Фармакотерапмя в стомат

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Беременность, кормление грудью.

Примеры ТН синтетических иммуномодуляторов разных групп, зарегистрированных в РФ

Литература

1.Арион В.Я. Иммунологически актив ные факторы тимуса. В кн.: Иммуно логия. М., 1981; 10—50.

2.Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов. СПб.: Человек, 2003; 193—226, 283—285.

3.Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. Иммунотропные препараты. Киев: Здоровь’я, 1994.

4.Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармаколо гии. Л.: Медицина, 1989; 249—252.

5.Иммунокоррекция в педиатрии: Прак тическое руководство для врачей. Изд. 2 е, дополненное. Под ред. М.П. Кости нова. М.: Медицина для всех, 2001.

6.Клиническая иммунология и аллерго логия. Под ред. А.В. Караулова. М.: Ме дицинское информационное агентст во, 2002; 453—548.

7.Клиническая фармакология. Под ред. В.Г. Кукеса. М.: ММА, 1991; 282—288.

8.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле карственные средства в стоматоло гии: Справочник. Изд. 2 е. М.: Медици на, 2000.

9.Машковский М.Д. Лекарственные сред ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997.

10.Справочник путеводитель практику ющего врача: Лекарственные препара ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зи ганшиной. М.: Гэотар Мед, 2003.

11.Регистр лекарственных средств Рос сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.

12.Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М. и др. Справочник врача стоматолога по лекарственным препаратам. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.

13.Федеральное руководство по использо ванию лекарственных средств (фор мулярная система). Вып. V. Под ред. А.Г. Чучалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Бе лоусова, В.В. Яснецова. М., 2004; 710— 723.

14.Hadden J.W. Immunostimulants. Immunol. Today 1993; 14: 275—280.

15.Schmutzer W. Pharmacological and the rapeutic aspects of immunomodulators. Alllergologie 1989; 12: 198—203.

Транквилизаторы . . . . . . . .125

Ноотропные средства . . . .130

Седативные средства . . . .133

Психостимуляторы . . . . . .135

Современный ритм жизни вызывает истощение психо логических и физиологических механизмов адаптации, нарушает равновесие между процессами торможения и возбуждения, предрасполагая к развитию невротичес ких состояний и возникновению различных патологиче ских процессов, в т.ч. и в челюстно лицевой области. В связи с этим при лечении ряда заболеваний полости рта, сопровождающихся болевым синдромом и наруше нием репаративных процессов, в комплексную тера пию вводят различные психотропные ЛС, которые ока зывают влияние на кору и подкорковые структуры мозга, нормализуя психическую деятельность челове ка (эмоции, поведение, познавательную деятельность).

Выделяют 7 групп психотропных ЛС: нейролепти ки, транквилизаторы, антидепрессанты, психостиму ляторы, седативные, нормотимические и ноотропные.

Пациенты, посещающие стоматологическую клини ку, нередко испытывают отрицательные эмоции, кото рые сопровождаются психоэмоциональным стрессом, обострением болевых ощущений, а также вегетатив ной симптоматикой. Для профилактики стрессовых ре акций в амбулаторной стоматологической практике предлагались различные группы психотропных ЛС. Нейролептики, оказывающие антипсихотическое, се дативное, противорвотное действие, снижающие АД, секрецию слюнных, бронхиальных и пищеваритель ных желез, уменьшающие двигательную активность, потенцирующие действие общих анестетиков и нарко тических анальгетиков, предлагали использовать для нейролептаналгезии (нейролептик дроперидол и нар котический анальгетик фентанил). Однако нейролепти ки вызывают нейровегетативную блокаду и снимают рефлекс избегания опасности, что затрудняет их ис пользование в амбулаторных условиях. Седативные ЛC растительного происхождения обладают умеренным успокаивающим действием и не всегда снимают страх и тревогу перед посещением стоматолога. Антидепрес санты влияют на норадренергические и серотонинерги ческие системы мозга, улучшают настроение, устраня ют тоску, депрессию, оказывают анальгетический эф фект, повышая активность антиноцицептивной систе мы, что позволяет их использовать для премедикации у пациентов с тревожно депрессивным состоянием и в комплексной терапии хронического болевого синдрома.

Однако наиболее широко в амбулаторной практике для медикаментозной подготовки пациента, профи лактики стрессовых реакций, снятия страха, эмоцио нального напряжения и стабилизации вегетативных функций используется группа транквилизаторов.

