IV. Содержание обучения

Предоперационный период - это период времени с момента согласия больного на операцию до выполнения ему оперативного вмешательства. Его длительность зависит от характера болезни (острая или хроническая), от объема будущей операции, от состояния больного и резервов его организма. Операции, что выполняются в остром состоянии, которое непосредственно угрожает жизни больного, проводят после минимального объема предоперационной подготовки. В случае плановых операций предоперационный период продолжается от нескольких часов (чаще от одних суток) до нескольких суток, реже-недели и совсем редко – нескольких недель.

Основные задачи предоперационного периода:

- установить диагноз

- определить показания, неотложность выполнения и характер операции

- подготовить больного к операции.

Основная цель предоперационного периода - свести к минимуму риск оперативного вмешательства и возможность развития осложнений после операции. С медицинской и экономической точек зрения предоперационный период должен быть максимально сокращенным: чем меньше находится больной к операции в отделении, тем меньше риск заражения его внутригоспитальной инфекцией. В хирургическом отделении нужно предотвращать контакт больного, который ожидает операции, с гнойной инфекцией. Поэтому сегодня важным направлением в борьбе с внутригоспитальной инфекцией является как можно большая полнота обследования и подготовки больного к операции в амбулаторных условиях. Внимание врача и больничного персонала должно быть направлено на создание охранительного режима для больных. От момента госпитализации больного и к самой операции все должно быть направлено на то, чтоб не травмировать его нервной системы и психики. Только что прибывшего больного не следует направлять в палату, где находятся больные после тяжелых оперативных вмешательств, или те, что умирают. Его целесообразно поместить в палату к выздоравливающим больным. Пребывание в такой палате хорошо влияет на вновь прибывших больных и вселяет надежду на счастливое окончание будущей операции. Недопустимым является немотивироианное изменение назначенного дня операции, длительное ее ожидание.

При условии всестороннего обследования и подготовки больного в амбулаторных условиях предоперационный период бывает коротким. В этот период в хирургическом стационаре врач знакомится с больным и результатами его обследования, проводит физикальное и дополнительное обследование больного, вырабатывает показания к оперативному вмешательству. У каждого больного перед операцией и в первую очередь у тех, кого будут оперировать под местным обезболиванием (новокаиновой анестезией), нужно определить чувствительность к местному анестетику путем внутрикожной пробы. То же делают и относительно антибиотиков, особенно группы пенициллина.

После установления окончательного диагноза и проведения необходимых исследований проводят непосредственно предоперационную подготовку. Объем и содержание предоперационной подготовки определяют по состоянию больного, его органов и систем, характером операции. В случае небольших за объемом оперативных вмешательств у больных без заметных отклонений от нормы функций их главных систем и обмена веществ предоперационную подготовку можно ограничить психологической и санитарно-гигиенической подготовкой. У больных которым предполагаются большие оперативные вмешательства на внутренних органах и, при наличии значительных изменений в организме, связанных с болезнями и возрастом, подготовка к операции должна быть многопрофильной и значительно более сложной. Предоперационная подготовка больных к операции состоит из общей подготовки (нужна всем без исключения больным) и индивидуальной подготовки их органов и систем, у которых выявлены разные нарушения. Последнюю проводят как общепринятыми так и специфическими (специфическая подготовка) мероприятиями.

Объем предоперационной подготовки зависит от вида будущего оперативного вмешательства за срочностью его выполнения. Экстренная операция - это оперативное вмешательство что выполняется немедленно или через несколько часов с момента поступления больного в стационар (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и тому подобное). Срочная операция - это вмешательство что выполняется в ближайшие дни после поступления больного в клинику (механическая желтуха, злокачественная опухоль и тому подобное). Плановая операция выполняется лишь после детального обследования больного и тщательной предоперационной подготовки больного по поводу хронической хирургической патологии. Обследование и подготовка больного к экстренной операции является индивидуальным и зависит от тяжести его состояния. При асфиксии, ранении сердца и крупных магистральных сосудов больные оперируются практически без подготовки. В других случаях подготовка больных происходит в сокращенном объеме. Главными задачами предоперационного периода в таких случаях является установление диагноза, определение показаний и противопоказаний, срочности и характера операции, определение метода обезболивания, проведение гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение нарушенных функций органов, создание функциональных резервов организма для повышения его защитных сил и профилактики эндогенной инфекции. Перед экстренной операцией необходимо выполнять определенную последовательность при выполнении гигиенических процедур: гигиенический душ с последующей заменой белья, широкое удаление волосяного покрова на участке операционного поля, обработка кожи антисептиками, эвакуация содержимого желудка, катетеризация мочевого пузыря, удаление зубных протезов, премедикация, внутривенное введение кровезаменителей, транспортировка в операционный зал, , подготовка операционного поля.

