Исследование больного с острым воспалительным процессом подчелюстной области
(поддесневой абсцесс — аЪзсеззиз зиЬ£Іп£иа1із; паротаг — рагоййз-аденофлегмона —
аёепорЫе§топе; остеофлегмона —081е0рЫе£Ш0пе;
флегмона дна полости рта — рЫе§топе Гигкіі сауі огіз)
Особенности опроса. Необходимо выяснить основные жалобы, начало забо- левания (внезапное, постепенное), сон (сколько ночей не спит); беспокоят ли больного головные боли, жар, озноб, поты; имеются ли повышение температу- ры, нарушение аппетита, функции кишечника, боли (при глотании, в зубах); за- труднено ли раскрывание рта; какое лечение проводилось до поступления в ста- ционар (антибиотики); какие заболевания предшествовали данному (грипп, ан- гина и др.).
При общем исследовании необходимо обратить особенное внимание на об- щее состояние, температуру, пульс, сознание (бред), состояние сердца, печени, селезенки и др.
Осмотр. При осмотре определяются место расположения и распространения припухлости, точные границы по отношению к краю нижней челюсти, грудин- но-ключично-сосковой мышце, носогубной складке, средней линии шеи, цвет кожи соответственно припухлости, характер красноты (резкие края или посте- пенно переходящие в цвет нормальной кожи).
Активные движения. Следует выяснить, возможно ли раскрытие рта и чему равно расстояние между резцами (в норме это расстояние равняется 6—7 см). При воспалительных процессах, расположенных поблизости от нижней челюсти, в результате реактивного напряжения жевательных мышц (ш. таззеіег, т. ріегу- ^оісіеиз) происходит резкое ограничение или полная невозможность открытия рта. Необходимо установить степень сгибания и разгибания шеи, поворот в ле- вую и в правую стороны.
Пальпация. Прежде всего определяются (по сравнению со здоровой сторо- ной) местная температура и болезненность; кроме того, необходимо уточнить границы инфильтрата и получить впечатление о его консистенции. Консистен- ция воспалительного инфильтрата может быть мягкой, плотной, плотноэласти- ческой. При плотном инфильтрате необходимо определить, всюду ли конси- стенция равномерна и нет ли намечающегося или ясно выраженного размягче- ния. Для этого производят осторожную поверхностную пальпацию от перифе- рии к центру. Ощущение более податливой консистенции указывает на гнойное расплавление тканей.
Скопление гноя на глубине инфильтрата может быть выявлено также при помощи зыбления. Нет необходимости во что бы то ни стало добиваться полу- чения симптома зыбления, так как в большинстве случаев наличие флегмоноз- ного процесса, требующего срочных разрезов, может быть установлено на осно- вании течения заболевания, общего состояния, величины инфильтрата» красно- ты и других признаков; в частности, совершенно напрасно искать симптом зыб- ления при пальпации деревянистой плотности инфильтрата, характеризующего такое тяжелое септическое заболевание, каким является флегмона дна полости рта.
Пальпация зачелюстной ямки (Гозза геІтотапдіЬиІаш). Зачелюстная ямка расположена между восходящим краем нижней челюсти с одной стороны и сос- цевидным отростком и грудинно-ключично-сосковой мышцей — с другой. На дне верхней части этой ямки (позади мочки уха) лежит зачелюстной отросток околоушной железы; поэтому при всех воспалительных процессах, исходящих из околоушной железы, наряду с припухлостью впереди уха будет несколько выполнена и эта область по сравнению со здоровой стороной, и пальпация ее болезненна.
Пальпация ближаиших лимфатических узлов шеи. Определяется величина, консистенция» болезненность регионарных лимфатических узлов.
Исследование ротовой полости. Если позволяет раскрытие рта, производит- ся осмотр зубов при помощи шпателя с поколачиванием по каждому зубу в от- дельности и осмотр подъязычного пространства и зева. При воспалительных гнойных процессах подчелюстной области крайне трудно обследовать ротовую полость из-за недостаточного раскрывания рта; тем не менее при хорошем осве- щении, пользуясь шпателем, удается обследовать зубы, язык и область подъя- зычного пространства; при флегмоне дна полости рта можно видеть резкое огра- ничение движений языка, отечность слизистой подъязычного пространства с наличием фибринозных налетов.
Исследование щечного кармана. Щечным карманом, или защечной склад- кой, называется пространство между десной и слизистой щеки, которое исследу- ется пальцем для сравнения на обеих сторонах (рис. 114). Исследование щечного кармана приобретает большое значение для довольно трудной дифференциаль- ной диагностики процессов подчелюстной области, исходящих из зуба (остео- флегмона, рис. 115), от процессов, связанных с воспалением миндалин (аденоф- легмона). При воспалительных процессах, исходящих из зуба, этот карман мо- жет быть выполнен диффузно (остеопериостит, остеофлегмона) или на ограни- ченном участке с размягчением (поддесневой абсцесс) и пальпация слизистой болезненна; при аденофлегмонах подчелюстной области, возникающих обычно в результате перехода инфекции из миндалин по лимфатическим путям, щечный карман остается без изменений и пальпация слизистой безболезненна.
Рис.
114.
Исследование
щечного кармана.
Рис. 115. Схема распространения гнойных процессов из зуба. а — кариозный дефект; б — гангрена пульпы; в — разлитой гнойный периодонтит; г — лоднадкостннчный абсцесс; д— по дна дкостнично-по д десневой абсцесс; е — подкожный
абсцесс.
Лабораторные исследования. Производится исследование крови и мочи. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ВЫПЯЧИВАНИЕМ В ПАХОВОЙ И ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ
(грыжа паховая — Ьегпіа іп§шпа1із; грыжа бедренная — Ьегпіа іетогаїіз; водянка яичка — Иусігосеїе ІЄ5ІІ8; сообщающаяся водянка — Ьусігосеїе соттшіієапз; натечный абсцесс — аЪзсеззш соп§езйуи8; лимфаденит паховых узлов — ІутрЬадепііів іп^ишаїіз)
Особенности опроса. При опросе больного выясняется следующее: жалобы, давность страдания, его развитие, имеются ли боли, связь их с физической рабо- той; вправляется ли выпячивание в лежачем положении; были ли случаи ущем- ления в прошлом; сопровождается ли появление выпячивания дизурическими симптомами (учащение или задержка мочи); имели ли место ушибы мошонки; болел ли больной гонорреей. Какое лечение до поступления применялось (бан- даж, операция, подробности операции — обезболивание, послеоперационный период, характер заживления).
Данные опроса имеют большое значение для установки диагноза и в отноше- нии показаний к оперативному вмешательству. В частности, наличие дизуриче- ских явлений при выхождении выпячивания дает возможность заподозрить ред- ко встречающуюся и трудно диагносцируемую грыжу мочевого пузыря; наличие ущемления в анамнезе заставляет настаивать на скорейшем производстве опера- ции; длительное ношение бандажа, вызывающее образование рубцов в области грыжевого мешка, усложняет технику оперативного вмешательства; перенесен- ные ушибы мошонки и гонорею можно рассматривать как причину водянки яич- ка; жалобы на боли в области позвоночника заставляют задуматься о возмож- ности натечного абсцесса и др.
Осмотр. Производят сравнительное исследование области обоих паховых
Исследование ротовой полости. Если позволяет раскрытие рта, производит- ся осмотр зубов при помощи шпателя с поколачиванием по каждому зубу в от- дельности и осмотр подъязычного пространства и зева. При воспалительных гнойных процессах подчелюстной области крайне трудно обследовать ротовую полость из-за недостаточного раскрывания рта; тем не менее при хорошем осве- щении, пользуясь шпателем, удается обследовать зубы, язык и область подъя- зычного пространства; при флегмоне дна полости рта можно видеть резкое огра- ничение движений языка, отечность слизистой подъязычного пространства с наличием фибринозных налетов.
Исследование щечного кармана. Щечным карманом, или защечной склад- кой, называется пространство между десной и слизистой щеки, которое исследу- ется пальцем для сравнения на обеих сторонах (рис. 114). Исследование щечного кармана приобретает большое значение для довольно трудной дифференциаль- ной диагностики процессов подчелюстной области, исходящих из зуба (остео- флегмона, рис. 115), от процессов, связанных с воспалением миндалин (аденоф- легмона). При воспалительных процессах, исходящих из зуба, этот карман мо- жет быть выполнен диффузно (остеопериостит, остеофлегмона) или на ограни- ченном участке с размягчением (поддесневой абсцесс) и пальпация слизистой болезненна; при аденофлегмонах подчелюстной области, возникающих обычно в результате перехода инфекции из миндалин по лимфатическим путям, щечный карман остается без изменений и пальпация слизистой безболезненна.
Рис.
114.
Исследование
щечного кармана.
