Применение дополнительных методов

Стандартную методику хирургической обработки гнойной раны, местное патогенетически обоснованное лечение с применением современных комбинированных препаратов в отдельных случаях целесообразно дополнять физиотерапевтическими методами. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, разные виды орошения, гипербарическую оксигенацию, обработку ран высокоэнергетическим лазером.

Вместе с физическими методами, определенное значение имеют биологические средства местного лечения (в частности, применение бактериофагов при антибиотикоустойчивой микрофлоре ран). Важным является также применение ферментных препаратов – химопсина, химотрипсина, террилитина, стрептокиназы. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение раны, а также влияют на оболочки микробных клеток, увеличивая их чувствительность к используемым антибактериальным средствам.

V. Ориентировочная основа действий

Контроль течения раневого процесса

Лечебную эффективность оценивают на основе ряда клинико-лабораторных показателей, динамика которых объективно отображает характер и направленность течения раневого процесса. Для контроля течения раневого процесса следует проводить его оценку по клиническим критериям, дополненную данными бактериологического и морфологического исследований ран в динамике.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА. Фиксируют сроки ликвидации перифокального отека, гиперемии и инфильтрации краев раны и завершения некролиза. Контролируют сроки появления грануляций, их макроструктуру, начало краевой эпителизации.

Цвет кожи в зоне воспаления может быть в виде очаговой гиперемии. При развитии газовой инфекции окраска может быть не изменена (субфасциальная форма) или желтовато-коричневый оттенок (эпифасциальная форма) с феноменом крепитации газа при пальпации. Иногда от очага гиперемии кожи, которая локализуется в зоне инфекции, покраснение распространяется по ходу лимфатических сосудов; «шнуры» такой гиперемии болезненны при пальпации. Также пальпируются увеличенные болезненные регионарные лимфоузлы, кожа над которыми не изменяется.

Локальный отек мягких тканей всегда является одним из наиболее важных признаков воспаления. По скорости и площади его распространения можно судить не только о форме очага развившейся инфекции, виде и вирулентности возбудителя, но и прогнозировать течение воспалительного процесса после хирургической обработки гнойной раны в процессе лечения. Развитие газовой инфекции сопровождается быстро нарастающим отеком тканей. Распространение отека происходит преимущественно в проксимальном направлении от раны. Наличие отека мягких тканей без четких границ является характерным признаком флегмоны, тогда как наличие его контура свидетельствует об абсцессе. После адекватно проведенной хирургической обработки раны до 2-3-х суток лечения перифокальный отек мягких тканей должен практически исчезнуть. Если в эти сроки отек тканей сохраняется, можно думать о наличии гнойного затека или неадекватности проводимого местного лечения.

Очаговый некроз. Наличие нежизнеспособных тканей в ране является неотъемлемым признаком гнойно-некротической фазы раневого процесса. Некротические ткани, где возбудителем является стафилококковая инфекция, имеют зеленоватый или желтоватый оттенок, относительно крепко фиксированы. Некротические ткани в ране, инфицированной протеем или кишечной палочкой, грязно-серого цвета, рыхло фиксированы и легко снимаются пинцетом. Некротические изменения в ране, зараженной анаэробной инфекцией, многообразны, поэтому их группируют в следующие формы:

– клостридиальный мионекроз характеризуется прежде всего поражением мышц и развивается в глубине тканей с минимальными изменениями кожи и подкожной клетчатки. Мышцы напоминают вид «вареных», без четкой линии отграничения поражения. Одновременно развивается анаэробный фасциит, при котором фасции становятся серовато-белого цвета, теряют блеск;

– клостридиальный целлюлит определяется ранним изменением цвета кожи («белая рожа») с последующим появлением на ней сине-багровых пятен. Подкожная клетчатка тусклая, серо-желтого цвета, не отекшая, лишена кровоточивости;

– смешанная форма некроза при клостридиальной инфекции характеризуется одновременным поражением всех тканей в очаге воспаления.

Раны, зараженные неспорообразующей (неклостридиальной) анаэробной микрофлорой, отличаются большим количеством некротических тканей серого или серовато-желтого цвета с большим количеством гнойного содержимого с неприятным запахом.

Характер выделений. Для стафилококковой инфекции характерно гнойное содержимое зеленовато-желтого цвета, густой консистенции со сладковатым запахом. В ранах, где источником нагноения является кишечная палочка, гнойное выделение в большом количестве, коричневато-серого цвета, без запаха. Неприятный запах, который нередко в литературе описывают как «колибациллярный», характеризует всегда присутствие анаэробной микрофлоры.