Подготовка больного к плановой операции включает следующие мероприятия:

- Психологическая подготовка.

- Подготовка сердечно-сосудистой системы.

- Подготовка органов дыхания.

- Подготовка желудочно-кишечного тракта.

- Улучшение функционального состояния печенки и почек.

Подготовка нервной системы и психики больного заключается во внимательном отношении к его жалобам, устранении страха перед операцией, устранение всего, что раздражает, волнует больного. Страх боли, нарушения сна, сомнения, связанные с будущей операцией подрывают силы больного и уменьшают сопротивляемость его организма. Иногда достаточно нескольких слов врача, или медсестры, чтоб развеять тяжелые сомнения и сложные переживания больного.

Срок выполнения операции определяются показаниями, которые могут быть жизненными, абсолютными, относительными. Жизненные показания возникают при таких заболеваниях, когда откладывание операции по времени угрожает жизни больного. Такие операции выполняются в экстренном порядке. Жизненные показания возникают при следующих патологических состояниях:

- продолжающееся кровотечение при разрыве паренхиматозных органов или при ранении больших сосудов

- смерть

- при острых заболеваниях органов брюшной полости - острый аппендицит, острая кишечная непроходимость - идет развитие перитонита или гангрены органа.

- гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, острый остеомиелит - отдаление операции ведет к осложнениям, выраженной интоксикации, сепсису.

При выполнении операции по жизненным показаниям объем ее должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых длительная отсрочка может привести к состоянию, которое угрожает жизни больного. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько дней после поступления больного в хирургическое отделение. До таких заболеваний принадлежат злокачественные новообразования разной локализации, механическая желтуха, стеноз выходного отдела желудка. Относительные показания к выполнению операции могут быть при заболеваниях, которые не представляют угрозы для жизни больного (грыжи, доброкачественные опухоли). Эти операции выполняются в плановом порядке. До противопоказаний для проведения операций принадлежат: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточности (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тромбо-эмболическая болезнь, тяжелые нарушения обмена веществ (сахарный диабет), тяжелая анемия, значительная кахексия. Указанные изменения определяются строго индивидуально и соответственно объему и тяжести операции, что планируется. При относительных показаниях к выполнению операции и наличия заболеваний, которые увеличивают риск операции ее откладывают на определенное время и проводят коррекцию сопутствующего заболевания.

Второе мероприятие - проведение дополнительных обследований. Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, рвоты (ее объем), аллергологический и трансфузионный анамнез, а также наличие заболеваний печени и почек. Особенное внимание уделяют осмотру кожи: ее сухость, цвет. Обязательно определить частоту и характер пульса, артериальное давление, а в тяжелых больных и центральное венозное давление (которое в норме равняется 50-150 мм вод. ст.), проводится электрокардиографическое исследование сердца. Определяют глубину и частоту дыхания, наличие одышки, шумов, хрипов при аускультации легких. Для определения выделительной функции почек измеряют суточный и почасовой диурез (30-40 мл/год), удельный вес мочи. С целью оценки состояния гомеостаза, необходимо проводить периодические контрольные определения уровня гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного состояния, основных электролитов, ОЦК и его компонентов. В экстренных случаях лабораторные обследования должны быть ограничены, чтоб не задерживать сроки операции. Психологическая подготовка больного к операции направлена на успокоение больного, необходимо вселить в него уверенность в успешности операции. Особенно это важно при попытке больного отказаться от операции когда он не осознает свое состояние и последствия заболевания. Предоперационная подготовка - важный этап хирургического лечения больного. Даже при идеально выполненной операции, если не проведена адекватная коррекция нарушений функции других органов и систем – следует ожидать осложнений.

