Фармакотерапмя в стомат

Паратгормон увеличивает количество остеокластов, повышает их функцио нальную активность, тормозит образо вание и снижает активность остеоблас тов. Следствием этого является демине рализация кости и увеличение кальция

вплазме крови.

Кальцитонин, напротив, угнетает об

разование и снижает функцию остео кластов, ускоряя превращение их в ос теобласты, препятствует деминерали зации костной ткани, усиливает остеоге нез. Уровень кальция поддерживается эстрогенами, андрогенами, соматотроп ным гормоном, а снижается ГКС и ИЛ 1 и 6. Кроме того, на обмен кальция опре деленное влияние оказывают инсулин, паротин (пептидный гормон околоуш ной слюнной железы), витамин С и мик роэлементы.

Содержание кальция в плазме отража ет баланс процессов его депонирования и мобилизации, которые связаны с остеоге незом и остеолизисом. Кальций регулиру ет плотность кости, поддержание струк турной основы тела. При снижении содер жания кальция в крови (гипокальциемии) появляются судороги (тетания), паресте зии, ларингоспазм, мышечные спазмы, раздражительность, депрессия, психоз, удлинение интервала PQ на ЭКГ, останов ка дыхания. При хронической кальциевой недостаточности нарушается свертыва ние крови, функция скелетной и гладкой мускулатуры, сердечно сосудистой сис темы, развивается остеопороз. Повыше ние содержания кальция в крови (гипер кальциемия) проявляется запором, жаж дой, полиурией, спутанностью сознания.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Кальций является одним из основных макроэлементов. Физиологической ак тивностью обладает ионизированный кальций. Ионы кальция активируют пластическую функцию остеобластов и остеоцитов, участвуют в формировании костной ткани и тканей зубов, составля ют минеральную основу скелета, обес

печивая их прочность и твердость, по вышают резистентность тканей зуба к патогенным воздействиям.

Ионы кальция взаимодействуют с вну триклеточным белком кальмодулином,

иэтот комплекс осуществляет регуляцию многих биохимических процессов, участ вует в сопряжении возбуждения клеток с их функциональной активностью, являет ся одним из наиболее мощных стимулято ров внутриклеточных процессов и транс лятором внеклеточной информации внут ри клетки, стимулятором мезенхимы лимфоидной ткани.

Ионы кальция необходимы для форми рования костной ткани, физиологической

ипатологической минерализации твер дых тканей зуба, участвуют в высвобож дении медиатора из окончаний эффе рентных нервов в синаптическую щель, в процессе возбудимости нервной ткани, необходимы для нормального функцио нирования центральной и вегетативной нервной системы, мышечного сокраще ния, в т.ч. и сердечной мышцы, свертыва ния крови, нормального функционирова ния почек и обмена воды и жидкостей, участвуют в реализации эффекта ряда гормонов, регулируют проницаемость кле точных мембран и активность многих ферментов, участвуют в реакциях воспа ления и гиперчувствительности.

Препараты кальция восполняют дефи цит этого иона, повышают резистентность эмали к патогенным воздействиям, снижа ют проницаемость тканей, оказывают про тивоотечное, противовоспалительное, про тивоаллергическое, гемостатическое дей ствие, ингибируют активность остеоклас тов и снижают резорбцию костной ткани, активируют ретикуло эндотелиальную систему, фагоцитарную функцию лейко цитов и повышают сопротивляемость ор ганизма. Кальция глицерофосфат, содер жащий фосфор, усиливает анаболические процессы. У глюконата кальция резорб тивное действие выражено слабее, он ча ще используется местно в виде 10% рас твора. Гидроокись кальция обладает анти септическим, противовоспалительным и остеотропным действием, стимулирует об разование вторичного дентина.

За последние годы для восполнения де фицита кальция в организме используют ся витаминно минеральные комплексы (берокка, витафтор, витакальцит, витрум остеомаг, кальцевит, кальций D3 никомед, кальцинова, кальций седико, прегнавит и др.). Местно для реминерализующей терапии в виде аппликаций, полосканий, а также методом электрофореза применя ются препараты кальция и фтора и ремо дент, изготавливаемый из костей и зубов крупного рогатого скота. Соединения каль ция вводятся в состав многих лечебно про филактических зубных паст и жеватель ных резинок. Создаются биорастворимые реминерализующие пленки и пластины с препаратами кальция.

