Глава IV

МЕСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ РАЗДЕЛАМ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

Рис. 25 Топография головы, лица и шеи.

Осмотр. Осмотр лица дает возможность установить наличие врожденных «ефсктов верхней губы (заячья губа—ІаЬіиш Іерогіпиш), воспалительных про- ірмон (рожа, фурункул, карбункул и др.), всевозможных доброкачественных и

Анатомо-топографические сведения. Череп принято делить на мозговой^«тмиественных опухолей. Осмотр лица позволяет заподозрить по увеличению

1ыч позвонков, наконец, повернутой, наклоненной вбок в комбинации с асим- йприей лица — при врожденной кривошее (ІоЛісоІІіз соп§епіІа).

І Іланомерньш и внимательный осмотр головы и лица имеет особое значение фи свежих травматических повреждениях, пока нет еще значительной припух- ни т окружающих тканей. Наиболее резко выраженные деформации наблюда- йся при передних вывихах нижней челюсти в виде вынужденного раскрытия ні со смещением нижней челюсти кпереди и резким ограничением движений, о шожных лишь в сторону еще большего раскрывания.

При наличии какой-либо припухлости (травматического, воспалительного гни мовообразовательного характера) необходимо точно указать, пользуясь то- пографическими данными, границы ее распространения. Такого рода регистра- ми границ припухлости имеет особенное значение при ежедневном исследова-

іАьсма головы, по выстоянию лобных и скуловых костей, утолщению губ, носа

лицевой. В мозговом черепе различают свод, состоящий из верхней части ло

ной кости, теменных, верхней части височных и верхней части затылочной ко эндокринное расстройство акромегалию (аденому гипофиза)

тей, и основание, состоящее из затылочной, основной и височных костей, орб

тальных отростков лобной кости и дырчатой пластинки решетчатой кости. В *_гмии головы в виде запрокинутой назад — при менингите, наклоненной, стой- кости свода черепа соединены при помощи швов; шов между теменными кося _и> „,,_тЯнутой к грудной клетке — при анкилозирующем спондилоартрозе шей- ми носит название стреловидного, или сагиттального, между теменными и ло ной — венечного, между теменными и затылочной — ламбдовидного. Вся п верхность свода черепа покрыта надчерепной мышцей (т. ерісгапіиз), середи которой занимает апоневрический шлем (§а1еа аропеигоііса); подкожная жир вая клетчатка в области свода черепа отсутствует

Лицевой череп составляют верхнечелюстные и нижнечелюстная кости, также скуловые, носовые и слезная кости. Лобная и верхнечелюстные кости с ладают воздухоносными полостями, добавочными к полостям носа: лобная п зуха (8ІП118 ігопіаііз) проецируется в надбровных областях над краем орбиты, г зуха верхней челюсти — гайморова полость (зіпш шахШагіз) — на 2—2,5 кнаружи от крыла носа.

на основании мозга анастомотическое кольцо — виллизиев круг. Отток крови полости черепа и из наружных покровов происходит через систему внутренн яремной вены, которая ведет свое начало от самой обширной пазухи — пои речной (8ішд8 Ігапвуегзш)

Наружные части головы снабжаются кровью за счет наружных сонных а

терий, мозг —за счет внутренних сонных и позвоночных артерий^ образующей воспалительного инфильтрата с целью выяснения, имеет ли последний на- пои мость к рассасыванию, или к распространению.

11ри воспалительных процессах на лице, в частности в области верхней или и ж ней губы (фурункул, карбункул, рожа и др.), необходимо путем сравнитель- юго изучения обеих половин лица выяснить, не распространяются ли краснота и

На голове и лице различают целый ряд областей, представленных на рис. 2 ^ле шенное уплотнение по ходу лицевых вен как в восходящем направлении в

сторону глазницы через V. 1аЬіа1І8, у. Гасіаіів апі, у. орЬіЬаїтіса, так в нисходящі — через у. Гасіаііз сошшипіз, V. ^£и1аг8 'ті. Обнаружение тромбофлебита лиі вых вен при воспалительных процессах лица дает основание говорить о тяя лом прогнозе ввиду опасности менингита при распространении тромбофл та из у. орМіаїтіса через у. ріегщоісіеа в 8Іпід8 сауегпозш.

При осмотре глаз надо обратить внимание на наличие и степень выпячш ния глазных яблок (экзофтальм), связанного обычно с патологическим проц( сом в глазнице (ретробульбарная гематома, тромбофлебит глазничных вен, цесс, опухоль), на состояние слизистой оболочки (кровоизлияние, воспалени роговицы (блеск, прозрачность) и зрачка (форма, размеры, реакция на свет, вергенция и аккомодация). Если больной не различает предметы, определяет наличие светоощущения с помощью источника света.

При двустороннем экзофтальме, возникающем чаще всего в результате г перфункции щитовидной железы (базедова болезнь), необходимо проверить называемые глазные симптомы.

Симптом Грефе. Больному предлагается следить взором за медленно гающимся сверху вниз указательным пальцем руки исследующего. При пово{ чивании глазного яблока книзу между краем верхнего века и роговой оболочю остается полоска склеры.

Симптом Кохерси Движение пальца исследующего производится в обра' ном направлении: верхнее веко движется быстрее глазного яблока и открывав часть склеры выше роговой оболочки.

Симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции). Больному предлагал следить за кончиком пальца, который исследующий ведет к носу больной Вследствие слабости внутренних мышц при фиксации зрения на близком раї стоянии происходит отклонение глазного яблока кнаружи.

Симптом Штельвага заключается в редком мигании вследствие ретракці верхнего века.

Кроме указанных глазных симптомов, необходимо иметь представление симптомокомплексе Горнера, связанном с нарушением целости или сдавлен» симпатического нерва в области шеи (опухоли, зоб, аневризма, натечный а( цесс» шейные ребра). При этом в результате паралича ряда мышц, иннервиру мых симпатическим нервом, наступает западение глазного яблої (епорМіаІшиа), сужение зрачка (туозіз) и сужение глазной щели за счет пто верхнего века. Эта триада носит название симптомокомплекса Горнера.

Симптомокомплекс Горнера можно наблюдать не только при процессах области шеи, но и при процессах в верхнем отделе грудной клетки (первинні опухоли средостения, метастазы в лимфатические узлы средостения из ракове опухоли легкого).