Предоперационная подготовка должна быть короткая по времени и высокоэффективной. При острой кровопотере и остановке кровотечения проводят переливание крови и кровезаменителей. При продолжающемся кровотечении гемотрансфузию проводят в несколько вен одновременно и выполняют операцию, направленную на остановку кровотечения. При поступлении больного в больницу в состоянии шока - проводят противошоковую терапию. Шок является противопоказанием к проведению операции (кроме геморрагического при кровотечении, которое продолжается и не может быть остановлено без оперативного вмешательства) поэтому операцию выполняют при АД не ниже 90 мм рт. ст.

Подготовка органов и систем к оперативному вмешательству должна быть комплексной и включать у себя:

-улучшение сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции посредством сердечно-сосудистых препаратов,

- антиагрегантов.

борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в тяжелых случаях искусственная вентиляция легких).

- дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезаменителей, форсированный диурез, использование специальных методов детоксикации - плазмосорбция, гемосорбция, лимфосорбция, оксигенотерапия, лазерное облучение крови.

- коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В зависимости от заболевания и локализации патологического процесса проводится и специальная предоперационная подготовка. Так при операциях на желудке проводится промывание желудка в течение нескольких дней, назначается бесшлаковая диета, слабительные препараты, очистительные клизмы, антибиотики.

Особенное внимание уделяют больным с сахарным диабетом. Больных перед операцией переводят на простой инсулин. - профилактика эндогенной инфекции. Врач должен выяснить или нет у больного хронических воспалительных процессов (тонзиллит, фарингит, гнойничковые заболевания кожи) и проводит санацию очагов инфекции. Если операция выполняется в плановом порядке то больной может быть выписан для проведения лечения хронической инфекции в амбулаторных условиях.

Подготовка операционного поля.

В канун операции больному выполняют очистительную клизму. Больной принимает гигиеническую ванну или душ, потом ему меняют нательное и постельное белье. Утром, в день операции, больному проводят бритье волос в области операционного поля. При наличии раны обработка операционного поля имеет свои особенности. Повязку снимают, рану покрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг раны протирают эфиром и сбривают волосы вокруг сухим способом. Все движения проводятся от раны к периферии, чтоб уменьшить степень ее загрязнения. После этого салфетку снимают, а кожу обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода и рану накрывают стерильной салфеткой. В операционную больного доставляют на каталке. В тяжелых случаях продолжают трансфузию лекарств и больной может находиться на искусственной вентиляции легких. При кровотечении с наложенным жгутом больного доставляют в операционную с жгутом. Из каталки больного перекладывают на операционный стол в удобное для выполнения операции положение.

Операция - это выполнение специального механического действия на органы и ткани с лечебной целью. Хирургические операции разделяют в зависимости от срока их выполнения и в зависимости от полного вылечивания или облегчения состояния больного.

По сроку выполнения разделяют операции на:

- экстренные - операции, которые выполняются немедленно или в ближайшее время с момента поступления больного в хирургическое

отделение;

- срочные - операции, которые выполняются в первые дни после поступления больного в хирургическое отделение;

- плановые операции, которые выполняются в плановом порядке (срок их выполнения неограничен).

В зависимости от лечебного эффекта операции разделяются на: радикальные и паллиативные.

Радикальные операции - это операции, после выполнения которых, путем удаления патологического образования, части или всего органа наступает выздоровление больного. Объем оперативного лечения, который определяет радикализм операции зависит от характера патологического процесса. Так при доброкачественных опухолях (липома, фиброма, полипы) удаление опухоли приводит к выздоровлению больного. При злокачественных опухолях радикализм операции заключается не только в удалении части или целого органа, но и в удалении соседнего органа, в который прорастает опухоль, окружающей клетчатки, лимфатических узлов. Так при раке желудка выполняется удаление желудка с большим и малым сальниками. При воспалительных заболеваниях объем вмешательства ограничивается удалением патологически измененных тканей или органа

(при остеомиелите - остеонекректомия; при остром аппендиците - аппендектомия ).

Вторая группа операций - паллиативные операции. Они выполняются с целью устранения опасности для жизни больного или улучшения его состояния. Так при большой опухоли пищевода, которая прорастает в органы средостения, больному выполняется паллиативная операция - наложение гастростомы (фистулы) на желудок, чтоб больной не умер от голода. При опухоли кишечника, которая перекрывает просвет последнего и имеются метастазы в печень и общее состояние больного тяжелое из-за кишечной непроходимости - больному выполняется операция наложения искусственного ануса (то есть кишечник открывается на переднюю брюшную стенку, а сама опухоль остается. Чаще всего паллиативные операции выполняются у онкологических больных, в запущенных случаях (при неоперабельности больных), когда радикальная операция невозможная из-за распространения процесса и цель паллиативной операции хотя бы временно улучшить состояние больного. В зависимости от этапов операции они бывают одномоментными - аппендектомия, холецистэктомия, когда все этапы идут друг за другом и многомоментными: двухмоментные- при аденоме простаты (первый этап - наложение фистулы мочевого пузыря и спустя некоторое время второй этап - удаление аденомы); трехмоментные - например, в травматологии, косметической хирургии.

