв'язку з артеріальною гіпертензією на тлі діабетичного гломерулосклероза, цукрового діабету 2-го типу. Перед втратою свідомості був агресивний, відзначалися судоми поперечно-смугастої мускулатури. Осередкової неврологічної симптоматики немає. Обстеження виявило креатинін крові 0,14 ммоль/л, глікемію 2,3 ммоль/л. Брав глібенкламід (доза не збільшувалася протягом останніх 2-х років), пропроналол, фуросемід. Препарати калію не отримував. Причина коми 1 Гіпоглікемія

2.Епілепсія

3.Гіпокаліемія

4.Уремія 5. Гіперосмолярний синдром

2. У хворого 42 років з ожирінням III ступеня раптово з'явився біль за грудиною, непритомність, утруднене дихання, через 2 дні кровохаркання. Об'єктивно: ортопное, виражений дифузний ціаноз, набряклі шийні вени. ЧДД - 42 в 1 хв., ЧСС - 120 в 1 хв. АД 90/60 мм рт.ст. Печінка на 5 см нижче за край реберної дуги, набряки гомілок і стоп, хворобливі варикозні вени гомілок. ЕКГ - синусова тахікардія, різкий поворот електричної осі серця вправо, глибокі SI, QIII, підйом сегмента ST в III відведенні, R в V1 - 9мм. Клінічна ситуація розцінюється як:

1.Тромбоемболія легеневої артерії

2.Інфаркт міокарда.

3.Крупозна пневмонія.

4.Клапанний пневмоторакс.

5.Напад пароксизмальної миготливої аритмії.

3.Лікар-ендокринолог був терміново викликаний в урологічне відділення до хворого М., 46 років, який поступив з приступом ниркової коліки. Під час інструментального обстеження втратив свідомість. АТ знизився до 40/20 мм рт. ст. в анамнезі тривалий (6 років) прийом глюкокортикоїдів у зв’язку з тим, що хворіє ревматоїдним артритом. В останні 3 дні глюкокортикоїди не приймає. Об’єктивно: загальмований, шкіра звичайного кольору, вологості, тони серця глухі, пульс 100 на 1хв., слабкого наповнення, ритмічний. Легені та органи черевної порожнини без особливостей. Суглоби кінцівок деформовані, припухлості та почервоніння немає. Глюкоза 3,0 ммоль/л, натрій крові 117 ммоль/л, калій крові 6,0 ммоль/л. Попередній діагноз?

1.Гостра надниркова недостатність

2.Кардіогенний шок

3.Адреналова криза

4.Гіповолемічний шок

5.Гіпоглікемічна кома

Ситуаційні задачі.

1. Хвора 30 років скаржиться на часті запаморочення, відчуття слабості, зниження працездатності, тривалі ниючі болі в області серця не пов'язані з фізичними навантаженнями. Стан погіршився три місяці тому, після нервового стресу. У матері відзначається артеріальна гіпотензія.

При огляді: долоні вологі, тремтіння повік і пальців рук, стійкий червоний дермографізм. Пульс 90 в хвилину, ритмічний. АТ - 95/60 мм.рт.ст. лежачи і 90/55 мм.рт.ст. - Стоячи. Вранці артеріальний тиск нижче, ніж увечері.

1.Сформулюйте попередній діагноз.

2.Призначте план обстеження.

3.Проведіть диференційну діагностику.

4.Складіть план лікування.

2.Хворий 66 років переніс рік тому інфаркт міокарда під час фізичного навантаження (працював на дачі) раптово втратив свідомість. Виникли клонічні судоми, мимовільне сечовипускання. Напад тривав в цілому кілька хвилин. За 20 секунд не визначався пульс на сонній артерії. Після нападу відзначалася сплутаність свідомості.

1.Сформулюйте попередній діагноз.

2.Призначте план обстеження.

3.Проведіть диференційну діагностику.

4.Опишіть невідкладну допомогу

5.Складіть план лікування надалі.

6. Рекомендована література Основна.

1.Основы внутренней медицины/ В.Г.Передерий, С.М.Ткач – Киев, 2008, 675 с.

2.Рекомендации по диагностике и лечению синкопальніх состояний (редакция 2009 г.) Новости медицині и фармации №305, 2009, с.5-36

Додаткова.

1.Бова. А. А. Синкопальные состояния в клинической практике: учеб.-метод. пособие / А. А. Бова. Минск: «Асобны», 2009. 45 с.

2.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. A. M. Вейна. М., 1998. 752 с.

3.Гуков. А. О. Проблемы диагностики и лечения, больных с неврокардиоген-ными синкопальными состояниями / А. О. Гуков, А. М. Жданов // Кардиология. 2000. № 2. С. 92–96.

4.Диагностика болезней внутренних органов (Сердечно-сосудистая система)/ А.Н.Окороков – М.: Медицинская литература, 2009, 387 с.