IV. Содержание обучения
О раневой инфекции свидетельствует нагноение раны и воспаление окружающих тканей – независимо от того, удалось или нет выделить патогенные микроорганизмы при посеве. Различают поверхностные (надфасциальные) и глубокие раневые инфекции.
Инфицированные раны – травматические раны, в которых есть мертвые ткани, а также раны с выраженной клинической инфекцией или перфорацией внутренних органов.
Гнойная рана – очаг травматической деструкции тканей, осложненный наличием инфекции; характеризуется развитием в определенной последовательности патоморфологических и патофизиологических изменений, вызванных медиаторами воспаления (Б.М.Даценко с соавт., 1995).
В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса.
С учетом характера возбудителя (по этиологическому принципу) гнойная хирургическая инфекция может быть представлена монофлорой (аэробной или анаэробной), а также в виде микробных ассоциаций, что позволяет классифицировать ее следующим образом:
- аэробная моноинфекция (грамположительная, грамотрицательная);
- анаэробная моноинфекция (клостридиальная, неклостридиальная);
- смешанная (аэробно-аэробные, анаэробно-анаэробные, аэробно-анаэробные ассоциации).
Характеристика основных фаз раневого процесса (по б.М. Даценко с соавт., 1995)
Для практической работы в течении раневого процесса целесообразно выделять три последовательных фазы:
гнойно-некротическую, которая характеризуется наличием некротических тканей, гнойного содержимого в ране, инфильтрацией ее краев. В этой фазе наблюдается высокий уровень бактериальной загрязненности, а нарушение метаболических процессов приводит к повышению осмотического давления в тканях, которое на фоне ацидоза и нарушения микроциркуляции в очаге воспаления приводит к развитию вторичных некрозов. Именно в глубине раны, в очаге вторичных некрозов, а не на ее поверхности локализуется микрофлора, которая определяет тяжесть и направление течения раневого процесса;
фазу грануляций, которая определяется очищением раны от гнойно-некротического секвестра, наличием серозного экссудата, отсутствием гиперосмотичности тканей, отека и инфильтрации. Продуктивный характер раневого процесса проявляется появлением и развитием грануляционной ткани, которая постепенно выполняет рану;
фазу эпителизации, которая клинически проявляется эпителизацией раневой поверхности и реорганизацией (отвердением) рубца.
Общие принципы лечения гнойных ран
Хирургическая обработка гнойной раны.
По современным представлениям понятие «хирургическая обработка гнойной раны» включает в себя два основных элемента (этапа):
- широкое рассечение со вскрытием всех карманов и гнойных затеков;
- радикальное иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей с обеспечением условий последующего дренирования раны.
Хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага) преследует следующие основные цели:
- удаление из организма гнойно-некротического очага — нежизнеспособных тканей, содержащих массу высоковирулентных микроорганизмов;
- обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и тем самым снижения общей интоксикации организма;
- создание предпосылок для благоприятного течения воспалительного процесса - снижения гипергидратации и ацидоза, нормализации метаболизма тканей и др.
Длина кожного разреза, если позволяет локализация гнойника, должна отвечать его протяженности. Это улучшает условия дренирования гнойной полости и уменьшает болезненность перевязок.
Разрез тканей следует рассматривать как оперативный доступ, необходимый для ревизии и выполнения основного этапа хирургической обработки раны – удаления нежизнеспособных тканей.
В процессе хирургической обработки гнойной раны все нежизнеспособные ткани, а также ткани, функциональное возобновление которых невозможно подлежат обязательному удалению. Достаточно надежными признаками жизнеспособности тканей следует считать появление в процессе удаления обильного капиллярного кровотечения, удовлетворительного сокращения мышц, а также яркий цвет тканей, которые остаются.
Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний будет успешнее, если будущая операция планируется с учетом анатомо-топографических особенностей зоны вмешательства. Анатомо-топографический принцип в изучении нагноительных процессов, впервые выдвинутый Н.И. Пироговым (1865), был воплощен в клиническую практику трудами В.Ф. Войно-Ясенецкого и освещен в книге «Очерки гнойной хирургии» (1956), которая стала событием в мировой хирургической науке. Убедительно и очень наглядно автору удалось доказать необходимость знаний топографической анатомии при решении вопросов топической диагностики и рационального хирургического лечения на основе ясных анатомических представлений о сущности процесса. Не менее важным для хирурга является знание о путях распространения гноя (гнойные заплывы).
Виды вторичных швов (по С.С.Гирголаву, Т.Д.Арьеву):
вторичный ранний шов – налагается на рану, которая гранулирует, на 8-15 сутки, без клинических признаков инфекции;
вторичный поздний шов – налагается на рану, которая рубцуется, на 20-30 сутки, без клинических признаков инфекции, с иссечением рубцов и грануляций и мобилизацией краев раны.