С развитием общего обезболивания и интенсивной терапии все чаще в хирургии выполняются две и больше операции одновременно - так званые симультанные операции. Например, при язве желудка и хроническом калькулезном холецистите - резекция желудка и холецистэктомия. При аденоме простаты и грыжи пахового кольца - удаление аденомы предстательной железы и герниотомия с пластикой грыжевых ворот.

Существуют также пробные операции - это операции, во время которых оказывается, что радикальная операция невозможна. Особенно часто это встречается в онкологии, когда из-за прорастания опухоли в соседние органы хирург становится бессильним перед заболеванием. Существуют такие случаи, когда последним методом для диагностики заболевания является операция. Такие операции называются диагностическими.

Различают также типичные и атипичные операции. Типичные операции выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные операции возникают в случае необычности патологического процесса, который привел к оперативному вмешательству. Сюда принадлежат тяжелые травматические повреждения, огнестрельные раны. В этих случаях операция может происходить на нескольких органах: сосудах, костях, суставах, полых органах.

Различают также кровные и бескровные операции (репозиция костных обломков, поворот плода на ножке).

С развитием хирургической техники выделяют ряд специальных операций:

микрохирургические - операции выполняются при увеличении от 3 до 40 раз с помощью микроскопа - в сосудистой хирургии, офтальмологии, ортопедии, нейрохирургии; эндоскопические - с использованием эндоскопических устройств - удаление полипов желудка, мочевого пузыря, удаление камней из холедоха, посторонних тел. Сюда принадлежат и лапароскопические операции; ендоваскулярные - закрытые внутрисосудистые операции, которые выполняются под рентгенологическим контролем.

Хирургическая операция состоит из основных этапов:

- хирургический доступ;

- основной этап операции (хирургический прием);

- ушивание раны.

Основные требования к операционному доступу:

- минимальная травматизация;

- обеспечение хорошего обзора патологического процесса и условий выполнения хирургического приема.

Для всех типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, а при нетипичных - хирург руководствуется вышеуказанными критериями. Окончание основного этапа операции включает у себя тщательный контроль остановки кровотечения - гемостаз.

Заключительный этап операции - ушивание раны. Оно должно выполняться тщательным образом, чтоб не развязались лигатура и не разошлись края раны. При выполнении всех этапов операции основное условие - это бережливое отношение к тканям, недопустимое грубое сжатие тканей инструментами, перерастяжение, надрывы тканей. Эти моменты важны для профилактики осложнений и послеоперационном периоде.

Главной задачей во время операции является предупреждение инфицирования раны, то есть соблюдение правил асептики и асептики во время операции. Все начинается с обработки операционного поля, которая проводится после введения больного в наркоз или перед местным обезболиванием. После предыдущей мытья кожи раствором нашатырного спирта, медицинским эфиром операционное поле обрабатывают за методикой Гроссиха-Филончикова или иным способом. Место хирургического доступа изолируют операционными стерильными простынями. После этого изолированный участок кожи обрабатывается спиртным раствором йодоната или хлоргексидина. В случае, когда имеется источник возможного загрязнения раны - кишечный свищ, гангрена конечности - его предварительно изолируют. Во время операции каждый из ее участников должен четко знать свои обязанности. Распоряжения хирурга все выполняют без колебаний. После выполнения доступа края и стенки раны закрывают стерильными салфетками для предупреждения инфицирования раны. После выполнения основного этапа операции удаляют все салфетки, заменяют инструменты, обрабатывают кожу р-ром йодоната и потом накладывают швы на рану. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлении, без натяжения.

Послеоперационный период - это период с момента окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В послеоперационном периоде различают 3 периода: ранний (с момента окончания операции до 4-5 дня после нее), поздний (с 6-7 дня после операции к выписыванию больного из больницы), отдаленный (со времени выписывания с больницы до возобновления работоспособности).

