Препараты для местного лечения гнойных ран в і-й фазе раневого процесса

Основные требования:

1. широкий спектр антимикробного действия, что обусловлено: полиморфностью микроорганизмов в очагах поражения; наличием госпитальных штаммов бактерий; полирезистентностью ко многим антибиотикам; относительно длительными сроками идентификации возбудителей гнойно-воспалительных процессов и установления их чувствительности к химиопрепаратам;

2. местноанестезирующее и противовоспалительное действие;

3. гидрофильная гиперосмолярная основа, которая способна поглощать раневой экссудат до 350-600 % в течение 20-24 часов;

4. препараты не должны вызывать осмотического шока здоровых клеток:

5. отсутствие местнораздражающего и аллергизирующего действия;

6. восстановление микроциркуляции в ране;

7. хорошее растекание по раневой поверхности, смачивание ее и проникновение в раневые полости;

8. ингибиция протеолитических ферментов для предупреждения вторичных некрозов.

В І-й фазе - гнойно-некротической – в связи с наличием болевого синдрома, некротических тканей и гнойного экссудата в ране, выраженной инфильтрации, высокого уровня бактериального загрязнения целесообразно применение препаратов, которые осуществляют комбинированное действие: антимикробное, обезболивающее, дегидратирующее и противовоспалительное.

Применение препаратов на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионной основах при гнойной экссудации противопоказано, поскольку вазелиновая основа обладаетет окклюзионным эффектом, а эмульсионная – не обеспечивает гиперосмолярное действие и не абсорбирует гнойный экссудат. Кроме того, сам состав этих мазевых основ является существенной преградой для высвобождения действующих веществ (противомикробных, обезболивающих, противовоспалительных и др.) из препарата.

Таким образом применение препаратов на жировой основе в современной клинической хирургии нецелесообразно, что предопределено нарушением оттока раневого экссудата, плохим высвобождением действующих веществ, развитием окклюзионного эффекта, непродолжительным действием (до 3-4-х часов). Это приведет к существенному снижению эффективности лечебного процесса, роста сроков госпитализации, дополнительных расходов па лечебные средства.

В последнее время наблюдаются случаи назначения (рекомендации) препаратов естественного происхождения на жировой основе, которые приобрели определенную популярность благодаря не своим лечебным свойствам, а массированной рекламе ("Спасатель", Альгофин). Состав данных средств не отвечает заявленному в инструкциях спектру действия и потому их применение не соответствует современным принципам профилактики и лечения раневого процесса на всех его этапах, в том числе в амбулаторных условиях, после выписки пациента из стационара.

После укрощения болевого синдрома (в первые 1-4 сутки после хирургической обработки раны), основным звеном патогенеза ранового процесса, вместе с сохранением высокой микробной загрязненности, является гипергидратация тканей, которая при условиях неадекватной лечебной тактики может привести к углублению нарушений питания тканей с последующим развитием некрозов. В этом случае целесообразно применение комбинированных препаратов на гидрофильной синтетической основе, которые имеют сильный и длительный дегидратирующий эффект в течение суток.

Препараты Офлокаин-Дарница, Нитацид-Дарница и Мирамистин-Дарница имеют выраженное и длительное гиперосмолярное действие, абсорбируя на протяжении суток до 600% жидкости. Благодаря этому они в короткие сроки ликвидируют раневое и перифокальное воспаление, поглощают гнойный экссудат и избирательно обезвоживают некротические ткани. При этом препараты не повреждают грануляции и жизнеспособные клетки.

Оптимальная комбинация нитазола (2,5%) и стрептоцида (5,0%), позволяет рассматривать мазь Нитацид-Дарница как препарат выбора для местного лечения неклостридиальной анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки) в ассоциациях с аэробами и факультативными анаэробами (стафилококком, кишечной палочкой и др.).

Вместе с тем успешное применение мазей не исключает другие подходы к местному лечению гнойных ран. Одним из таких подходов является метод аппликационной сорбции, эффективность которого подтверждена богатым клиническим опытом. Постепенно сформировался подход, который предусматривает использование гидрофильно-гидрофобной адсорбирующей основы с регулируемой осмотической активностью, – таким свойством обладают композиции Флотоксан и Метроксан, выгодно отличающиеся от составляющих их основу сорбционных материалов многонаправленным лечебным действием. Композиции обладают широким спектром антимикробной активности как относительно аэробных, так и анаэробных микроорганизмов.

Композиция Флотоксан, которая изготовляется по врачебной прописи в условиях аптеки, содержит в своем составе силикс (от 22,5 до 75,0 масс.%), полиметилсилоксан (от 23,5 до 75,0 масс.%), остальные – гидрофилизатор и антимикробная субстанция. Композиция Метроксан кроме основы содержит антимикробные препараты метронидазол и декаметоксин.

С точки зрения физической химии главной особенностью сорбционных материалов является наличие границы раздела между двумя фазами – твердой (сорбентом) и жидкой (раневым экссудатом). На этой границе происходит связывание микроорганизмов, токсинов, продуктов катаболизма, высвобождения иммобилизированных на сорбенте субстанций. В отличие от сорбента водорастворимая мазевая основа, неограниченно смешиваясь с экссудатом, образует гомогенную (однофазную) систему.

Преимуществами нанодисперсных сорбентов и композиций на их основе по сравнению с мазями и линиментами при лечении ран в І-й фазе раневого процесса также является хорошая адгезия к раневым поверхностям, осмотическая активность при обильной экссудации ран, необратимая адсорбция на своей поверхности и в порах низкомолекулярных веществ, белков, микроорганизмов, поглощения воды, способность создания "депо" препаратов, которые постепенно высвобождаются, например, антимикробных средств. Сорбционные и дренирующие материалы является носителями ковалентно связанных протеолитических ферментов. Большинство сорбентов легко стерилизуются термическим путем, проблема стерилизации возникает лишь в случае включения в состав композиций термолабильных ингредиентов, например, ферментов.

Однако, при нанесении порошка на сухую поверхность необходимо дополнительное увлажнение. Твердое агрегатное состояние адсорбирующих препаратов создает трудности при доставке к глубоко расположенным очагам воспаления, но препараты на основе силикса можно вводить в виде суспензий. Мягкие лекарственные формы хорошо вводятся в глубокие полости через дренажные трубки с помощью шприца.

Мази хорошо покрывают раневые поверхности, однако их консистенция не позволяет выполнять полости: мази расплавляются при температуре тела и, под действием силы тяжести, стекают на дно полости. Мази на гидрофильной основе проявляют высокую дегидратирующую активность, однако из-за отсутствия границы раздела с раневым экссудатом они не владеют сорбционным эффектом. Разрушение микробных клеток под воздействием гиперосмолярной основы мази (цитолиз) приводит к накоплению токсичных, иммунных и аллергенных веществ, какие реабсорбируют в пересушенные ткани. Мази постепенно разбавляются раневым экссудатом и спустя некоторое время начинается реабсорбция токсинов из сгустка "мазь-экссудат". Это требует более частой смены повязки, которая может приводить к пересушиванию тканей раны. Компоненты мазей действуют разобщенно, хотя в некоторых случаях наблюдается их фармакологический синергизм. Для всех мазей и линиментов существует проблема стерильности. Возможен эффект “самостерилизации” мазей за счет включения в их состав антибактериальных средств широкого спектра действия.

Как видно, оба класса лекарственных препаратов характеризуются как преимуществами, так и определенными недостатками. Поэтому применение каждого конкретного препарата должно быть патогенетически обоснованным.