Фармакокинетика

При введении внутрь кальций всасывает ся в верхних отделах тонкого кишечника. Биодоступность препаратов кальция не превышает 30%. Всасывание его является сочетанием процессов активного транс порта и пассивной диффузии из просвета тонкой кишки в кровоток и зависит от со отношения кальция, фосфора и жиров. При большом содержании фосфора и жи ров образуются нерастворимые соедине ния кальция, которые плохо всасываются. Всасывание зависит от рН желудочного сока. Основным биорегулятором всасыва ния кальция является витамин D. В крови половина кальция находится в активной ионизированной форме и половина в со единении с белками плазмы (в основном с альбуминами) и в форме плохо диссоции рующих неорганических и органических соединений. Депонируется кальций в кост ной ткани. Физиологической активностью обладает ионизированный кальций. Сдвиг рН плазмы в щелочную сторону уменьша ет количество ионизированной формы, а сдвиг рН плазмы в кислую — увеличива ет. Депонирование и мобилизация из депо кальция регулируется гормонами щито видной и паращитовидных желез. Выво дится кальций из организма частично с мочой (20%), в большей степени с калом (80%). В регуляции почечной реабсорбции

кальция участвует витамин D и, возмож но, паратгормон.

Место в терапии

Препараты кальция используются для профилактики и остановки послеопера ционных кровотечений, в составе ком плексной терапии воспалительных и ал лергических заболеваний, при остеопоро зе и переломах челюстей.

Препараты кальция в комплексе с пре паратами фтора и фосфора применяют в качестве ЛС, стимулирующих процессы минерализации и реминерализации, для профилактики и лечения кариеса и не кариозных поражений зубов. Гидроокись кальция используется при лечении глу бокого кариеса и пульпита.

Переносимость и побочные эффекты

При приеме внутрь препаратов кальция возможны боли в подложечной области, изжога.

При в/в введении могут возникать чувст во жара, гиперемия лица, брадикардия, редко — тошнота, рвота, понос; при быст ром введении — фибрилляция желудочков.

П/к или в/м введение (особенно хлори да кальция) может вызвать некроз тканей и абсцесс.

Противопоказания

Гиперкальциемия.

Склонность к тромбозам.

Гиперкальциурия.

Тяжелая форма атеросклероза.

Фибрилляция желудочков.

Применение сердечных гликозидов.

Нефролитиаз.

Препараты кальция следует с осторож ностью применять при аритмии, ишеми ческой болезни сердца, выраженной ар териальной гипертонии, тяжелых нару шениях функции почек и печени, в стар ческом возрасте.

Взаимодействие

Препараты кальция несовместимы с кар бонатами, салицилатами, сульфатами, пре паратами железа, тетрациклинами, хи нолонами, этидроновой кислотой, фени тоином, образуют с ними нерастворимые или трудно растворимые соединения.

Препараты кальция усиливают инотроп ное действие и токсичность сердечных гли козидов, уменьшают клинический эффект верапамила и атенолола, нарушают всасы вание фтора.

Витамин D улучшает усвоение препара тов кальция.

Препараты кальция применяют в соче тании с противовоспалительными и проти воаллергическими ЛС.

Примеры ТН препаратов кальция, зарегистрированных в РФ

Литература

1.Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов. СПб.: Человек, 2003; 193—226, 283—285.

2.Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармаколо7 гии. Л.: Медицина, 1989.

3.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар7 ственные средства в стоматологии: Справочник. Изд. 27е. М.: Медицина, 2000.

4.Справочник7путеводитель практику7 ющего врача: Лекарственные препара7 ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган7 шиной. М.: Гэотар7Мед, 2003.

5.Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.