К методам, которые повышают эффективность хирургической обработки раны и ее последующее лечение относятся:
Дренирование ран (активное и пассивное).
Дренирование гнойной раны является одним из самых старых методов ее лечения, суть которого сводится к обеспечению оттока из раневой полости. При этом удаляется гнойный экссудат, продукты тканевого распада и бактериальные токсины. Создаются благоприятные условия для быстрого очищения раны от некротизированных тканей и неблагоприятные для размножения микроорганизмов, поскольку удаление нежизнеспособных тканей из раны лишает их оптимальной питательной среды.
Различают пассивное и активное дренирование раны. В первом случае гнойные выделения вытекают из раны в силу тяжести, во втором отток обеспечивается с помощью специальных устройств, которые работают на разрежение. Активную аспирацию гнойного содержимого из раны нередко совмещают с промыванием ее полости растворами антисептиков.
Пассивное дренирование раны осуществляют с помощью разного вида дренажей. Чаще с этой целью применяют трубчатые дренажи, перфорированные (на величину раны) трубки, которые изготовляют из резины, полихлорвинила, полиэтилена, фторопласта и др.; лучшими являются силиконовые (кремнийорганические) трубки, однопросветные с многочисленными отверстиями или двухпросветные. Все реже в качестве дренажей используют резиновые (перчаточные) выпускники и марлевые тампоны.
Важно подчеркнуть, что гигроскопическое действие марлевого тампона крайне непродолжительно. Уже через несколько часов тампон превращается в пропитанную гноем пробку, которая препятствует оттоку из раны. Необходима замена тампонов каждые 4-6 часов, что трудно осуществить в больничных условиях и мало оправданно клинически. Резиновые выпускники не обладают отсасывающей (гигроскопической) активностью, а расчет на их капиллярные свойства (принцип «фитиля») не оправдан в результате высокой вязкости гнойного содержимого раны. Потому методы тампонирования гнойной раны или дренирования ее с помощью выпускников должны быть полностью оставлены, как такие, которые ухудшают отток раневого отделяемого и тем самым способствуют прогрессированию гнойного процесса. Однако, использование тампона необходимо по другим показаниям: с целью гемостаза или отграничения полости абсцесса, который формируется, а также в качестве «основы» при местном медикаментозном лечении ран.
Идея активного дренирования гнойной раны с целью обеспечения постоянного и свободного оттока путем разжижения ее содержимого была осуществлена в начале XX ст. на основе принципа «принудительного» промывания ее полости с одновременной эвакуацией содержимого. Как пример можно указать на известный способ Карреля-Дакена: после хирургической обработки рана поддается постоянному орошению через трубки (с боковыми отверстиями), которые заключают в полости раны на ее дно после хирургической обработки. Поверх трубок рану рыхло тампонируют марлей.
В настоящее время длительное промывание ран осуществляют или открытым способом, подобным способу Карреля-Дакена, или закрытым способом, когда после тщательной хирургической обработки гнойного очага по дну раневой полости располагают перфорированную трубку, концы которой выводят через апертуры, а края раны под трубкой зашивают наглухо.
Метод активной аспирации гнойного содержимого полости раны был впервые применен М.С. Субботиным (1888) и S. Bulau (1889) для лечения эмпием плевры; С.И. Спасокукоцкий (1924) предложил использовать в этих целях водоструйный отсос. В 1952 г. К. Redon использовал вакуумное дренирование раны для удаления ее содержимого после резекции щитовидной железы.
С целью вакуумного дренирования можно использовать обычную резиновую грушу, которую присоединяют к дренажу в сжатом состоянии; по мере ее расправления в системе «рана-груша» обеспечивается определенное разрежение.
Положительным моментом вакуумной аспирации, вместе с удалением из раны содержимого (кровь, продукты распада тканей и бактериальные токсины), является постепенное сближение краев раны, которая уменьшает ее размеры и тем самым способствует ускорению заживления. Однако при лечении гнойных ран аспирация нередко неэффективна через частую закупорку дренажей фибрином или тканевым детритом, а также в результате «осумковывания» вокруг дренажа; при сложном характере гнойной полости и густом гнойном экссудате полноценная аспирация невозможна. Указанные осложнения можно предотвратить, если метод активной аспирации совмещается с постоянным промыванием гнойной полости растворами антисептиков (декасан и т. п.).