Различают нормальный ход пооперационного периода, когда отсутствующие тяжелые нарушения функций органов и систем и осложнения; когда реакция на оперативную травму резко выражена и развиваются значительные функциональные нарушения. Хирургическая операция и наркоз приводят к патофизиологическим изменениям в организме больного, что носят общий характер и являются ответом на операционную травму. Организм мобилизирует систему защитных факторов и компенсаторных реакций направленных на устранение последствий операционной травмы и возобновления гомеостаза. Под действием операции не возникает новый вид обмена веществ, а меняется интенсивность отдельных процессов - нарушается соответствие катаболизма и анаболизма.

В пооперационном периоде различают три фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую.

Катаболическая фаза продолжается 3-7 суток. Она более выражена у больных с тяжелыми заболеваниями, что перенесли тяжелые оперативные вмешательства. Катаболическую фазу существенно продлевают послеоперационные осложнения. В увеличении длительности катаболической фазы играют роль кровотечение, что продолжается, присоединение гнойно-воспалительных осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового балансов, нарушения в послеоперационном периоде (некупированный болевой синдром, неполноценное и несбалансированное парентеральное питание, гиповентиляция легких). Клиническими проявлениями катаболической фазы со стороны нервной системы является: заторможенность, сонливость. Начиная со вторых суток после операции, по мере прекращения действия наркотических средств и появления боли, возможные проявления возбуждения или неустойчивость психической деятельности. Нарушения психической деятельности могут быть обусловлены присоединением осложнений, что усиливают гипоксию, нарушение водно-электролитного баланса. Со стороны сердечно-сосудистой системы - бледность кожи, ускорение пульса умеренное повышение артериального давления. Со стороны дыхательной системы - увеличение частоты дыхания, уменьшения глубины дыхания, поверхностное дыхание, которое может быть обусловленной болью, высоким стоянием диафрагмы, развитием пареза кишечника. Со стороны печени и почек - нарастание диспротеинемии, снижение синтеза ферментов, уменьшение диуреза.

Фаза обратного развития продолжается 4-6 дней. Она наступает при неосложненном послеоперационном периоде. Характеризуется нормализацией белкового обмена, усиленным синтезом белков, гликогена, жиров, снижением выделения ионов калия с мочой, возобновлением водно-электролитного обмена, превалированием парасимпатической нервной системы. Клиническими проявлениями этой фазы является: уменьшению боли, нормализация температуры тела, появление аппетита, повышения активности больного, нормализация цвета кожи, углубления дыхания, уменьшения частоты дыхания, нормализация частоты сердечных сокращений возобновление функции желудочно-кишечного тракта - возобновление перистальтики, отход газов.

Анаболическая фаза характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, что были потеряны во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. В этой фазе происходит последующая активация парасимпатической нервной системы и повышение активности анаболиических процессов. Она продолжается 2-5 недель. Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, возобновления функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. Улучшается самочувствие и состояние больного, повышается аппетит нормализуется частота сердечных сокращений, артериальное давление, возобновляется деятельность пищеварительного тракта. Длительность анаболической фазы зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выразительности и длительности катаболической фазы.

После оперативного вмешательства больные возвращаются в хирургическое отделение или в палату интенсивной терапии, которая специально организована для наблюдения за больным, проведения соответствующей интенсивной терапии и предоставления экстренной помощи если в этом возникает потребность. Больному проводят постоянный мониторинг по состоянию витальных функций, за показателями гомеостаза. Во время наблюдения за больным нужно ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основой для выяснения причины ухудшения состояния больного.

Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса более чем 120 уд/хв, снижение артериального давления до 80 мм рт.ст. и ниже или повышение до 200 мм рт.ст., нарушение сердечного ритма, снижение или повышение центрального венозного давления.

Состояние дыхательной системы: частота дыхания больше чем 28 за 1 минуту, отсутствие дыхательных шумов над участками легких.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

Состояние мочевыделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/год), отсутствие мочеотделения (анурия).

Состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, черный кал, присутствие крови в кале, выраженное вздутие живота, отсутствие выхода газов, отсутствие перистальтики.

Состояние центральной нервной системы: потеря сознания, бреда, галлюцинации, возбуждения, заторможенное состояние.

Состояние послеоперационной раны: выраженное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентерация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым.