I. Формальные данные

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Время поступления.

3. Пол.

4. Возраст.

5. Место постоянного жительства

6. Профессия.

7. Место работы.

8. Семейное положение.

II. Анамнез данного заболевания

1. Основные жалобы больного.

2. Начало и дальнейшее развитие болезненных явлений.

При опросе по пункту второму нужно сразу же вычислить, сколько времени прошло с начала заболевания, а не ограничиваться только датой его возникновения. Если острое заболевание началось менее 2 суток назад, следует точно обозначить, сколько часов прошло от начала болезни.

Большое значение в жалобах больных имеют боли. При их наличии необходимо по возможности установить:

а) точную локализацию и иррадиацию болей: типичная иррадиация болей имеет место при желчнокаменной болезни - в правое плечо и лопатку, при почечнокаменной болезни - по ходу мочеточника в область промежности, при остром аппендиците - в подложечную область, при остром панкреатите или опухоли поджелудочной железы - в спину, при невралгии седалищного нерва - по ходу нервного ствола и его ветвей; при стенокардии — в левое плечо и др.;

б) время появления болей: боли через полчаса после еды типичны для язвы желудка, голодные боли и ночные боли - для язвы двенадцатиперстной кишки, ночные боли в конечностях - для сифилиса;

в) стойкость, интенсивность и характер болей (постоянные, схваткооб разные, опоясывающие, внезапно возникшие, постепенно усиливающиеся): постоянные, постепенно усиливающиеся боли характерны при обострения хронических воспалительных процессов, схваткообразные - при непроходимости кишечника, при наличии камней, закрывающих просвет и внедряющихся в слизистую оболочку мочевых или желчных путей, внезапно возникшие - при перфорации желудка, кишечника, желчного, мочевого пузыря, опоясывающие боли при спинной сухотке (кризы);

г) повторность и периодичность болей: повторные приступы болей имеют место при аппендиците, язвенной болезни желудка, желчно-каменной и почечнокаменной болезни; необходимо выяснить степень интенсивности настоящего приступа по сравнению с предыдущими;

д) связь с физическим напряжением, травмой, моче испусканием;

е) сочетание болей с головокружением, потерей сознания – установление в ближайшем анамнезе головокружений иногда с потерей сознания в сочетании с болями в животе позволяет заподозрить внутреннее кровотечение (внематочная беременность, разрыв селезенки, яичника и др.).

Особое внимание при собирании анамнеза следует уделять данным о колебаниях температуры тела с момента возникновения заболевания. Необходимо выяснить, сопровождалось ли повышение температуры обшей реакцией: бессонницей, потерей аппетита, головными болями, ознобами, потом, потерей сознания.

Если имеются записи данных температуры, крайне желательно перевести их на температурную кривую.

3. Следует также выяснить функцию различных систем организма в течение заболевания: сердечно-сосудистой (боли в области сердца, одышка, сердцебиение, отеки), дыхательной (кашель, мокрота-количество, запах, цвет, примесь крови), пищеварительной (тошнота, отрыжка, рвота, стул), нервной (сон, раздражительность, головные боли), мочевыделительной (частота, боль при мочеиспускании, примесь крови).

Кроме того, у хирургического больного, в особенности в связи с предстоящей операцией, необходимо выяснить, не было ли в прошлом кровоточивости после мелких ран, после экстракции зуба и пр.

4. В условиях военного времени ближайший анамнез собирается не только, со слов раненого, но и на оснований документов (первичная медицинская карточка, эвакуационный конверт, история болезни), которые сопровождают раненого на всем пути его следования.

5. Лечение, применявшееся до поступления в клинику.

Если у больного имеются справки о стационарном лечении, необходимо детально с ними познакомиться.