Появление триады Горнера после вагосимпатической новокаиновой блокад на шее указывает на то, что техника блокады произведена правильно.

ко

дв

Если при осмотре лица удается установить, что больной не в состояш сомкнуть веки или это смыкание возможно только частично, то мы имеем дело «и называемым «заячьим глазом» (Іа^орЬіЬаІтиз), который в комбинации с «мущением угла рта и сглаживанием носогубной складки является результатом «ррнфсрического паралича лицевого нерва, а также встречается при тяжелой (юрмг базедовой болезни и при длительном бессознательном состоянии.

І Ід т.нация дает прежде всего возможность установить границы патологиче- »мю процесса по отношению к костным опознавательным точкам. Такой опо- нймшельной точкой в области головы и лица является затылочный бугор (ргоШ- ріАміїи оссірйа1І8 ехіегпа), от которого до сосцевидного отростка идет Ипеа ни Ітс чирегіог. Впереди уха определяются верхний и нижний края скуловой ну» и, легко пальпируются также нижний и верхний края глазницы, носовые кос- ії Нижний край нижней челюсти в нормальных условиях можно прощупать от н»д(»о(>одка до угла нижней челюсти; восходящая ветвь частично покрыта око- ту ннюй железой, однако край ее удается проследить, особенно при открывании шкрывании рта, так же как и головку нижнечелюстной кости; последняя про- муиынаегся со стороны наружного отверстия слухового прохода, а также впере- 1М но юлка ушной раковины.

Дли исключения воспалительного процесса в лобных синусах (фронтит) пцои жодится давление указательными пальцами на лобную кость в области і типичного края соответственно внутренней его трети (место выхода верхней тмим тройничного нерва — верхнеглазничного нерва, рис. 26); при наличии ж к палительного процесса пальпация болезненна. Диагноз подтверждается рші і генографией.

Рис. 26. Пальпация болезненных точек при фронтитах.

Для определения целости нижней челюсти при травматических поврежде] ях последняя захватывается двумя руками за зубы и нижнечелюстной край, ответственно резцам и молярам (рис. 27).

іииіднєрия и собственно ротовой полости Они разделяются луночкообразными «|мн і нами и зубами верхней и нижней челюстей.

Рис. 28 Сагиттальный разрез ротовой полости

} т-рхння челюсть; б - верхний щечный карман; в - нижний щечный карман; г - нижняя )¥ і нить; д - язык; е - мягкое нёбо; ж - глотка; з - надгортанник; и - гортань и трахея;

к - пищевод.

Рис. 27. Определение подвижности отломков нижней челюсти.

Осторожное давление в противоположных направлениях до получения п< вых признаков патологической подвижности дает возможность установить і личие перелома.

К специальным приемам исследования надо отнести раздвигание век при с ширных гематомах и воспалительном отеке глазничной области для выясне* состояния глазного яблока. Большими пальцами обеих рук осторожно разді гают набухшие веки, что требует некоторого усилия со стороны исследующе] Для раздвигания век можно также применить векоподъемники.

І Іредцверие рта выстлано слизистой оболочкой с образованием верхнего и и*него щечных карманов между слизистой оболочкой щеки и слизистой обо- пчкой, покрывающей луночкообразные отростки верхней и нижней челюстей, мшистая оболочка, укрепленная на надкостнице возле луночковых отростков, їй іивается десной (§іп§іуа), она плотно охватывает шейки зубов с образованием

Измерение. При асимметрии лица на почве врожденной кривошеи для уте теги ков между смежными зубами.

нения производят сравнительные измерения с каждой стороны: от козелка

11а слизистой обеих щек возле второго верхнего коренного зуба открывается

костного края орбиты, от козелка до угла рта, от козелка до средней линии ни ы йодной проток околоушной слюнной железы (дисіиз рагоіісіеш 8іепопі) с об-

ней челюсти.

Рентгенография позволяет уточнить данные о состоянии добавочных п лостей и костей мозгового и лицевого черепа.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Анатомо-топографические сведения (ряс. 28). Ротовая полость состоит 44

а юнанием небольшого сосочка (раріїїа 8а1іуа1із).

( обственно полость рта ограничена снизу мышечным дном (сИарЬга^та огіз), иерху и сзади—твердым и мягким нёбом и дужками, по бокам—двумя рядами у(кж и деснами. Почти всю ротовую полость занимает язык, который является родолжением мышц дна ротовой полости (т §епю§1о88Ш т Ьу0£І088Ш, 8іу- »ц1о88и§) Различают корень, тело, спинку (или верхнюю поверхность) и ниж- кж) поверхность языка По середине нижней поверхности языка слизистая обо- очка образует сагиттальную складку— уздечку (&епи1иш Ііпдиае) —и две косо-

поперечные складки, сходящиеся у основания уздечки с образованием двух б; горков — сагипсиїае 8иЬ1іп§иа1е8. Здесь открываются выводные протоки по₍ челюстной слюнной железы (ёшШ8 зиЬшахШагіз \\ЬаПопі). При поднятом язьи становятся также заметными подъязычные железы симметрично расположение (§1апёи1ае 8иЬ1іп§иа1Є8), выводные протоки которых открываются поблизости вартонова протока.

Исследование ротовой полости имеет очень большое значение как в отно шении выяснения этиологической сущности патологических процессов, та и в отношении допустимости в настоящий момент несрочных оперативны вмешательств, в какой бы области они ни производились. Особенное значени приобретает состояние миндалин и зубов: наличие кариозных зубов и воспали тельных процессов в миндалинах, даже не вызывающих повышения темпера туры, требует предварительной санации полости рта и заставляет в ряде случае откладывать оперативное вмешательство.

Исследование ротовой полости должно быть разделено на целый ряд о дельных этапов.

Состояние внутренней поверхности губ. Между I и II пальцами обеих р; захватываются наружные участки нижней губы и последняя отворачивается кн зу (рис. 29), то же может быть проделано при помощи двух шпателей. При о мотре следует обращать внимание на окраску слизистой, дефекты покрова (сс дины, изъязвления), выстоящие плоские уплотнения с мокнущей поверхность (сифилитические папулы), небольшие кисты слизистых желез и пр. При наличі уплотнения, подозрительного на рак губы, такой прием позволяет определи нижнюю границу опухоли.

! Ірії надавливании на десну по направлению к свободному краю иногда удает- I * нопстатировать выделение гноя из десневого кармана (альвеолярная пиор- рр*) Кроме того, при осмотре можно обнаружить резко припухшие, легко ра- нимые кровоточащие десны (геморрагический гингивит при авитаминозах, в ч§и і пости при цинге) и серовато-фиолетовую кайму на деснах при свинцовом імраилении.

< осюяние зубов устанавливается путем осмотра раскрытого рта при помощи жителя, которым щека или губа отстраняется кнаружи. Отмечается количество недостающих и кариозных зубов (рис. 30).

Рис. 30. Осмотр зубов и слизистой щеки.

/1ля удобства регистрации кариозных зубов пользуются следующей схемой: /(>5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

/ (>,5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

I сраженные зубы обводятся кружком или применяются условные обозначе- нии 3 — третий правый верхний; 6 — шестой левый нижний. Одновременно ні матривается слизистая щеки: воспалительные процессы слизистой (стомати- I ы) характеризуются краснотой и налетами— афтами (афтозный стоматит), ино- I на с резким запахом изо рта (гангренозный стоматит).

V больных с тяжелым сепсисом или у больных в послеоперационном периоде на слизистой полости рта можно иногда отметить появление грибка «молочни- цы» (800г) в виде большого количества белых поверхностно расположенных на- ймов, напоминающих островки створоженного молока.

Рис. 29. Осмотр внутренней поверхности губ и дёсен.

Язык исследуется прежде всего в отношении степени его влажности, что имеет большое значение для оценки тяжести состояния больного (сухой, обло- женный язык бывает при перитоните, при общей гнойной инфекции и др.). с К>ычно о состоянии языка можно получить полное впечатление при помощи Состояние десен. Атрофические процессы (атрофический гингивит) на де< _ПСМОтра. Нет никакой необходимости для определения степени влажности язы- нах сопровождаются обнажением корней зубов и отложением на них камн _ки прикасаться к нему пальцем. В тех случаях, когда такая пальпация необходи-

ма (глосситы, опухоли), следует приступать к ней после предварительного мы- тья рук, так же как при других исследованиях ротовой полости, производимых без перчаток.

Кроме того, необходимо обращать внимание на положение языка по отно- шению к средней линии (отклонение языка в сторону наблюдается при параличе языкоглоточного нерва), его подвижность, величину и форму (большой язык при акромегалии, при воспалительных процессах в толще языка, при опухолях)» наличие дефектов слизистой (ссадины, язвы), характер сосочков. Атрофия со- сочков (так называемый лакированный язык) наблюдается при авитаминозе и злокачественных ново-образованиях.

На языке иногда встречаются серовато-белые плоские резко отграниченные утолщения различной формы — так называемые лейкоплакии, которые могут явиться основой развития рака.

Для лучшего исследования корня языка, особенно боковых его поверхностей (при язвах, опухолях), рекомендуется захватить кончик языка, покрытого ку- ском марли, большим и указательным пальцами.

Дно полости рта. Язык может быть приподнят шпателем или больной сам придерживает его зубами верхней челюсти; дно полости рта под языком являет- ся местом расположения просвечивающих ретенционных слизистых кист (гапиіа — «лягушачья» киста). У некоторых детей может быть обнаружена короткая уздечка языка, мешающая ребенку сосать молоко.

Рис. 31. Исслсдопшімє ДІМ ротной ШНКН'ІМ

При воспалительных флегмоношмх процента* дна нижній рпі (аікрі^а ілдсКуіяі) осмотр дает возможность устпношш* рійно оірчмуіи, иоьрміуіп фибри- нозными налетами слизистую, набухание уїдеммі яшм, мфулненмг дпижения языка и акта глотания.

Дно полости рта может быть также игшедоммо двуручным ощунмнанием,

ио горое позволяет обнаружить камни слюнных желез, кисты и пр. (рис. 31).

При небходимости зондировать протоки слюнных желез — подчелюстной и околоушной (образование камней, кисты) — исследующий должен знать места расположения отверстий стенонова и вартонова протоков. Надавливание на же- не іу со стороны подчелюстной области иногда вызывает выделение слюны из и ы водного протока. При введении зонда в протоки слюнных желез надо следить ш гем, чтобы зонд во избежание ложного впечатления не касался края зубов.

Область зева. Корень языка отдавливается книзу при помощи шпателя, ко- торый не следует заводить слишком глубоко во избежание рвотных движений. Требуется при налаженном освещении осмотреть мягкое нёбо, заднюю стенку глотки, дужки, миндалины (с обращением внимания на величину, форму, цвет, налет и гнойные пробки).

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Анатомо-топографические сведения (рис. 25). Шею принято делить на пе- редний (ге§іо соШ апіегіог) и задний (ге§іо соїіі розіегіог) отделы, границей кото- рых является линия, соединяющая сосцевидный отросток височной кости и ак- ромиальный отросток лопатки. Задний отдел—затылок (сєгуіх, или ге§іо писЬае) расположен между Ііпса писЬае зирепог и горизонтальной линией, проходящей через остистый отросток УП шейного позвонка. Передняя поверхность шеи как справа, так и слева от средней линии при помощи грудинно-ключично-сосковой мышцы делится на два больших треугольника: внутренний с основанием в об- ласти нижней челюсти и наружный с основанием в области ключицы. Во внут- реннем треугольнике различают подчелюстную область, ограниченную краем нижней челюсти и двумя ножками двубрюшной мышцы, и каротидный тре- угольник — между задним брюшком двубрюшной мышцы, грудинно-ключично- сосковой мышцей и проксимальной частью лопаточно-подъязычной мышцы. Средняя поверхность шеи разделяется на следующие области; ге$. зиЬтепіаІіз, НуоМеа, 1агуп§еа, ІгасЬеаІіз.

Осмотр* При осмотре передней поверхности шеи грудинно-ключично- сосковая мышца представляется в виде валика, начинающегося позади ветви нижней челюсти и идущего косо, медиально книзу к области ключицы и гру- динно-ключичного сочленения. Середина медиального края грудинно- ключично-сосковой мышцы является местом^ наиболее удобным для определе- ния пульса общей сонной артерии. При поднятой голове на передней поверхно- сти шеи можно отчетливо прощупать тело и рога подъязычной кости, щитовид- ный хрящ (адамово' яблоко—ротшиш Адаті), перстневидный хрящ и кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы до яремной вырезки.

Осмотр позволяет обнаружить резкое равномерное увеличение размеров шеи при внезапном сдавлении грудной клетки и повышении внутригрудного давле- ния (травматическая асфиксия), а также при сдавлении средостения опухолями с нарушением крово- и лимфообращения (хомутообразная шея), неравномерное

увеличение преимущественно в подчелюстной области и в боковых отделах ш как результат патологических процессов лимфатических узлов (туберкулезн лимфаденит, лимфогранулематоз, лейкемия, лимфосаркома и др.). ,

В области передней и боковых поверхностей шеи при осмотре могут б также обнаружены свищи различного происхождения (в результате туберкул ного лимфаденита, гнойного туберкулезного остеомиелита позвонков, актин микоза, инородных тел, врожденных процессов и др.). Необходимо установ характер грануляций, окружающих свищ (плоские, выстгоящие; студенисты бледные, ярко-розовые; кровоточащие), а также количество и качество отделя мого.

Густой сливкообразный гной с неприятным запахом чаще встречается пр гноеродной инфекции, жидкий водянистый без запаха с наличием элементо казеозного распада — при туберкулезе, гной с наличием желтых или беловат серых зерен — при актиномикозе. Слизистое отделяемое характерно для врож- денных свищей в результате неправильного обратного развития эмбриональных ходов шеи (боковые свищи у внутреннего края грудинно-ключично-сосковой мышцы из вилочково-гортанного протока — ёисШа іЬушорЬагуп§еи8 — и сре- динные свищи в области подъязычной кости из щитовидно-язычного протока — дисіш ІЇіуге0§І088и$).

Припухлости передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща большей частью относятся к щитовидной железе, которая своим перешейком связана со вторым и третьим трахеальными кольцами; кверху она обычно достигает перст- невидного хряща, книзу — на 1—2 см не доходит до яремной вырезки. Боковые доли располагаются по бокам трахеи, доходя кверху до середины щитовидного хряща, кзади — до пищевода.

Увеличение щитовидной железы (зоб, опухоли, воспалительные процессы) ведет к расширению ее границ; перешеек может распространиться за грудину, давая картину загрудинного зоба, и кверху до щитовидного хряща и далее.

При наличии пульсирующего выпячивания боковой поверхности шеи (анев- ризма) при осмотре следует обратить внимание на состояние кожного покрова, венозную сеть, форму и размеры выпячивания.

Активные движения. Изучаются движения в шейном отделе позвоночника. При наличии больших размеров разлитого зоба движения в области шеи ограни- чиваются главным образом в сторону сгибания. Следует изморить расстояние между подбородком и грудной костью, с тем чтобы сравнить полученные дан- ные после производства операции.

При наличии припухлости на передней поверхности шеи соответственно месту расположения щитовидной железы проверяю! СИМІГЮМ глотка воды. В момент проглатывания больным жидкости припухлое»»., сияжнная со щитовид^ ной железой, вместе с гортанью движется кверху, а ином опять книзу. Нужно иметыв виду, что симптом глотка воды получается но голько при увеличении щитовидной железы, но и при других процессах, сюи шнных с гортанью (рак гор- тани и др.).

Нйльпация. При пальпации следует определять границы припухлости, кон- еииенцию (мягкая, плотная), расположение трахеи по отношению к средней яииии (рис. 32), смещаемость припухлости в вертикальном и горизонтальном Мнрпнлениях; при аускультации — шумы.

Рис. 32. Пальпация трахеи при зобе.

Верхние доли щитовидной железы пальпируются легко, нижние доли нуж- но стараться определить в момент глотания (рис. 33). Если при этом определить нижние границы все же не удается, нужно предполагать, что зоб распространя- ется загрудинно.

Рис, 33'. Определение нижней границы зоба.

Для облегчения ощупывания глубоко расположенного уплотнения боково поверхности шеи рекомендуется предварительно устранить пассивное напряж ниє мышц путем наклонения головы в ту же сторону.

В отдельных случаях (опухоли, травмы) следует определить пассивную под вижность гортани; у здорового человека гортань легко сдвигается в стороны, при этом слышен отчетливый хруст.

Для измерения окружности шеи сантиметровая лента проводится спереди над яремной вырезкой, сзади — через остистый отросток УП шейного позвонка. Передне-задний поперечный размер шеи определяется тазомером, ножки кото- рого устанавливаются спереди по средней линии в яремной вырезке, сзади — на

7. шейном позвонке. Более точное представление о величине щитовидной же- лезы можно получить при измерении высоты отдельных долей и ширины щито- видной железы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомо-топографические сведения. Позвоночный столб состоит из 33—34 соеди- ненных между собой позвонков. Из них истинных, соединенных между собой межпозвоночными хрящами—24 (шейных—7, грудны&— 12, поясничных—5), и ложных, сращенных между собой посредством костной ткани, — крестцовых и копчиковых — 8—10. Каждый позвонок состоит из обращенного кпереди тела, обращенной кзади дуги, правого и левого поперечных отростков, правого и ле- вого суставных отростков и обращенного кзади срединного остистого отростка; дуга и тело ограничивает позвоночное отверстие. Соединенные между собой позвонки составляют позвоночный канал, в котором находятся спинной мозг и его оболочки. Величина позвонков равномерно возрастает по направлению от шеи к крестцу, достигая наибольшей величины в V поясничном и I крестцовом позвонках, а затем уменьшается по направлению к копчику. Остистые отростки позвонков наклонены книзу; наибольший наклон наблюдается в области VI—

7. грудных позвонков.

Позвонки соединены между собой межпозвоночными хрящами и целым ря- _мдом связок: передней и задней продольной, межостистыми, надостистыми, меж- дуговьши, межпозвоночными и др. Кроме суставов между суставными отрост- ками двух соседних позвонков, в грудном отделе имеегся сустав между головкой ребра и телом позвонка.