6.Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш7 нев Л.М. и др. Справочник врача7сто7 матолога по лекарственным препара7 там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 109)

Дифенгидрамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408 Клемастин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Мебгидролин Прометазин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474

Фексофенадин Хифенадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497

Хлоропирамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Цетиризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Аллергия — приобретенная повышенная чувстви тельность организма к экзогенным или эндогенным веществам, обладающим антигенными свойствами. При определенных условиях в организме образуют ся антитела к антигенам. В основе аллергических ре акций лежит соединение при повторном контакте антигена (аллергена) с антителами или сенсибилизи рованными лимфоцитами. Аллергические реакции, или реакции гиперчувствительности, содержат эле менты защитного механизма, но, являясь патологи чески повышенными ответными иммунными реак циями на антиген, влекут за собой повреждение соб ственных тканей.

Различают два типа аллергических реакций:

реакции немедленного типа (крапивница, анафилак тический шок, сывороточная болезнь и др.) обуслов лены взаимодействием антигенов с антителами и развиваются через минуты или часы после контакта с антигеном;

реакции замедленного типа (контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, аутоиммунные поражения и др.) связаны с клеточным иммунитетом, зависят от присутствия сенсибилизированных Т лим

фоцитов и развиваются через несколько суток.

При аллергии немедленного типа используют:

средства, препятствующие освобождению гистами на и других медиаторов аллергии тучными клетками (кромоглициевая кислота, кетотифен, ГКС);

средства, способствующие выработке антител к гис тамину (гистаглобин);

антигистаминные средства, вступающие в конку ренцию с медиаторами аллергии за рецепторы (ди фенгидрамин, клемастин, лоратадин, мебгидролин, хифенадин, хлоропирамин, цетиризин и др.);

симптоматические средства, являющиеся функцио нальными антагонистами медиаторов аллергии (ад

реномиметики и миотропные бронхолитики).

При аллергии замедленного типа применяют:

средства, подавляющие иммуногенез (ГКС, цитоста тики);

противовоспалительные средства.

В патогенезе аллергических заболеваний ведущую роль играет гистамин. Гистамин — биологически ак тивное соединение, участвует в регуляции жизненно важных функций, играет важную роль в патогенезе ряда патологических состояний. Наиболее широко при аллергических реакциях в стоматологической практи ке используются антигистаминные ЛС.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Антигистаминные средства, применяемые при аллергических реакциях, конкуриру ют с гистамином за Н1 гистаминовые ре цепторы на клеточных мембранах, кото рые локализуются в гладкой мускулатуре (бронхов, кишечника, сосудов). Они снима ют вызываемые гистамином спазмы глад кой мускулатуры, уменьшают проницае мость капилляров, предупреждают разви тие гистаминового отека, предупреждают развитие и облегчают течение аллергичес ких реакций и воспаления, уменьшают ги потензивное действие гистамина.

Антигистаминные средства 1 го поко ления (дифенгидрамин, прометазин, хло ропирамин и др.) липофильны, проника ют через ГЭБ и блокируют центральные гистаминовые, серотониновые и ацетил холиновые рецепторы, угнетают ЦНС, об ладают седативным, снотворным эффек том, влияют на вегетативную нервную си стему (холино и адреноблокирующее действие), оказывают противорвотное, противоукачивающее, местноанестези рующее действие. Хифенадин обладает низкой липофильностью, плохо проника ет через ГЭБ, не оказывает выраженного седативного, снотворного, адрено и холи ноблокирующего действия. ЛС активиру ет диаминооксидазу, повышает инакти вацию гистамина, снижая его содержание в тканях.

Антигистаминные средства 2 го поко ления (лоратадин, эбастин, астемизол, терфенадин и др.) обладают незначитель ным седативным эффектом, не оказыва ют холиноблокирующего действия. Мно гие ЛС этой группы взаимодействуют с рецептором не конкурентно и труднее вытесняются, эффект их сохраняется бо лее длительно.

Антигистаминные средства, полученные на основе активных метаболитов извест ных антигистаминных ЛС (дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин), действуют бы стро, обладают высокой активностью, не имеют кардиотоксического эффекта, се дативное действие у них отсутствует или очень слабо выражено.

Фармакокинетика

Антигистаминные средства хорошо вса сываются при приеме внутрь.

Действие антигистаминных ЛС 1 го по коления (дифенгидрамина, прометази на, хлоропирамина) начинается через 15—40 мин, длительность действия — 4—6 ч (табл. 9.1). Большинство из них проникают через ГЭБ и действуют на ЦНС.

Антигистаминные средства 2 го поко ления (клемастин, лоратадин, мебгид ролин и цетиризин) и хифенадин начи нают действовать через 1—3 ч, длитель ность эффекта — от 6—8 (у хифенадина) до 24 ч (у лоратадина), 48 ч (у мебгидро лина).

Большинство антигистаминных ЛС ме таболизируются в печени, подвергаясь метилированию и образуя N оксиды, выводятся с мочой и частично с фекали ями. Дифенгидрамин и хлоропирамин, являясь индукторами ферментов пече ни, ускоряют собственную биотрансфор мацию и метаболизм применяемых с ни ми ЛС.

Место в терапии

В стоматологии антигистаминные средст ва применяются в комплексной терапии аллергических и воспалительных заболе ваний полости рта:

медикаментозного стоматита, гингиви та, глоссита, хейлита;

пародонтита;

многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса—Джонсона, хрони ческого рецидивирующего афтозного стоматита, кандидоза слизистой обо лочки полости рта;

отека Квинке, анафилактического шока. ЛС с седативным, холиноблокирующим и местноанестезирующим действием (ди фенгидрамин, прометазин, хлоропирамин) используются в стоматологии:

для премедикации перед стоматологи ческим вмешательством;

для снятия повышенного рвотного ре флекса;

для проведении местного обезболива ния у пациентов с аллергией ко всем ме стноанестезирующим ЛС (дифенгидра мин, хлоропирамин).

Переносимость и побочные эффекты

Со стороны ЖКТ: уменьшение слюноот деления, сухость в полости рта, онемение слизистой оболочки полости рта, анорек сия, тошнота, диарея, эпигастральный дистресс, рвота, запор.

Со стороны нервной системы: слабость, усталость, угнетение ЦНС, сонливость, се дативный эффект, головная боль, голово кружение, нарушение координации дви жений, беспокойство, повышенная возбу димость (особенно у детей), раздражитель ность, нервозность, эйфория, бессонница, тремор, спутанность сознания, неврит, по вышение рефлекторной возбудимости, су дороги, парестезия, шум в ушах.

Со стороны сердечно сосудистой и кроветворной системы: гипотония, серд цебиение, тахикардия, экстрасистолия, развитие сердечных аритмий, агрануло цитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

Со стороны мочевыделительной систе мы: частое и затрудненное мочеиспуска ние, задержка мочеотделения, ранние мен струации.

Респираторные реакции: сухость носа и горла, заложенность носа, сжижение секрета бронхов, стесненность в грудной клетке, тяжелое дыхание.

Аллергические реакции: сыпь, крапив ница, анафилактический шок.

Прочее: нарушение аккомодации, пот ливость, озноб, фотосенсибилизация.

Противопоказания и предостережения

Антигистаминные средства противопока заны при:

гиперчувствительности;

беременности;

кормлении грудью.

Их не рекомендуют назначать новорож денным.

Антигистаминные ЛС следует с осто рожностью назначать при тяжелых сер дечно сосудистых и эндокринных заболе ваниях, почечной и печеночной недоста точности, пожилым пациентам.

ЛС с седативным действием нельзя на значать во время работы водителям транс порта и людям, профессия которых тре бует быстрой психической и двигатель ной реакции.

В период лечения следует избегать упо требления алкогольных напитков.

Антигистаминные средства, обладающие холиноблокирующей активностью (дифен гидрамин, прометазин, хлоропирамин и др.) противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, стенозе шейки мочевого пузыря, аденоме предстательной железы с наруше нием мочеиспускания, обострении эрозив но язвенных заболеваний ЖКТ.

Взаимодействие

При сочетании с β адреноблокаторами возможно снижение антигистаминного эф фекта.

ЛС 1 го поколения (дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин и др.) усили вают действие транквилизаторов, сно творных, седативных средств, общих ане стетиков, анальгетиков и алкоголя.

Ингибиторы МАО замедляют метабо лизм антигистаминных средств в печени, усиливают и пролонгируют холиноблоки рующие эффекты дифенгидрамина, про метазина, хлоропирамина.

При сочетании прометазина с амитрип тилином усиливается анальгезирующее действие.

При длительном применении антигис таминные средства могут снизить эффек тивность ЛС, метаболизируемых в пече ни (ГКС, антикоагулянтов, фенилбутазо на и др.).

ЛС, ощелачивающие мочу, увеличивают реабсорбцию антигистаминных средств в почечных канальцах и замедляют их вы ведение из организма, усиливая терапев тические и побочные эффекты, а ЛС, под

кисляющие мочу, наоборот, ускоряют их выведение из организма, снижая терапев тические и побочные эффекты.

Примеры ТН антигистаминных ЛС, зарегистрированных в РФ

Литература

1.Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармаколо7 гии. Л.: Медицина, 1989; 249—252.

2.Клиническая иммунология и аллерго7 логия: Учебное пособие. Под ред. А.В. Караулова. М.: Медицинское ин7 формационное агентство, 2002; 200— 219.

3.Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: Гэотар7Мед, 1999; 221—225.

4.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле7 карственные средства в стоматоло7 гии: Справочник. Изд. 27е. М.: Медици7 на, 2000.

5.Машковский М.Д. Лекарственные сред7 ства. Изд. 137е. Харьков: Торсинг, 1997.

6.Справочник7путеводитель практику7 ющего врача: Лекарственные препара7 ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган7 шиной. М.: Гэотар7Мед, 2003.

7.Регистр лекарственных средств Рос7 сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.

8.Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М. и др. Справочник врача7стоматолога по лекарственным препаратам. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.

9.Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Гэо7 тар7Мед, 1999; 473— 484.

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Анестетики

Бензокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442

Антисептики

Водорода пероксид Калия перманганат

Сангвинарин/хелеритрин Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498

Этакридин

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Кальция пантотенат Ретинол Рутозид Фолиевая кислота Цианокобаламин

Вяжущие ЛС растительного происхождения

Зверобоя трава Ромашки цветки Шалфея листья

ГКС

Преднизолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Триамцинолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481

МНН отсутствует

Лоринден А

Лоринден С

Дезинтоксикационные ЛС

Натрия тиосульфат . . . . . . . . . . . .458

ЛС, стимулирующие процессы регенерации

Облепихи масло Шиповника масло МНН отсутствует

Солкосерил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478

НПВС и ненаркотические анальгетики

Ацетилсалициловая кислота Бензидамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Диклофенак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Кетопрофен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430 Мелоксикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450 Парацетамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463

Пироксикам МНН отсутствует

Холисал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502

Препараты кальция

Кальция глюконат Кальция лактат

(Окончание на стр. 181)

Аллергия относится к области иммунопатологии. Па тофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген—антитело.

Слизистая оболочка рта и красная кайма губ часто поражаются при аллергических заболеваниях мест ного и системного характера.

Эпидемиология

Распространенность аллергических заболеваний вы сока. Различные нозологические формы имеют раз ную частоту встречаемости.

Классификация

Наряду с истинно аллергическими заболеваниями

(отек Квинке, болезнь Лайелла, аллергические стома тит, хейлит и глоссит, медикаментозные стоматит, хей лит и глоссит) выделяют отдельные нозологические формы (многоформная экссудативная эритема, хрони ческий рецидивирующий афтозный стоматит и др.), этиология которых до конца не определена. В данной главе пойдет речь в основном об этих заболеваниях.

Этиология и патогенез

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Этиология окончательно не выяснена. В патогенезе за болевания основная роль принадлежит аутоиммун ным процессам. Имеет значение также наличие в ор ганизме очагов хронической инфекции (пародонтит, хронический периодонтит, хронические тонзиллит, колит и др.). Чаще страдают люди среднего и старше го возраста, имеющие заболевания ЖКТ.

Многоформная экссудативная эритема. Этиоло гия окончательно не выяснена. Различают две фор мы заболевания. Идиопатическая (или истинная) форма имеет инфекционно аллергическую природу (сенсибилизация к бактериальным аллергенам). Симптоматическая форма имеет токсико аллерги ческую природу (гиперергическая реакция на ЛС). Болеют преимущественно мужчины молодого и сред него возраста.