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 129)

Бенактизин

Гидроксизин Диазепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402

Медазепам Мидазолам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456

Нитразепам

Оксазепам

Хлордиазепоксид МНН отсутствует

Мебикар

Феназепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487

Механизм действия и фармакологические эффекты

Действие всех транквилизаторов направлено на устра нение страха, тревоги, волнения, снижение внутреннего напряжения и уменьшение выраженности стрессовых реакций. Транквилизаторы (анксиолитики) уменьшают возбудимость подкорковых образований головного моз га (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответ ственных за регуляцию эмоциональных реакций. По ме ханизму действия они подразделяются на агонисты бензодиазепиновых рецепторов (производные бензо диазепина — диазепам, медазепам, мидазолам, оксазе пам, феназепам, хлордиазепоксид и др.), агонисты се ротониновых рецепторов (буспирон) и транквилизато ры разного типа действия (бенактизин, гидроксизин, мепробамат и мебикар).

Наиболее широко в медицинской практике, в т.ч. в сто матологии, используются производные бензодиазепина.

Производные бензодиазепина являются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, структурно связанных с рецепторами гамма аминомасляной кислоты (ГАМК). Стимулируя бензодиазепиновые рецепторы, они вы зывают активацию ГАМКА рецепторов, что способст вует открыванию каналов для ионов хлора и усилению ГАМКергического синаптического торможения в сис темах мозга, ответственных за регуляцию эмоцио нальных реакций, где нейромедиатором является ГАМК (лимбическая система, таламус, гипоталамус и ретикулярная формация).

Большинство бензодиазепинов также блокируют вставочные нейроны спинного мозга, оказывая цент ральное миорелаксантное действие. Агонисты бензоди азепиновых рецепторов обладают анксиолитическим, снотворным, противосудорожным, миорелаксантным, вегетостабилизирующим действием, потенцируют дей ствие средств, угнетающих ЦНС. В больших дозах они могут вызывать амнезию.

При длительном применении в больших дозах бен зодиазепины могут вызывать привыкание и лекарст венную зависимость (психическую и физическую), что обусловливает необходимость контроля за их приме нением и ограничивает возможность использования в стоматологии.

Выделяют несколько подтипов бензодиазепиновых рецепторов, в зависимости от степени аффиности к ним имеются определенные особенности в выражен ности различных эффектов у отдельных ЛС. Так,

у феназепама и диазепама хорошо выра жены и анксиолитический, и снотворный эффекты, а у медазепама и оксазепама указанные эффекты выражены слабо. Ме дазепам, по сравнению с другими транкви лизаторами, меньше расслабляет скелет ную мускулатуру, имеет активирующее действие, не вызывает вялости, сонливо сти, меньше влияет на работоспособность. Оксазепам по анксиолитической, миоре лаксантной и противосудорожной актив ности уступает диазепаму, а лоразепам по анксиолитической, гипноседативной и противосудорожной активности превос ходит диазепам.

В механизме действия агониста серо тониновых рецепторов буспирона ос новным является воздействие на серо тониновые рецепторы подтипа 5 НТ1А

идофаминовые рецепторы. Буспирон обладает выраженной анксиолитичес кой активностью, не имеет седативного

имиорелаксантного эффекта, редко вы зывает зависимость. Однако эффект бу спирона развивается медленно (в тече ние 2 недель), что ограничивает возмож ность его использования в амбулаторной стоматологической практике.

Один из первых транквилизаторов — производное пропандиола мепробамат имеет низкую активность, вызывает при выкание и лекарственную зависимость, и в настоящее время практически не ис пользуется.

Бенактизин (производное дифенилме тана) является М холиноблокатором цен трального и периферического действия, обладает анксиолитическим, седативным, противосудорожным, противокашлевым действием, уменьшает секрецию, в т.ч. слюнных желез, расслабляет гладкую мускулатуру, снимает вагусный эффект на сердце, расширяет зрачок. Бенактизин также оказывает антисеротониновое, ме стноанестезирующее, противогистамин ное и антиатеросклеротическое действие. В настоящее время используется редко.

Гидроксизин (атаракс) — транквилиза тор небензодиазепинового ряда, блокирует

центральные М холинорецепторы и Н1 ги стаминовые рецепторы. Обладает анксио литическим, седативным, М холиноблоки

рующим, спазмолитическим, противорвот ным и антигистаминным действием, уси ливает действие транквилизаторов, алко голя. Может использоваться для премеди кации и уменьшения рвотного рефлекса.

