Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний Тема 15

Во время перевязки больного с гнойной раной хирург диагностировал гнойно-некротическую фазу раневого процесса и положил в рану повязку с бальзамическим линиментом по А.В.Вишневскому. Целесообразно ли применение этого препарата в данном случае?

Ответ. Применение препаратов на гидрофобной основе (линимент бальзамический по А.В.Вишневскому), нецелесообразно, потому что жировая основа мази не поглощает раневой экссудат, что не позволяет ликвидировать отек тканей, не смешивается с раневым экссудатом, что блокирует высвобождение антимикробных препаратов из основы мази и не обладает способностью пенетрировать в ткани раны, где гнездятся патогенные микроорганизмы.

При проведении перевязки у больной О., 2 сутки тому прооперированной по поводу фурункула передней поверхности правого бедра, в ране наблюдается наличие некротических масс, гнойного содержимого, инфильтрация ее краев. Какая фаза раневого процесса характеризуется указанными признаками? Какими свойствами должны обладать препараты для местного лечения гнойных ран в этой фазе раневого процесса?

Ответ. Указанными признаками характеризуется гнойно-некротическая фаза раневого процесса, в которую для местного лечения ран применяют многокомпонентные препараты комбинированного действия: противомикробного, дегидратирующего, противовоспалительного и обезболивающего.

В ране больного К., которому проводится перевязка по поводу нагноения нижнего угла лапаротомной раны, наблюдается наличие гнойно-некротических масс, гиперемия, инфильтрация краев раны, локальное повышение температуры, боль при дотрагивании. Применение каких препаратов для местного лечения гнойных ран показано больному в этой фазе раневого процесса?

Ответ. В гнойно-некротическую фазу раневого процесса целесообразно использовать антисептические растворы (Декасан), мазевые препараты на современной гидрофильной гиперосмолярной основе (Палисепт, Офлокаин-Дарница, Нитацид-Дарница), порошковые композиции на основе сорбентов (Флотоксан, Метроксан). Применение препаратов однонаправленного действия (антисептические растворы, например, Декасан) необходимо для промывания ран во время перевязки и проведения проточно-промывного дренирования.

Больному С., 35 лет, 3 суток тому назад выполнена операция вскрытие и дренирование флегмоны правой кисти. Температура тела больного 36,9 °С. частота сердечных сокращений – 88 ударов за 1 мин., частота дыхательных движений – 16 за 1 мин. Местно наблюдается гиперемия кожи вокруг раны, отек тканей, гнойно-некротические выделения. В 1 л крови 6,3 × 10⁹ лейкоцитов. При микробиологическом исследовании биоптата ткани раны показатель обсеменения последней микроорганизмами составляет 3,9 × 10⁸ в 1 г.

Какое лечение следует назначить больному в данном случае? Или показанная ему системная антибактериальная терапия?

Ответ. Системная антибактериальная терапия больному не показана из-за отсутствия признаков распространения инфекционного процесса за пределы первичного очага и ее нецелесообразность из-за отека тканей и нарушения микроциркуляции. Больному целесообразно антибактериальные препараты вводить местно в виде многокомпонентных мазей, геля, композиций на основе сорбентов.

Шесть дней тому назад больному Н. выполнена хирургическая операция вскрытие и дренирование постинъекционного абсцесса верхненаружного квадранта правой ягодицы. В ране определяется наличие серозного экссудата, развитие грануляционной ткани, которая постепенно наполняет стенки и дно раны. Какая фаза раневого процесса характеризуется указанными признаками? Какие основные требования выдвигаются к препаратам, предназначенным для местного лечения гнойных ран в этой фазе?

Ответ. Указанными признаками характеризуется ІІ фаза раневого процесса – фаза грануляций, для местного лечения гнойных ран в которой применяют многокомпонентные препараты комбинированного действия, которые обеспечивают надежную защиту грануляционной ткани от механического повреждения, профилактику вторичного инфицирования раны, умеренный подсушивающий эффект и направленную стимуляцию репаративных процессов.

У больного с гранулирующей раной передней брюшной стенки на 8 сутки после вскрытие и дренирование флегмоны хирург промыл рану раствором Декасан и положил в рану салфетку с мазью Нитацид-Дарница. Верно ли хирург подобрал препарат для лечения раны в этой фазе?

Ответ. Препарат Нитацид-Дарница на гиперосмолярной основе для местного лечения гнойных ран в фазе грануляций применять нельзя, потому что избыточная дегидратация тканей будет способствовать гибели здоровых клеток и образованию вторичных некрозов, тем самым замедляя течение раневого процесса.

На 5 сутки после операции вскрытия и дренирования флегмоны тыльной поверхности правой кисти и проведения перевязок с применением препарата Нитацид-Дарница у больной Г. на передней поверхности правых плеча и предплечья появилось высыпание, которая сопровождается выраженным зудом. Чем объяснить появление высыпания и как профилактировать подобное явление?