Мышцы располагаются главным образом на задней поверхности в виде мы- шечных пластов (широкие мышцы, длинные мышцы и др.).

Осмотр. В норме профильный контур позвоночника, проведенный через ос- тистые отростки, дает волнообразную линию с небольшой выпуклостью грудно- го отдела и умеренным лордозом поясничноп) отдела позвоночника (рис. 34). В связи с уплощением этого профиля нужно различал» плоскую спину (догзит ріапит) и в связи с его углублением круглую спину (<1огкпт гоїип сіит).

Опознавательной точкой шейной части потоночппка является выстоящий ін і истый отросток VII шейного позвонка (уегіеЬга ргошіпепз), особенно хорошо сметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутрен- ние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток Ш грудного шпионка, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток VII і рудного позвонка, линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных ночей (Ііпеа сгІ8іашш ро&егіог) проходит через остистый отросток IV пояснич- ного позвонка (рис. 35).

Рис. 36. Опознавательные точки позвоночника.

От остистого отростка VII шейного позвонка книзу до крестца видна спинная (юрозда, образуемая длинными мышцами спины, брюшки этих мышц располо- жены на дугах позвонков, выступая над уровнем остистых отростков.

При осмотре следует, хорошо наладив освещение, внимательно изучить форму позвоночника (фас и профиль), положение плеч и лопаток, констатируя не только грубые деформации позвоночника и грудной клетки в виде горба (§іЬ- Ьи$Х но и незначительные искривления, выстояния, западения; больной при этом находится в вертикальном положении со сближенными пятками и скрещенными на груди руками; При наличии кифотического искривления нужно отметить ха- рактер его: угловой кифоз, дуговой и трапециевидный.

Для установления степени сколиоза сантиметровой лентой соединяют ости- стый отросток VII шейного позвонка й область копчика; расстояние этой ленты до линии позвоночника указывает на степень сколиоза. Более точно степень ско- лиоза можно установить при помощи нити с подвешенным грузом: в стоячем положении больного верхний конец нити устанавливается на остистом отростке VII шейного позвонка и определяется отклонение линии позвоночника от этой

При осмотре как в вертикальном, так и в горизонтальном положении не- обходимо также обратить внимание на длинные мышцы спины, которые при острых процессах в позвонках приходят в состояние сокращения.

Иногда при резком сокращении мышц на почве туберкулезного спондилита можно видеть выступающие мышечные тяжи, идущие в обе стороны от кифоти- ческого искривления к внутренним краям лопаток (симптом Корнева). Этот симптом хорошо выявляется при положении больного на животе и попытке при- подняться на локтях.

Разлитая припухлость вдоль длинных мышц спины заставляет заподозрить натечный абсцесс, исходящий из пораженного туберкулезным процессом по- звонка.

Резкие деформации позвоночника можно наблюдать при вывихах, переломах тел позвонков со смещением, а также в результате туберкулезного поражения, анкилозирующего спондилита и др.

Активные д в и ж е н и я. За активными движениями больного, жалующе- гося на боли в позвоночнике, нужно наблюдать еще при собирании анамнеза и особенно во время раздевания больного. При этом можно шмешть, что больной бережет позвоночник, стараясь при сидении опереться руками о край кровати.

вертикали (рис. 36).

Из активных движений в шейной части пожоиочника нужно предложить больному произвести сгибание и разгибание, ротацию нпрпио и плево и сгибание

и стороны. В норме при максимальном сгибании подбородок упирается в грудь, й при разгибании — затылочно-подбородочная линия образует с вертикалью гуиой угол, открытый кпереди; при сгибании в стороны ухо почти касается над- млечья, а повороты вправо и влево возможны почти до 90°

В грудной и поясничной частях изучаются сгибание, разгибание (откидыва- ние туловища кзади), боковые сгибания туловища и ротация.

Сгибание туловища происходит главным образом за счет пограничных час- ісй шейного, грудного и поясничного отделов (существующие кифозы при этом делаются более рельефными, лордозы исчезают).

Ьоковые сгибания в норме возможны до соприкосновения ложных ребер с гре- бешком подвздошной кости;

ротация позвоночника (поворот вокруг оси) в норме возможна до перевода отве- денных в стороны рук из фронтальной плоскости в сагиттальную без поворота газа.

Во время производства активных движений позвоночника следует наблю- дать, происходят они в полном объеме или же имеется ограничение подвижно- сти какой-либо группы позвонков.

Особенного внимания заслуживает сгибание туловища вперед, которое у нормального человека дает картину равномерного «кошачьего горба» (рис. 37, а), а при поражениях позвонков становится невозможным ранее других актив- ных движений.

Это же стремление избежать сгибания позвоночника можно констатировать, попросив больного поднять какой-нибудь предмет, брошенный на пол. Человек с нормальной функцией позвоночника равномерно наклоняется вниз, свободно сгибаясь и разгибаясь; при поражении позвоночника больные щадят его: присе- дают, опираясь руками о бедра (рис. 37, б).

Рис. 37. Сгибание позвоночника, а—у нормального человека—сгибание по типу „кошачьего горба¹¹; б — резкое ограничение сгибания при поражении позвоночника.

Ограничение движений вообще, а при сгибании вперед в частности явля ценным диагностическим признаком, указывающим на патологический проц чаще всего в теле позвонков. Необходимо иметь в виду, что не следует пров рять активные движения у лежачих больных, страдающих тяжелым травматич; ским повреждением позвоночника (перелом) или спондилитом в острой стадии.

Ценным методом является также осторожное постукивание по остистым росткам согнутым средним пальцем руки или перкуссионным молоточком, дает возможность установить локализованную болезненность того или иної позвонка. Для точного определения, о каком позвонке идет речь, можно ориен- тироваться при помощи опознавательных линий или использовать более надеж* ный прием — вести подсчет, начиная с остистого отростка VII шейного позвон- ка. Врач фиксирует указательный палец на означенном остистом отростке, скользящим движением перемещает палец в углубление между остистыми отро- стками и переходит к следующему позвонку, отсчитывая таким образом один остистый отросток за другим, пока не дойдет до пораженного позвонка.

Пальпация, Пальпацией определяется состояние напряжения длинных мышц спины, заметное уже при осмотре. Это напряжение чаще всего свидетель- ствует о поражении позвонков; в меньшей степени оно наблюдается при воспа- лениях корешков спинного мозга (радикулиты). Кроме пальпации остистых от- ростков, производят пальпацию поперечных отростков, на 4—5 см отступя от средней линии.

Небольшое выстояние остистых отростков может быть обнаружено при про- ведении по линии позвоночника локтевой стороны ладони, расположеной под углом к спине (прием Турнера).

Рис.38. Нагрузка на но шоночник

%

Специальные приемы. Крайне важным является метод нагрузки позвоноч- ника. Больному, находящемуся в вертикальном положении, кладется левая ла- донь на теменную область, кулаком правой руки сообщается короткий умерен- ной силы толчок, который вызывает боль в пораженном позвонке (рис. 38).

Тот же симптом может быть получен другим, более грубым приемом, если жиноляет состояние больного: больному предлагают подняться на носки, а за- ірм сразу опуститься на пятки.

Рентгенография позвоночника дает много опознавательных сведений для им ж нательного диагноза. Снимок следует производить обязательно в двух про- екциях. Для снимка пояснично-крестцового отдела позвоночника необходима предварительная подготовка кишечника — накануне и утром очистительная клизма. При изучении рентгенограмм позвоночника следует обращать внимание, кроме костной структуры, на форму и контуры позвонков, контуры остистых и поперечных отростков, оснований дужек, сравнительные размеры тел позвонков и расстояний между телами позвонков, состояние замыкательных пластинок и др

ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Анатомо-топографические сведения Грудная клетка сзади и с боков состоит из грудного отдела позвоночника и 12 пар ребер, спереди—грудины и реберных хрящей. До грудины доходят лишь первые 7 пар ребер; VIII, IX и X ребра своими хрящами соединя- ются с вышележащим ребром и образуют реберную дугу; XI и XII ребра оканчиваются тободно. Соединение рукоятки с грудиной происходит обычно под некоторым углом, ш крытым кзади (угол Людовика).

Рукоятка сочленяется с грудинными концами ключиц и соединяется (без образования 4 устава) с хрящами I и II ребер. Тело грудной кости имеет полулунные вырезы для III и IV ребер. Грудная клетка имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Верхнее (арегШга іЬо- пісІ8 зирегіог) ограничено I грудным позвонком, первыми ребрами и грудиной. Верхний край передней стенки грудной клетки стоит ниже верхнего края задней стенки. Нижнее отверстие образуется XII грудным позвонком, нижним краем XII ребра, концом XI ребра, реберной дугой и мечевидными отростками. Ребра задними концами соединены с позвон- ками; отсюда они идут кнаружи, фиксируются в области реберного бугорка к попереч- ным отросткам, а затем довольно резко поворачиваются кпереди и книзу, образуя тупые реберные углы (ап£и1ш со§1ае). Место расположения реберных углов соответствует лопа- точной линии. Спереди, в хрящевой части, ребра косо поднимаются кверху. С внутренней стороны ребра и межреберные мышцы выстланы внутри-грудной фасцией (іа§сій епсІоіЬо- гасіса), к которой вплотную прилегает пристеночная плевра. Кроме межреберных мышц, г рудная клетка покрыта следующими основными мышечными пластами: большой и ма- лой грудными мышцами, широкой, зубчатой и трапециевидной мышцами. Переплетаю- щиеся зубцы передней зубчатой и наружной косой мышц образуют на нижне-боковой поверхности грудной стенки зигзагообразную линию (линия Жерди).

Кровью грудная стенка снабжается за счет внутренней артерии грудной железы, пе- редних и задних межреберных артерий, а также за счет подмышечной артерии. Грудная стенка иннервируется сегментарными спинномозговыми нервами (пегуі іпіегсозіаііз) и ветвями плечевого сплетения. Трапециевидная мышца иннервируется добавочным билли- шевым нервом.

Осмотр. При осмотре исследующий должен обратить внимание на фор грудной клетки, на изолированные или разлитые выпячивания и западен Вначале осматривается область ключиц, грудины, грудинно-ключичных сочл нений, надключичная и подключичная впадины, моренгеймова ямка (меж_т дельтовидной и большой грудной мышцей); сравниваются спереди и сзади о половины грудной клетки, причем следует обращать внимание на межреберны промежутки (ширина, степень выполнения), форму эпигастрального угла (ост- рый, тупой — в градусах). Надо иметь в виду, что у мужчин чаще, чем у жен щин, встречается более плоский угол Людовика и более тупой эпигастральнь угол. Для практических целей принято проводить условно топографические ли- нии.

Передняя срединная линия (Ііпеа шедіапа апіегіог) проводится через середи] грудины, грудинная (Ііпеа віегпаїіз) — по краю грудины, срединноключичная (Ііпеа те<ііос1ауіси1агі§) — от середины ключицы, окологрудинная (Ііпеа рагазіег- паїів) —между двумя предыдущими, передняя подмышечная (Ііпеа ахіИагіа ап- Іегіог) — по переднему краю подмышечной впадины, средняя подмышечная ли- ния (Ііпеа ахіНагіз шедіа) — от центра подмышечной впадины, задняя подмы- шечная линия (Ііпеа ахіїїагіз ровіегіог) — по заднему краю подмышечной впадин ны, лопаточная линия (Ііпеа зсариіагз) — через угол лопатки, позвоночная линия — Ііпеа уейеЬгаІІБ — по остистым отросткам, паравертебралъная линия (Ііпеа рагауеПеЬгаїіз) — между двумя предыдущими.

На грудной клетке различают, кроме того, ряд областей, представленных на рис. 39.

Рис. 39. Топографические области грудной клеї км спереди и сзади. А — передняя поверхность; Б— задняя поверхность, а передне судинная область; 6—61

• передне-верхняя область (правая, левая); « «/—-иередие-иижимн область (правая, левая); г

• за дне-сре динная область; д — д1— задне-нерхниы оҐиішги. (про мл и шчши); е е1— задне- нижняя область (правая, левая).

Таким образом, при помощи условных линий и ребер можно с большей точ- ностью указать границы патологического процесса на грудной клетке.