Метод постоянного «проточного» промывания гнойной раны с вакуум-аспирацией ее содержимого является в настоящее время наиболее эффективным способом ее лечения на основе принципа дренирования. Метод обеспечивает механическую очистку раны от сохранившейся в ней микрофлоры и остатков детрита, обеспечивает прямое антимикробное действие (при использовании для промывания растворов антисептиков или антибиотиков) и способствует уменьшению объема раневой полости за счет созданного в ране разрежения. Для промывания следует стремиться использовать современные антисептики (декасан).
Надежнее является способ дренирования раны одной «непрерывной» трубкой, проложенной по дну раны; в случаях, если рана глубокая, следует раздельно дренировать ее слои, устанавливая трубки в подкожной клетчатке, в межмышечном и даже параоссальном пространстве. К сожалению, и в этих случаях возможна закупорка трубки, которая требует мероприятий по возобновлению ее проходимости, включая «чистку» стерильными гибкими мандренами.
При наличии в арсенале клиники двухпросветных трубок методика дренирования раны несколько упрощается, поскольку отпадает необходимость в формировании второй контрапертуры.
Использование
круглых и плоских контактных силиконовых
дренажей с 4-х канальным (
)
дизайном (пазы на всем протяжении или
на ¾)обеспечивает
больший, чем обычные дренажи, контакт
с тканями пациента, несколько путей для
оттока позволяют избежать закупорки
сгустком, отсутствие отверстий для
инвагинации позволяет дренажу мягко
скользить между тканями с минимальными
болевыми ощущениями во время удаления.
Их потенциальная площадь дренирования
у 3,4 раза больше, чем у обычных дренажей,
а рентген-положительная
вставка голубого цвета способствует
точному размещению дренажа.
Наложение лечебных повязок с препаратами, которые обеспечивают комбинированное действие:
противомикробное
обезболивающее
противовоспалительное
контролируемое дегидратирующее
По признаку консистенции существующие лекарственные формы, которые применяют для местного лечения ран и профилактики хирургической инфекции, разделяют на 3 основных вида: жидкие, мягкие (полутвердые) и твердые. Дополнительно, в отдельные группы, выделяются аэрозоли, а также перевязочные материалы и средства.
1. Жидкие лекарственные формы: растворы разных красителей (бриллиантового зеленого), растворы перекиси водорода, калия перманганата, 5 % настойка йода; растворы хлоргексидина биглюконата и жидкие лекарственные формы декаметоксина (декасан), поскольку они не обладают выраженными поверхностно активными свойствами; жидкие полимеры и растворы полимеров (винилин, раствор желатины); йодофоры (йодинол, растворы йодовидона и йодопирона, сульйодопирон, которые, кроме антисептика йода, содержат полимеры – соответственно поливиниловый спирт и поливинилпирролидон; коллоидные растворы (роккал, катапол, растворы этония, 0,01 % раствор мирамистина, ихтиол).
Жидкие лекарственные формы в виде растворов используют в практике лечения гнойных ран для местной первичной (дезинфицирующей) обработки, а также обработки пульсирующей струей (растворы антисептиков). Основным недостатком большинства этих растворов является отсутствие у них высокой и пролонгированной осмотической активности, которая исключает их использование для лечения гнойных ран в I фазе воспаления.
2. Мягкие лекарственные формы (МЛФ).
Мазеобразные МЛФ: мази, кремы, линименты, пасти, ректиоли.
Гели: гели с вязко пластичными свойствами, гели с упруго пластичными свойствами (желе и гидрогели).
Формируемые МЛФ: прямокишечные и влагалищные суппозитории, медицинские карандаши, прямокишечные и влагалищные терапевтические системы (осмотические насосы и гидрогелевые матрицы), пилюли, шарики.
Капсулы: мягкие желатиновые капсулы, желатиновые капсулы с крышечками, облатки (крахмальные капсулы).
Липкие МЛФ: пластыри, пластыри на подкладке, трансдермальные терапевтические системы, лейкопластырь, повязки, которые фиксируются, в т.ч. с лекарственными препаратами, пленкообразующие аэрозоли, жидкие пластыри.
Пленки.
Губки.
Пенистые МЛФ: мыла, кремы-шампуни, гели-шампуни, пенные препараты в аэрозольной упаковке.
Современные мази должны проявлять в ране многонаправленное действие, которое достигается созданием комбинированных препаратов (мази Нитацид-Дарница, Офлокаин-Дарница и др.).
Клинический опыт применения МЛФ для местного лечения ран показывает, что из всего разнообразия МЛФ с этой целью наиболее весомыми являются мази, кремы, линименты и гели, а также пенные формы; реже используются пленки, губки и формы для внутриполостного введения (шарики, суппозитории).
3. Твердые лекарственные формы.