Ответ. У больной аллергическая реакция на препарат Нитацид-Дарница, которая возникла в результате непереносимости одного из ее компонентов: нитазола или стрептоцида. Для предупреждения возникновения подобных реакций следует перед применением этой мази проводить внутрикожную пробу на переносимость к этим препаратам.

Три дня тому назад больного укусил за голень собственный пес. При исследовании в хирургическом кабинете поликлиники у больного на задней поверхности правой голени в ее средней трети выявлена укушено-рваная рана 2×1 см с выделением из нее гнойного экссудата. Определите для больного лечебную тактику?

Ответ. Хирургическая обработка гнойной раны без ушивания последней, наложение повязки с мазью на гидрофильной гиперосмолярной основе, противостолбнячная вакцинация.

У больного на 4-е сутки после аппендэктомии на фоне полного стихания вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны, повысилась температура, отмечается лейкоцитоз.

О чем следует думать? Какова тактика дальнейшего лечения?

У больной следует предположить нагноение послеоперационной раны. При наличии локальной гиперемии краев, припухлости, отека, инфильтрата или размягчения необходимо провести зондирование раны между швов желобоватым или пуговчатым зондом. При появлении гноя швы должны быть немедленно сняты, края раны разведены. После этого производят тщательный туалет раны и дренирование ее турундами с мазью на гидрофильной гиперосмолярной основе.

В травматологичный пункт доставлен пострадавший с косопоперечной инфицированной резаной раной ладонной поверхности правой кисти. Активные сгибательные движения в межфаланговых суставах ІІ-V пальцев отсутствуют.

О повреждении каких анатомических образований следует думать? Ваша лечебная тактика.

У пострадавшего инфицированная резаная рана правой кисти с пересечением сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей ІІ-V пальцев.

В приемное отделение пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 3 дня тому назад.

В области раны определяется припухлость, болезненность. Из раны выделяется скудное сукровично-гнойное отделяемое.

Хурург произвел тщательный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном с мазью на гидрофильной основе, наложил повязку. Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка.

Какая ошибка допущена хирургом?

Ошибка состоит в том, что рана была туго тампонирована, что, несомненно, препятствует оттоку раневого содержимого.

У больного после ранения гвоздем ладонной поверхности кисти на вторые сутки появился отек тыльной поверхности, усилилась боль. Кожа вокруг колотой раны гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации ткани вокруг раны определяется болезненное уплотнение, из раны выделяется мутная серозная жидкость. В какой фазе находится воспалительный процесс? Какое лечение следует назначить больному?

Ответ. Воспалительный процесс находится в фазе инфильтрации. Оперативное лечение не показано. Следует назначить системную антибактериальную терапию, тепловые, физиотерапевтические процедуры. Если инфильтрат не регрессирует, произойдет гнойное расплавление, следует прекратить консервативное лечение и выполнить оперативное вмешательство – вскрытие и дренирование гнойника.

Больному О., 42 лет, выполнена операция вскрытие и дренирование гнойника по поводу посттравматического остеомиелита левого бедра, осложненного параоссальной флегмоной. На 12-е сутки рана чиста, размерами 16×4×4 см, гиперемии кожи вокруг и инфильтрации краев раны нет, стенки и дно покрыты ярко-красными грануляциями.

Какое оперативное вмешательство показано в данной клинической ситуации?

Ответ. При наличии гранултрующей раны, без клинических признаков инфекции, на 8-15 сутки после хирургической обработки показана операция наложения вторичного раннего шва.

Больной К. был прооперирован по поводу гнойного свища поясничного области, вызванного инородным телом (оставленной во время выполненной накануне поясничной симпатектомии марлевой салфетки). Послеоперационный период осложнился развитием коагулопатического кровотечения из раны, что вынудило длительное время держать в глубине раны гемостатический тампон. Через 23 дня рана очистилась, гранулирует, края раны представлены рубцовой тканью, без гиперемии кожи и перифокального отека.

Какое оперативное вмешательство показано в данной клинической ситуации?

Ответ. При наличии рубцующейся раны, на 20-30 сутки после операции, без клинических признаков инфекции показана операция наложения вторичного позднего шва, с иссечением рубцов, грануляций и мобилизацией краев раны.

В поликлинику на прием хирурга обратился больной, который через 1,5 суток после получения глубокой царапины тыльной поверхности пальца кисти почувствовал в участке раны пульсирующую боль. Местно отмечается раневой дефект 1,0×0,2×0,3 см, гиперемия кожи, отек тканей вокруг раны, усиление боли при движениях в ближайших суставах.

Какой должна быть тактика хирурга?

Ответ. Больному показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении краев и дна раны с целью снижения уровня микробного загрязнения. Ушивать рану нельзя. Местно следует применить препараты на гидрофильной гиперосмолярной основе (Палисепт, Офлокаин-Дарница). Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой, по показаниям – специфическая профилактика столбняка.