Точная локализация ран грудной клетки приобретает значение, в частности, в тношении возможного ранения сердца. Принято ориентировочно считать, что ♦оной возможного ранения сердца является область от II до VIII ребра между пеной передней подмышечной и правой срединно-ключичной и опасной зоной (Гюлее вероятного ранения)—область от IV до VIII ребра между левой срединно- илючичной и левой грудинной линиями.

Активные движения. При вдохе происходит поднятие ребер и увеличение поперечного и передне-заднего диаметров грудной клетки, при выдохе — опус- кпиие ребер и уменьшение указанных диаметров.

Путем внимательного наблюдения за грудной клеткой во время дыхания не- обходимо установить, не отстает ли в акте дыхания одна из половин или какой- нибудь участок грудной клетки. Подобного рода отставание, идущее нередко имеете с выпячиванием соответствующей половины грудной клетки и выполне- нием межреберных промежутков, заставляет заподозрить увеличение объема плевральной полости, в частности за счет жидкости (эксудативный плеврит).

С другой стороны, ограничение движений одной из половин грудной клетки при дыхании в сочетании с её западением, опущением плечевого пояса, отстава- нием лопатки, искривлением позвоночника и втянутостью межреберных проме- жутков характерны для уменьшения объема плевральной полости, в частности после оперативного удаления легкого (пневмэктомии) и в значительно меньшей степени после удаления доли (лобэктомии).

Грудная клетка отстает в дыхании также при травмах, особенно при перело- мах ребер. При этом дыхание носит поверхностный и прерывистый характер, так как более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения.

При стенозах гортани и трахеи в результате воспалительного отека или час- тичного заполнения просвета опухолью в дыхании принимают участие все мспомогательные мышцы, способствующие максимальному расширению и су- жению грудной клетки; дыхание становится усиленным, напряженным и сопро- нождается свистящими звуками.

При наличии опухолевидного образования грудной стенки необходимо во иремя дыхания и поднятия рук отметить изменения рельефов опухоли.

Затем производят перкуссию и аускультацию органов грудной клетки. Ввиду юго, что эти методы являются предметом детального изучения в терапевтиче- ских клиниках, мы позволим себе ограничиться только основными методиче- скими замечаниями.

Перкуссия грудной клетки дает возможность прежде всего определить гра- ницы легких и сердца. Для выявления абсолютной тупости сердца наносят сла- бые удары, для выявления относительной тупости — более сильные удары.

Сравнительная перкуссия легких производится в обеих надключичных об- ластях, а также по межреберьям симметрично на обеих сторонах соответственно топографическим линиям как спереди, так и сзади. Путем выстукивания нижних

отделов легкого во время выдоха и глубокого вдоха определяется подвижность легочных краев.

Исследующий должен научиться различать ясный легочный звук при нор- мальной легочной ткани, коробочный звук при растяжении легочной ткани (эм- физема) высокий тимпанит при пневмотораксе и, наконец, притуплённый или тупой звук при уплотнении легочной ткани, наличии жидкости в полости плев- ры, наличии обширных плевральных сращений, при опухолях.

При подозрении на наличие жидкости в полости плевры необходимо произ- вести тщательную ограничительную перкуссию верхней границы тупости, а также сердечной тупости для определения степени смещения сердца. Горизон- тальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха в полости плевры в результате гемо- или пиопневмоторакса, косая линия с наивысшей точкой по задней подмышечной линии (линия Дамуазо) — об эксудате без наличия возду- ха.

Выслушивание легких дает возможность обнаружить и оценить характер дыхательных шумов (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфо- рическое дыхание), хрипов (сухие, крепитирующие, влажные) и шум трения плевры.

При помощи выстукивания и выслушивания легких у больных в послеопера- ционном периоде удается своевременно обнаружить послеоперационные легоч- ные осложнения (бронхит, различные виды пневмоний, инфаркт легкого, мас- сивный легочный коллапс и др.).

Выслушивание сердца позволяет составить впечатление о сердечных тонах (усиление, ослабление I или II тона на верхушке, на аорте, легочной артерии, ослабление всех тонов) и обнаружить внутрисердечные шумы (систолический, диастолический) и шум трения перикарда.

Выстукивание и выслушивание сердца дает возможность при закрытых и от- крытых травмах грудной клетки обнаружить нарастающее увеличение границ сердечной тупости и заглушение сердечных тонов, что свидетельствует о посту-, плении крови в сердечную сорочку (так называемая «тампонада сердца»).

Пальпация. Определение загрудинной пульсации. При наклоненной голове больного и приподнятых плечах слегка вдавливают палец в области яремной ямки. Определяемая пульсация аорты в большинстве случаев связана с ее рас- ширением.

Определение голосового дрожания. Ладонями, плотно приложенными сим- метрично на обеих сторонах грудной клетки, в момент произнесения больным слов, содержащих вибрирующие звуки («тридцать гри», «длинная дорога» и др.), определяют голосовое дрожание. Усиленное голосовое дрожание наблюда- ется при инфильтративных процессах легочной ткани (пневмония), а также над кавернами и бронхоэктазиями; ослабленное голосовое дрожание и отсутствие его — при наличии жидкости в полости плевры, шварт, опухолей плевры и лег- кого.

Пальпация ключиц. Ключица захватывается между большим и указательным пальцами и прощупывается от акромиального отростка до грудинно- йіночичного сочленения. При подозрении на перелом ключицы пальпация ввиду Гн) лез ценности производится с осторожностью. При этом может быть обнару- жено типичное смещение внутреннего отломка в результате тяги грудинно- ьлючично-сосковой мышцы кверху и кзади, а наружного под влиянием тяжести плеча — книзу и кпереди.

Пальпация надключичной ямки. Производится сравнительная пальпация на обеих сторонах лимфатических узлов надключичной области. Особое значение приобретает это исследование при новообразованиях молочной железы (степень распространения раковой опухоли по лимфатическим путям) и при новообразо- гшнии легкого.

При пальпации надключичной области иногда определяется плоское кост- ное сопротивление, зависящее от наличия добавочного шейного ребра, нередко оказывающего давление на плечевое сплетение и на подключичные сосуды.

Болезненность при давлении на внутренний отдел надключичной ямки (со- ответственно месту расположения плечевого сплетения) может указывать на плексит.