К твердым врачебным формам (ТЛФ) для наружного применения относятся главным образом порошки и гранулы, но могут быть и другие формы, которые редко встречаются, например, пены с твердой дисперсной средой, ожерелья и т.п.
Порошки – твердая лекарственная форма, которая состоит из одного или нескольких измельченных веществ и обладает сыпучими свойством. Порошки для наружного применения обычно называют присыпками. Порошки должны иметь размер частиц не больше 0,16 мм в диаметре.
Гранулы – твердая лекарственная форма в виде крупинок круглой, цилиндрической или неправильной формы, которые содержат смесь лекарственных и вспомогательных веществ. Размер гранул 0,2-3,0 мм.
Из лекарственных препаратов, которые относятся к ТЛФ, при лечении ран обычно используют присыпки (реже) и дренирующие сорбенты (чаще).
Дренирующие сорбенты – группа лекарственных препаратов, которые относятся к ТЛФ, находят все более широкое применение при лечении гнойных ран. Как указывалось, группа дренирующих сорбентов обладает осмотической активностью и свойством сорбировать разной природы токсичные вещества и бактериальные клетки. Они классифицируются на гемосорбенты, энтеросорбенты, а также аппликационные сорбенты для лечения ран и ожогов, которые в зависимости от размеров частиц разделяют на порошки и гранулы.
По сродству к воде различают гидрофобные сорбенты — углеродные, кремнийорганические и другие, а также водонабухающие сорбенты на основе частично «сшитых» полимеров. Сорбционная способность водонабухающих сорбентов выше, чем гидрофобных. Они отвечают многим требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам для местного применения в I фазе раневого процесса: обладают осмотической активностью, необратимой сорбцией токсинов и бактерий, противоотечным действием.
Среди твердых лекарственных форм следует также указать на применяемые в травматологии и ортопедии шарики, которые металлической нитью соединены между собой. Такой препарат представляет собой «бусы», которые изготовлены из соединенных стальной нитью полиметилметакрилатных шариков, обработанных гентамицином.
4. Перевязочные материалы
Перевязочные материалы – это натуральные тканные, синтетические или полусинтетические материалы, воспроизводящие одно или несколько свойств, требуемых для использования в медицинских повязках (атравматичность, эластичность, прочность, капилляро-, гигроскопичность, гидроемкость или -фобность, воздухопроницаемость или, напротив, пневмоизоляция, конгруэнтность, пригодность к длительному хранению, повторной стерилизации и т. д.).
В мировой медицинской практике среди комплекса перевязочных средств наибольший удельный вес имеют ватно-марлевые изделия из хлопковых и вискозных волокон.
5. Фармацевтические аэрозоли
Фармацевтические аэрозоли – это готовая лекарственная форма, состоящая из баллона, клапанно-распылительной системы и содержимого, которое выдается из баллона в соответствующей форме (препараты: олазоль – для ректального введения; диоксизоль).
Антимикробная терапия
Антибактериальная терапия проводится при тех патологических состояниях, когда произошло распространение инфекции и когда ликвидировать ее очаг лишь с помощью хирургического вмешательства не представляется возможным.
Тяжелая инфекция опасна развитием сепсиса. С клинических позиций, как относительно хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения важное значение имеет деление гнойно-воспалительных процессов на неосложненные и осложненные инфекции.
При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки сепсиса и выраженной системной воспалительной реакции. Осложненные инфекции характеризуются тем, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения.
Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями – предотвращениями персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Основную роль при этом имеет адекватное хирургическое вмешательство.
При неосложненной раневой инфекции антибиотики из-за нарушения микроциркуляции и отека в зоне поражения парентерально не назначают; основной способ лечения – хирургический (рассечение и дренирование раны). Антибиотики нужны только некоторым категориям больных (например, со сниженным иммунитетом) при подозрении на бактериемию (интоксикация, высокая лихорадка) и при неэффективности хирургического лечения. Однако до назначения антибиотиков нужно провести ревизию раны и убедиться, что нет другого, необнаруженного, очага инфекции.
Назначение антимикробных препаратов должно быть обоснованным. Антибиотики всего лишь вспомогательное средство лечения хирургических инфекций. Они могут препятствовать заживлению раны, подавляя воспалительную реакцию и иммунитет. Любые дозы антибиотиков способны вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.
Иммобилизация повышает сопротивляемость организма. Пораженному органу обеспечивают покой; иначе образование грануляций и реваскуляризация замедляются, возникают кровоизлияния и новые очаги некроза, которые создают среду для размножения бактерий. Шинирование и фиксация пораженной конечности в возвышенном положении препятствуют распространению инфекции.