Мебикар — производное бицикличес кой бисмочевины, оказывает умеренный анксиолитический эффект, не вызывает сонливости, вялости, миорелаксации. По активности уступает диазепаму, мало токсичен.

Фармакокинетика

Бензодиазепины являются липофильны ми соединениями, легко и практически полностью всасываются, главным обра зом из двенадцатиперстной кишки. Быст рее всего всасывается и оказывает более выраженное психотропное действие хо рошо растворимый в липидах диазепам, наиболее медленно — хуже раствори мый в липидах оксазепам. Время дости жения Сmax находится в пределах 1—4 ч. При в/м введении бензодиазепины, за ис ключением мидазолама и лоразепама, всасываются медленнее, чем при приеме внутрь, и не создают высоких концентра ций в крови. Благодаря липофильности часть ЛС депонируется в жировой ткани. Бензодиазепины хорошо проникают че рез ГЭБ. Связывание с белками плазмы бензодиазепинов и их метаболитов корре лирует с растворимостью ЛС в жирах и составляет от 70 до 99%. Объем распреде ления бензодиазепинов довольно высок. Бензодиазепины проникают через пла центарный барьер и могут секретиро ваться с грудным молоком.

Большинство бензодиазепинов подвер гаются биотрансформации (микросомаль ному окислению и конъюгации) в печени, при этом могут образовываться активные метаболиты. Метаболиты некоторых ЛС (например, метаболит диазепама и хлорди азепоксида — N дезметилдиазепам, или нордиазепам) обладают выраженным и длительным анксиолитическим действием.

Бензодиазепины имеют разную ско рость элиминации, и по длительности дей ствия их делят на три группы (табл. 11.1).

Наименьшую продолжительность дей ствия имеет мидазолам, Т1/2 которого со ставляет 1,5—3 ч.

Выводятся метаболиты в основном че рез почки, меньше через кишечник и лишь небольшое количество ЛС экскретирует ся в неизмененном виде (табл. 11.2).

При многократном использовании воз можна кумуляция ЛС (например, диазе пам, хлордиазепоксид), образующих в ор ганизме в процессе биотрансформации активные метаболиты, которые длитель но циркулируют в крови. Бензодиазепи ны, не образующие в организме активных метаболитов (например, оксазепам, мида золам, триазолам), быстро превращаются в водорастворимые соединения и выво дятся из организма, действуют коротко и легче переносятся пациентами.

Токсическое действие бензодиазепинов усиливается с возрастом, при заболеваниях печени, при одновременном применении ал коголя и других средств, угнетающих ЦНС.

Место в терапии

Транквилизаторы наиболее часто ис пользуются в стоматологической практи ке для снятия психоэмоционального на пряжения, страха, тревоги, возбуждения, повышенной раздражительности:

в качестве премедикации, особенно у па циентов с высоким уровнем тревожности;

в комплексной терапии хронических заболеваний челюстно лицевой облас ти, сопровождающихся невротически ми расстройствами;

в комплексной терапии хронических за болеваний челюстно лицевой области,

сопровождающихся болевым синдромом (стомалгии, глоссалгии, невралгии).

При выборе транквилизатора следует учитывать особенности фармакодинамики и фармакокинетики отдельных ЛС. Анк сиолитический эффект (снятие страха, волнения, напряжения) выражен у фена зепама, диазепама, мидазолама, лоразепа ма и хлордиазепоксида.

Для премедикации перед стоматологи ческими манипуляциями могут использо ваться диазепам, феназепам, нитразе пам и мидазолам. Положительным явля ется наличие у этих ЛС миорелаксантно го эффекта, что уменьшает возможность активных двигательных реакций во вре мя проведения лечения. Наиболее широ кое применение находят диазепам и ми дозалам.

Диазепам — один из наиболее актив ных транквилизаторов. Он хорошо всасы вается при приеме внутрь, действует длительно. Оказывает анксиолитический, седативный, миорелаксантный, противо судорожный и умеренный снотворный эффект. Уменьшает чувство тревоги, страха, напряжения, усиливает действие общих анестетиков и болеутоляющих средств, стабилизирует вегетативные функции, что позволяет использовать его в анестезиологической практике.

Мидазолам — первый водораствори мый бензодиазепиновый транквилиза тор — отличается от других ЛС этой группы не только более высокой активно стью, быстрым наступлением эффекта, но и кратковременным действием, что позволяет управлять глубиной эффекта. Мидазолам считается средством выбора для снятия страха, волнения, напряже ния перед амбулаторными стоматологи ческими вмешательствами.

Кроме того, транквилизаторы исполь зуются:

в комплексной терапии заболеваний челюстно лицевой области, сопровож дающихся напряжением жевательных мышц (бруксизм, заболевания височ но нижнечелюстного сустава), особен но средства с выраженным седативным

имиорелаксантным эффектом (диазе пам, феназепам и мидазолам);

для снятия эпилептического статуса, особенно диазепам, при в/в введении ко торого противосудорожный эффект раз вивается быстро (в течение 5—10 мин)

исохраняется около 2 ч.

Наличие у транквилизаторов седативного эффекта не только устраняет чрезмерное возбуждение и двигательную активность, но и снижает концентрацию внимания и скорость рефлекторного ответа, вызывает появление сонливости, усиливает действие средств, угнетающих ЦНС, и алкоголя, что необходимо принимать во внимание при их использовании на амбулаторном приеме.

Переносимость и побочные эффекты

Переносятся транквилизаторы обычно хорошо. Из побочных эффектов могут на блюдаться нарушения со стороны раз личных органов.

Со стороны ЦНС: сонливость, головная боль, головокружение, замедление дви гательных реакций, диплопия, ослаб ление концентрации внимания, нару шение памяти, кратковременные пе риоды антероградной амнезии.

Со стороны ЖКТ: тошнота, диспепти ческие явления, атония кишечника.

Дисменорея, снижение либидо.

Аллергические реакции.

При инъекционном введении: боль, отек и воспаление в месте введения ЛС.

При длительном применении отмечается привыкание, возможно развитие лекар ственной зависимости (психической и физической), что ограничивает возмож ность их применения в стоматологии.

У некоторых пациентов могут наблю даться парадоксальные реакции: агрес сивность, ажитация, нарушение сна.

Большинство серьезных побочных эф фектов транквилизаторов связано с на рушением правил введения и передози ровкой ЛС, а также недооценкой проти вопоказаний для их применения.

При передозировке бензодиазепинов развивается заторможенность, мышечная

слабость, вялость, амнезия и глубокий сон, иногда до 2 суток. Редко — дизартрия, ри гидность или клонические подергивания конечностей, в очень высоких дозах — уг нетение дыхания и сердечной деятельно сти, апноэ, арефлексия, кома. Специфичес ким антагонистом бензодиазепиновых транквилизаторов является флумазенил (анексат), который блокирует бензодиазе пиновые рецепторы и ослабляет централь ные эффекты бензодиазепинов.

Противопоказания и предостережения

Транквилизаторы противопоказаны при:

гиперчувствительности;

органических поражениях мозга, миа стении;

порфирии;

декомпенсированной легочной недоста точности;

тяжелых нарушениях функции пече ни и почек;

злоупотреблении алкоголем;

беременности (I триместр);

кормлении грудью.

Транквилизаторы следует с осторожно стью назначать пожилым и ослабленным пациентам, при сердечной, почечной и пе ченочной недостаточности.

В период лечения следует воздержать ся от управления транспортными средст вами, выполнения работы, требующей по вышенного внимания, быстроты психомо торных реакций, не принимать алкоголь.

Взаимодействие

Бензодиазепины повышают активность ЛС, угнетающих ЦНС (нейролептики, бар битураты, наркотические анальгетики, общие анестетики, противосудорожные, антигистаминные средства), антигипер тензивных ЛС, снижают толерантность к алкоголю.

Ингибиторы МАО, аналептики, психо стимуляторы снижают терапевтическую активность бензодиазепинов.

Циметидин и омепразол из за конку рентной блокады ферментов печени мо гут повышать содержание в крови диазе пама, алпразолама, триазолама, но не влияют на метаболизм оксазепама и ло разепама.

Эуфиллин и теофиллин уменьшают эффективность бензодиазепиновых про изводных.

Рифампицин увеличивает, а изониа зид снижает общий клиренс производных бензодиазепина.

Этанол, изониазид, эритромицин, эст рогеносодержащие пероральные кон трацептивные средства и фенитоин сла бо ингибируют метаболизм бензодиазе пинов.

Спиронолактон и фенобарбитал могут стимулировать метаболизм бензодиазепи нов, антациды — снижают скорость, но не степень абсорбции диазепама и хлордиазе поксида.

Бензодиазепины могут снижать аналь гетический эффект рефлексотерапии.