Пальпация ребер и реберных хрящей. Следует проследить каждое ребро от грудины до позвоночника, обратив внимание на место соединения ребер и хря- щей (рахитические четки), на периоститы, костные утолщения (мозоль, опухоль) и на локализованную болезненность.

При свежих травмах грудной клетки, приложенной ладонью можно обнару- жить нежную крепитацию в результате подкожной эмфиземы (перелом ребра с повреждением периетальной и висцеральной плевры), а также более грубую ко- стную крепитацию отломков ребра при дыхательных движениях грудной клетки.

Изучение симптома костной крепитации отломков ребра лучше производить в условиях полной безболезненности путем пальпации и выслушивания после новокаиновой блокады места предполагаемого перелома.

При необходимости установить, какое именно ребро повреждено, подсчет производится сверху спереди, начиная с ключицы. Следует иметь в виду» что ниже ключицы прощупывается не I ребро, а II. Подсчет можно производить так- же сзади снизу, начиная с XII ребра.

Пальпация грудины, мечевидного отростка и межреберных промежутков. Изолированная болезненность межреберного промежутка при наличии других данных, указывающих на воспалительный процесс, подкрепляет наше предпо- ложение о наличии в глубине (плевра, легкое) гнойного фокуса.

Специальные приемы. Давление по протяжению ребра. Мякотью И, ПІ и IV пальцев производится давление по ходу ребра на некотором отдалении от ме- ста травмы или от места припухлости (остеомиелит ребра, опухоль); при нали- чии трещины или перелома ребра, в случае перехода воспалительного процесса на кость при давлении отмечается болезненность.

Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении. Между грудиной и позвоночником осторожно до появления первых болевых ощущений сдавлива- ется ладонями грудная клетка. Этот прием применяется в сомнительных случаях для выявления перелома ребер, прикрепляющихся к грудине, так как при сдав- лении изменяется кривизна I—VIII ребер и получается болезненность в месте перелома (рис. 40).

Рис 40. Сдавление грудной клетки в передне-заднем направле- нии.

Измерение окружности грудной клетки у мужчин производится на уровне IV реберного хряща, у женщин по нижней складке грудной железы.

При обнаружении на грудной клетке свищей для выяснения характера их и установления связи свища с бронхом (торакобронхиальные свищи) применяются следующие простые пробы: 1) натуживание при зажатом носе приводит к выхо- ждению из свища воздуха со свистом; 2) при поднесении к отверстию свища зажженной спички или свечи происходит отклонение пламени; 3) при курении из свища выделяется дым; 4) при закрытых рте и носе создается возможность дышать через свищ — ретроградное дыхание (эта проба удается только при ши- роких свищах); 5) при введении в свищ метиленовой сини последняя довольно быстро обнаруживается в мокроте; 6) четкую картину при бронхиальных свищах дает фистулография путем введения в свищ иодлипола с последующей вслед за введением рентгенографией.

Пробную пункцию плевральной полости надо производить после предвари- тельной рентгеноскопии; при ограниченном скоплении жидкости она произво- дится там, где обнаруживается скопление. Прокол делается несколько ниже верхнего уровня абсолютной тупости. При разлитом скоплении жидкости наи- лучшие места пункции следующие: по задней подмышечной и лопаточной лини- ям (между VIII и IX ребрами) и по средней подмышечной линии (между VII и VIII ребрами). Пункцию плевральной полости следует производить под местным обезболиванием, причем новокаином инфильтрируется не только кожа, но и все мягкие ткани до плевры.

Вкол производится по верхнему краю ребра во избежание повреждения меж- реберной артерии, проходящей по нижнему краю ребра. При попадании иглы в полость плевры получается особое ощущение, связанное с отсутствием сопро- тивления мягких тканей; по мере продвигания иглы производится оттягивание поршня. При получении жидкости необходимо внимательно изучить ее цвет, характер (прозрачная, мутная, густая, жидкая; кровь, серозная, серозно- I еморрагическая, серозно-гнойная, гнойная, хилезная жидкость), запах (слабый, резкий, гнилостный), наличие хлопьев, сгустков. Полученный пунктат отправля- ется в лабораторию для цитологического и бактериологического исследования.

При пункции гемоторакса до получения результатов посева или при невоз- можности его произвести очень важно решить вопрос о присоединении инфек- ции. Наряду с клиническими данными приобретают значение пробы Петрова и ' )ффендиева. %

Проба Петрова — в пробирку вливают 3—4 мл кровянистого пунктата и разбавляют его 5 раз дистиллированной или кипяченой водой, затем смесь взбалтывают, после чего выжидают 2—3 минуты. Неинфицированная жидкость становится прозрачно-розовой, инфицированная — мутно-розовой.

Проба Эффендиева—в пробирку вливают 5—10 мл кровянистого пунктата и ставят ее на штатив на 2—3 часа; для ускорения можно произвести центрифуги- рование. Выясняются соотношение осадка и жидкой части крови, наличие и сте- пень гемолиза и размеры слоя лейкоцитов. Если соотношение двух слоев равня- ется 1:1, отсутствует гемолиз и не обнаруживается слой лейкоцитов, можно счи- тать, что гемоторакс протекает асептично. Наоборот, при нарастании слоя жид- кости (1: 6; 1:10), выраженном гемолизе и лейкоцитарном слое гемоторакс ин- фицирован.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет получить много ценных данных для диагноза. При заболеваниях легких, кроме многоосевой рентгеноскопии, рентгенографии с применением боковых и прицельных сним- ков в ряде случаев производятся томография (послойная рентгенография лег- ких), флюорография (серийные снимки со светящегося экрана) и бронхография (контрастное исследование бронхиального дерева) .

Бронхография. Бронхография достигается путем введения в бронхи контра- стного вещества. Она является необходимым методом исследования при ряде за- болеваний бронхиального дерева, в частности при бронхоэктазиях, нагноитель- ных процессах легких и др.

Исследование производится в рентгеновском кабинете после предваритель- ной анестезии слизистой оболочки корня языка, носоглотки, трахеи и бронхов; от правильного применения анестезии зависит успех исследования. Наиболее простым методом анестезии является введение анестезирующего раствора Гир- ша через нос.

Состав раствора следующий:

Яр:. Сосаіпі шигіаіісі 1,25