Fiziologiya (1) / кровообіг / Електрокардіографія

Електрокардіографія - метод реєстрації електричних потенціалів, що виникають в працюючому серці. Цей метод дозволяє прослідити процеси виникнення, розповсюдження і зникнення збудження в серцевому м'язі.

Для відведення і запису потенціалів серця використовується багато способів, але найчастіше з них застосовуються: стандартні відведення, посилені відведення від кінцівок і уніполярні грудні.

Стандартні відведення здійснюються за допомогою двох активних електродів (біполярно) . Залежно від місця розташування електродів розрізняють три стандартні відведення:

• I відведення - електроди розташовані на лівій і правій руках;

• II відведення - на правій руці і лівій нозі;

• III відведення - на лівій руці і лівій нозі.

Посилені відведення від кінцівок здійснюються також за допомогою двох електродів, один з яких розташовується на одній з кінцівок (активний електрод), а другий (пасивний) - в точці загального контакту дротів від електродів, розташованих на двох інших кінцівках. Такий спосіб відведення дає посилення потенціалу, що відводиться активним електродом в 1,5 рази. Залежно від місця розташування активного електроду розрізняють наступні способи посилених відведенні від кінцівок:

• aVR - електрод розташовується на правій руці;

• aVL - на лівій руці;

• aVF - на лівій нозі.

Уніполярні (однополюсні) грудні відведення, або прекардиальные відведення, по Вільсону здійснюються таким чином, що активний електрод розташовується в одній з шести крапок на поверхні грудної клітки, а пасивний (загальний) електрод - в точці загального контакту дротів від електродів, розташованих на кінцівках по схемі стандартних відведенні. Такий спосіб відведення дозволяє найточніше зареєструвати істинну величину потенціалу, що відводиться активним електродом. Залежно від місця розташування активного електроду, розрізняють наступні грудні однополюсні відведення:

• V1 - електрод розташовується в четвертому міжреберьї справа на 1 см від грудини;

• V2 - в четвертому міжреберьї зліва на 1 см від грудини;

• V3 - в п'ятому міжреберьї зліва по среднеключичной лінії;

• V4 - посеред між крапками V3 і V5;

• V5 - в п'ятому меіреберьї по передній аксиллярній лінії;

• V6 - в п'ятому міжреберьї зліва по середньо аксиллярній лінії.

Основна мета реєстрації ЕКГ в грудних відведеннях - топічна діагностика стану різних відділів міокарду шлуночків.

Форма і характеристики електрокардіограм, записаних при різних відведеннях, різні. На ЕКГ-МЕ, записаною в II стандартному відведенні (мал. 26) розрізняють 5 зубців: зубці Р, R, Т - направлені вгору від ізоелектричної лінії, а зубці Q, S - направлені вниз. Зубець Р-отражаєт збудження передсердя, а комплекс зубців Q, R, S, Т є віддзеркаленням електричних змін, обумовлених збудженням шлуночків (шлуночковий комплекс). Проміжки між зубцями називаються сегментами, а сукупність зубця і розташованого поряд сегменту - інтервалом.

Мал. 26. Схема електрокардіограми.

Генез (походження) ЕКГ. Для того, щоб зрозуміти генез ЕКГ необхідно пам'ятати про наступний:

• загальне електричне поле серця утворюється в результаті складання полів окремих волокон серцевого м'яза;

• кожне збуджене волокно є електричним диполем, що володіє елементарним дипольним вектором, характерізующйся певною величиною і напрямом;

• інтегральний вектор в кожен момент процесу збудження є результуючою цих елементарних векторів;

• дипольний вектор направлений від мінуса до плюса, тобто від збудженої ділянки до незбудженої.

У кожен момент процесу збудження серця окремі вектори підсумовуються і утворюють інтегральний вектор. Збудження починається в сино-атріальном вузлі, але воно на ЕКГ не відображається і тому записується ізоелектрична лінія. Як тільки збудження переходить на передсердя, зразу ж виникає різниця потенціалів і на ЕКГ записується висхідна частина зубця Р, що відображає збудження правого передсердя. Збудження лівого передсердя відображає низхідна частина зубця Р. В період формування зубця Р збудження розповсюджується переважно зверху вниз. Це означає, що велика частина окремих векторів направлена до верхівки серця і інтегральний вектор в цей період має ту ж орієнтацію.

Коли обидва передсердя повністю охоплені збудженням і воно розповсюджується по атрио-вентрикулярному вузлу, на ЕКГ записується ізоелектрична лінія (сегмент PQ). Далі збудження розповсюджується по провідній системі шлуночків, а потім розповсюджується на міокард шлуночків. Збудження шлуночків починається з деполяризації лівої поверхні міжшлуночкової перегородки, при цьому виникає інтегральний вектор, направлений до підстави серця, який формує зубець Q. Далі, у міру розповсюдження збудження на міокард правого і велику частину міокарду лівого шлуночку, вектор міняє напрям на протилежне (тобто до верхівки серця) і формує зубець R. Через стінку шлуночків збудження розповсюджується від ендокарду до перикарду. В останню чергу збуджується ділянка лівого шлуночку у області його підстави, при цьому інтегральний вектор буде направлений управо і назад (тобто у бік задньої стінки шлуночку) і формує зубець S. Коли шлуночки повністю охоплені збудженням і різниця потенціалів між різними їх відділами відсутня, на ЕКГ записується ізоелектрична лінія (сегмент ST). Реполярізация шлуночків відображається зубцем Т, який формується вектором, направленим вниз і вліво, тобто у бік верхівки і лівого шлуночку. Процес реполярізациі міокарду шлуночків протікає значно повільніше, ніж деполяризація. Швидкість реполярізациі в різних відділах різна: у області верхівки вона наступає раніше, ніж у підстави, а в субепікардіальних шарах раніше, ніж в субендокардіальних.

Таким чином, напрям зубців на ЕКГ відображає орієнтацію інтегрального вектора. Коли вектор направлений до верхівки серця, на ЕКГ записуються позитивні (направлені вгору). зубці Р, R, Т. Еслі ж вектор орієнтований до підстави, то записуються негативні (направлені вниз) зубці Q і S.

Аналіз ЕКГ. При аналізі електрокардіограми оцінюють: зубці (наявність основних і додаткових зубців, їх форму, напрям, амплітуду, тривалість), сегменти (їх тривалість і розташування але відношенню до ізоелектричної лінії), інтервали (їх тривалість і розташування по відношенню до ізоелектричної лінії), комплекс зубців (їх тривалість).

При оцінці зубців ЕКГ велика увага надається визначенню їх тривалості і амплітуди (вольтажу). Так, тривалість зубця Р в нормі в стані спокою в II стандартному відведенні складає 0,08-0,1 з, комплексу QRS - 0,06-0,09 з, а комплексу QRST - 0,36 з. Їх розширення служить ознакою порушення внутрішньошлуночкового проведення і реполярізациі шлуночків.

Вольтаж зубців в стандартних відведеннях має значення для визначення положення електричної осі серця. У нормі електрична вісь серця співпадає з анатомічною і має напрям ззаду-наперед, зверху-вниз, справа-наліво. При цьому найбільшу амплітуду зубці мають в II відведенні, оскільки воно відводить найвищу різницю потенціалів. Високий вольтаж зубців в I відведенні свідчить про більш горизонтальне розташування електричної осі серця (горизонтальне або лежаче серце), а в III - говорить про більш вертикальне розташування електричної осі серця (висяче серце).

Тривалість сегментів і їх розташування щодо ізоелектричної лінії має також важливе значення, при оцінці ЕКГ. Сегмент PQ визначає положення ізоелектричної лінії. У стандартних відведеннях його тривалість рівна 0,12-0,18 з і відображає час, протягом якого відбувається проведення збудження від передсердя до шлуночків.

Сегмент ST в нормі розташований на ізоелектричній лінії. При різній патології міокарду шлуночків (гіпоксія, інфаркт і т.д.) цей сегмент зміщується вгору або вниз від ізоелектричної лінії залежно від місця локалізації ураженої ділянки.

По ЕКГ можна судити про частоту серцевих скорочень, локалізації генератора збудження і вогнища пошкодження. Наприклад, можна встановити, де в даний період розташований водій ритму серця (у синусному вузлі, передсерді, атрио-вентрикулярному вузлі, правому або лівому шлуночку), що дає можливість, перш за все, розпізнати різні види аритмій і екстрасистол.