Гнойное выделение при протейной инфекции своими характеристиками напоминает содержимое раны при размножении в ней кишечной палочки: жидкое, сероватого цвета, но отличается примесью пузырьков газа с неприятным запахом, поскольку протей является факультативным анаэробом. При выявлении такого характера содержимого в ране следует также допустить наличие анаэробной газовой инфекции: необходима срочная бактериологическая идентификация возбудителя.

Раны, инфицированные палочкой сине-зеленого гноя, имеют незначительное серозное отделяемое со специфическим запахом и окрашиванием повязки в зеленоватый оттенок. Однако в тех случаях, когда штаммы возбудителя потеряли способность производить пигмент зеленоватого цвета, малое количество отделяемого в ране делает последнюю «сухой» с наличием крепко фиксированных некротических тканей.

Грануляции. Появление в гнойной ране островков грануляционной ткани является основным признаком перехода раневого процесса во вторую фазу воспаления. Процесс гранулирования раны является клиническим тестом контроля ее заживления. Грануляционная ткань всегда ярко-розового цвета, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мельче, покрываются слизистым налетом. В таких случаях необходимо установить причину «болезни» грануляций (суперинфекция, недостача микроэлементов, лекарственная несовместимость и т.п.). Чрезмерный рост грануляционной ткани с нарушением синхронизации процессов коллагенообразования может привести к образованию келлоидных рубцов.

Эпителизация раны развивается параллельно с ростом в ней грануляционной ткани. Процесс эпителизации осуществляется в основном за счет роста (пролиферации) краевого эпителия; источником его новообразования могут также служить островки сохранившегося эпителия. Всевозможное замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА.

Наиболее распространенными методами, которые применяются в практическом здравоохранении для объективного контроля течения раневого процесса, является цитологическое изучение мазков-отпечатков поверхности раны, ее бактериологический контроль и гистологическое исследование биоптатов дна (краев) раны.

Методика цитологического исследования. К поверхности раны прикасаются предварительно обезжиренным предметным стеклом, на котором остаются отпечатки клеток. Препараты подсушивают на воздухе на протяжении 10 минут и фиксируют в этиловом спирте (5 мин.). После фиксации препарат окрашивают по Романовскому-Гимзе в течение 10-15 минут, потом промывают водой и высушивают на открытом воздухе. В полученном препарате подсчитывают количество нейтрофильных гранулоцитов, их дегенеративных форм, макрофагов и фибробластов.

Анализ цитограмм проводят по методу М.П.Покровской в модификации Штейнберга (1948). В зависимости от клеточных соотношений в препарате-отпечатке определяют один из шести типов цитограммы: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный.

Бактериологическое исследование гнойной раны. Бактериологическое исследование включает качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Исследование позволяет также судить об эффективности антибактериального лечения ран: результаты повторного бактериологического контроля ран (каждые 2-3 суток) сравниваются с начальными показателями и данными последующих исследований.

Бактериологическое исследование включает идентификацию возбудителя (качественный состав микрофлоры), его чувствительность к антибактериальным препаратам, а также количественные характеристики (количество микробных тел в тканях или раневом содержимом).

Для исследования качественного состава микробных возбудителей проводят посев раневого содержимого на кровяной агар, среду Чистовича, Сабуро, Эндо и мясо-пептонный агар.

В случаях, когда в ране свободное содержимое отсутствует, с ее поверхности берут мазок стерильным ватным тампоном, который помещают в пробирку с 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Тампон ополаскивают в жидкости стряхиванием пробирки и удаляют. Из полученного смыва пипеткой забирают по 0,1 мл и засевают его на указанные выше среды.

В последние годы повсеместно наблюдается определенное несоответствие клинических проявлений гнойной раневой инфекции данным стандартного бактериологического контроля ран. Микрофлора, которая высевается с поверхности ран, отличается видовым составом от вегетирующих в глубине тканей микроорганизмов, которые, соответственно, и определяют направленность течения процесса. Идентификация «глубинной» (внутритканевой) микрофлоры проводится параллельно с ее количественным определением в биоптате краев раны. Для этого суспензию биоптата (1:10) в изотоническом растворе натрия хлорида засевают на питательные среды так же, как и выделения из раны.

Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам исследуют в соответствии с инструкциями. Материал из раны забирают стерильным тампоном и помещают в стерильную пробирку. Посев проводят на сахарный бульон, а также на кровяной агар или среду Эндо. Материал помещают в термостат при температуре 37 °С на 24 ч. После этого полученную суточную бульонную культуру в виде монокультуры или микробных ассоциаций разводят по двухмиллиардному стандарту и засевают в чашки Петри с сахарным кровяным агаром. Чашки подсушивают в течение 20-25 мин., после чего на поверхность засеянного агара накладывают «стандартные» диски, пропитанные известными антибактериальными препаратами. Чашки помещают в термостат и спустя сутки учитывают результаты по зонам задержки роста микробных колоний вокруг дисков, выраженной в миллиметрах. Микробные штаммы считаются устойчивыми к исследуемому антибиотику, если зона задержки их роста составляет менее 15 мм, чувствительными – при зоне задержки от 15 до 25 мм и высокочувствительными – если зона превышает 25 мм.

Методика забора материала для определения количественного состава микрофлоры и гистологического изучения биоптатов ран. Рана обрабатывается физиологическим раствором, потом 70° этиловым спиртом с целью удаления с ее поверхности вегетирующей микрофлоры и местно применяемых препаратов. Для обезболивания используют 2 % раствор лидокаина, который на 1-2 минуты наносится в виде аппликации на поверхность раны. Иссекается участок ткани на всю глубину раны стерильным лезвием; можно также пользоваться специальной иглой для пункционной биопсии. Біоптат с соблюдением правил бактериологической стерильности помещается в стерильный флакончик, который содержит 1 мл физиологического раствора (для предотвращения подсыхания и прилипания биоптата к стенке) и в специальном термостате (t – 37 °С) направляется в бактериологическую лабораторию. Время транспортировки не должно превышать 1 час.

Обработка гнойной раны. Длина кожного разреза, если позволяет локализация гнойника, должна соответствовать его протяженности.

Определение границ удаления нежизнеспособных тканей (достоверные признаки жизнеспособности тканей): достаточно надежными признаками жизнеспособности тканей следует считать появление в процессе удаления обильного капиллярного кровотечения, хорошего сокращения мышц, а также яркий цвет остающихся тканей.

Методика дренирования гнойной раны

Для обеспечения достаточного оттока дренажная трубка должна быть расположена по дну ее, а не «торчать» вертикально. Дренаж следует установить так, чтобы его наружный конец располагался по возможности ниже раны с учетом положения, которое занимает больной в постели. Нередко удается выведение дренажа через контрапертуру, обеспечивая ему положение, максимально выгодное для осуществления оттока. Значение этого приема оправдано также с клинических позиций: значительно реже воспалительные изменения вокруг дренажа развиваются в тех случаях, когда трубка выводится из раны через здоровые ткани. С целью вакуумного дренирования можно использовать обычную резиновую грушу, которую присоединяют к дренажу в сжатом состоянии; по мере ее расправления в системе «рана-груша» обеспечивается определенное разрежение.

Методика применения препаратов для местного лечения гнойных ран

Местное лечение ран проводится после их адекватной хирургической обработки или (в последующем) стандартного туалета растворами современных антисептиков (декасан) и др. Комбинированные препараты на современных синтетических основах вводят в рану с тампоном, пропитанным соответствующим лекарственным средством, потом накладывают тонким слоем на раневую поверхность. Поверх салфеток накладывают стерильную повязку, которую фиксируют бинтом или лейкопластырем.

Перевязки выполняют 1 раз в сутки. Количество препарата на одну перевязку определяется характером и размерами раны и колеблется от 6 до 30-40 граммов.

При лечении объемнополостных гнойных образований (поддиафрагмальный абсцесс, эмпиема плевры, межпетлевой абсцесс, остеомиелит и др.) препараты подогревают до 30°С и вводят в полость катетером с помощью шприца или микроирригатора в количестве от 5 до 20 мл 1 раз в сутки.

При лечении воспалительного инфильтрата и флегмон мягких тканей (в серозно-инфильтративной стадии), учитывая высокие показатели чрескожного проникновения при воспалении кожи, целесообразно применять компрессы с препаратами, что способствует обратному развитию воспалительного процесса.

Показаниями к отмене препаратов является:

• в первой фазе – полное очищение раны от гнойно-некротического секвестра и ее бактериологическая санация;

• во второй и третьей фазах – положительная динамика образования грануляций и эпителизации раневого дефекта.