Примеры ТН транквилизаторов, зарегистрированных в РФ

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 132)

Глицин Глутаминовая кислота Пирацетам МНН отсутствует

Аминалон

Пикамилон

Ноотропные средства (церебропротекторы) активизи руют нейрометаболические и биоэнергетические про цессы в головном мозге, многие из них оказывают ан тигипоксическое действие, активируют высшие инте гративные функции головного мозга (память, мышле ние, восприятие), повышают резистентность нервной системы к стрессу.

ного мозга, способствует синтезу АТФ, нейромедиаторов (ацетилхолина и ГАМК), переносу ионов калия, обладает нейро медиаторной активностью в некоторых структурах мозга. Она повышает вынос ливость при эмоциональном напряже нии, стимулирует восстановительные процессы.

Глицин, являющийся нейромедиатором тормозного типа и регулятором метаболи ческих процессов в тканях мозга, оказы вает ноотропное, антистрессовое, седатив ное, противоэпилептическое действие, ус траняет депрессию, снижает содержание в ЦНС токсических продуктов, образую щихся при острой ишемии, регулирует тонус симпатической нервной системы.

Глицин при приеме внутрь всасывает ся, легко проникает в большинство жид костей и тканей, проходит через ГЭБ, разрушается глициноксидазой в печени.

Место в терапии

В стоматологической практике ноотропы, улучшающие метаболизм мозговой ткани и влияющие на обмен нейромедиаторов, используются в комплексной терапии не вралгии тройничного нерва, болевого син дрома, травм челюстно лицевой области, а также для коррекции побочного дейст вия транквилизаторов при подготовке к стоматологическим вмешательствам.

Фармакокинетика

Пирацетам быстро всасывается при при еме внутрь, максимальная концентрация в крови достигается через 40 мин, в тка ни головного мозга накапливается через 1—4 ч. Биодоступность составляет почти 100%. Он проникает через гистогематиче ские барьеры, в т.ч. через ГЭБ, плацен тарный барьер, обнаруживается в груд ном молоке. Пирацетам не связывается с белками плазмы крови, не метаболизиру ется, выводится в основном почками. Т1/2 равен 4 ч. Выраженный терапевтический эффект развивается при приеме пираце тама в течение 5 дней.

Аминалон после введения внутрь быст ро всасывается, Сmax в крови создается через 60 мин, через 24 ч в крови не опре деляется. Плохо проходит через ГЭБ, при органических поражениях мозга прони цаемость через ГЭБ возрастает.

Пикамилон быстро и полностью всасы вается при любых путях введения. Он проникает через гистогематические барь еры, в т.ч. через ГЭБ. Выводится в основ ном почками в неизмененном виде.

Глутаминовая кислота при приеме внутрь хорошо всасывается, проникает че рез ГЭБ и клеточные мембраны. В клет ках утилизируется в процессе обмена, 4—7% выводится почками в неизменен ном виде.

Переносимость и побочные эффекты

Переносятся ноотропы обычно хорошо. У отдельных пациентов может наблю даться чрезмерное возбуждение ЦНС (повышенная раздражительность, голо вокружение, тремор, беспокойство, нер возность, нарушение сна), диспептичес кие расстройства (тошнота, рвота, диа рея, боли в животе).

Противопоказания и предостережения

Ноотропы противопоказаны при острой по чечной недостаточности, у детей с диабе том и наличием в анамнезе указаний на ал лергические реакции, связанные с употреб лением фруктовых соков, эссенций и т.д.

Глутаминовая кислота противопоказа на при лихорадочных состояниях, заболе ваниях печени, почек, ЖКТ, кроветвор ных органов, при повышенной возбудимо сти, бурно протекающих психических ре акциях.

Во время применения натрия оксиба та следует воздержаться от управления транспортными средствами, выполне ния работы, требующей повышенного внимания, быстроты психомоторных реакций.

Взаимодействие

Пирацетам у пожилых пациентов усилива ет действие антиангинальных средств, по вышает эффективность антидепрессантов.

Натрия оксибат усиливает действие анальгетиков и наркозных ЛС.

Глицин снижает токсичность нейролеп тиков, антидепрессантов и противосудо рожных средств. При сочетании со сно творными, транквилизаторами и нейро лептиками возможна суммация тормоз ного действия на ЦНС.

Аминалон усиливает действие средств, улучшающих функции ЦНС. Бензодиазе пины потенцируют действие аминалона.

Примеры ТН ноотропных ЛС, зарегистрированных в РФ