Рис. 115. Схема распространения гнойных процессов из зуба. а — кариозный дефект; б — гангрена пульпы; в — разлитой гнойный периодонтит; г — ло дна дкостнич ный абсцесс; д— по дна дкостнично-поддес невой абсцесс; е — подкожный
абсцесс.
Лабораторные исследования. Производится исследование крови и мочи. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ВЫПЯЧИВАНИЕМ В ПАХОВОЙ И ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ
(грыжа паховая — Ьегпіа іп^иіпаїіз; грыжа бедренная — Ьегпіа іетогаїіз; водянка яичка — Ьусігосеїе іезііз; сообщающаяся водянка — Ьудгосеїе соттшііеапз; натечный абсцесс — аЪзсевзиз соп§е5Іі\и8; лимфаденит паховых узлов — ІутрЬасІешііз іп§иіпа1І8)
Особенности опроса. При опросе больного выясняется следующее: жалобы, давность страдания, его развитие, имеются ли боли, связь их с физической рабо- той; вправляется ли выпячивание в лежачем положении; были ли случаи ущем- ления в прошлом; сопровождается ли появление выпячивания дизурическими симптомами (учащение или задержка мочи); имели ли место ушибы мошонки; болел ли больной гонорреей. Какое лечение до поступления применялось (бан- даж, операция, подробности операции — обезболивание, послеоперационный период, характер заживления).
Данные опроса имеют большое значение для установки диагноза и в отноше- нии показаний к оперативному вмешательству. В частности, наличие дизуриче- ских явлений при выхождении выпячивания дает возможность заподозрить ред- ко встречающуюся и трудно диагносцируемую грыжу мочевого пузыря; наличие ущемления в анамнезе заставляет настаивать на скорейшем производстве опера- ции; длительное ношение бандажа, вызывающее образование рубцов в области грыжевого мешка, усложняет технику оперативного вмешательства; перенесен- ные ушибы мошонки и гонорею можно рассматривать как причину водянки яич- ка; жалобы на боли в области позвоночника заставляют задуматься о возмож- ности натечного абсцесса и др.
Осмотр. Производят сравнительное исследование области обоих паховых
каналов. В стоячем и в лежачем положении больного наблюдают за выпячива- нием. уменьшается ли оно, быстро исчезает или остается без изменений. Под- вижные паховые грыжи исчезают сразу, не оставляя никакой припухлости. При грыжах большой величины, спускающихся в мошонку^ можно иногда и после вправления видеть некоторое выпячивание, зависящее от утолщенного грыжево- го мешка вместе с его тремя рубцово измененными оболочками (Газсіа сгеша§- їегіса» ш. сгета&ег; Газсіа іпШпдіЬиІоГогтів).
Выпячивание в лежачем положении больного не исчезает при ущемленных грыжах, невправимых грыжах, при обычной водянке яичка, а также при лимфа- денитах и натечных абсцессах, которые иногда ошибочно принимаются за гры- жевое выпячиванйе.
При сообщающейся водянке яичка изменение вертикального положения на горизонтальное приводит к медленному уменьшению выпячивания в связи с переходом жидкости в полость брюшины через узкий канал — незаросший влагалищный отросток брюшины (ргосеззш уа£Іпа1і§ регііопеі),
Активные движения. Больному предлагают покашлять или натужиться. При появлении выпячивания отмечают величину его и направление. Важно установить, распространяется ли припухлость в косом направлении по ходу па- хового канала (косая грыжа — Ьегпіа оЬ^иа), спускается ли в мошонку (Ьегпіа или выпячивание появляется сразу ввиде^пблушїфовйдногХ) Об- разования у наружного отверстия пахового канала (прямая грыжа—Ьепііа еііґесїа), располагается ли выпячивание выше пупартовой связки (паховая грыйа) или ниже (бедренная грыжа).
Рис.
116.
Симптом
перетяжки,
а -
врожденная
грыжа;
б -
приобретенная
грыжа.
6
а
Перкуссия. Грыжевое выпячивание при перкуссии дает обычно тимпаниче- ский звук; тупой звук имеет место при водянке яичка и при наличии в грыжевом мешке сальника; притуплённый тимпанит — при наличии сальника и кишки.
При ущемленной грыже (Ьегпіа іпсагсегаїа), несмотря на наличие в грыжевом мешке кишечной петли, перкуссия часто дает тупой звук, так как тимпанит мас- кируется большим количеством транссудата (грыжевой воды), появляющегося в результате сдавления в области ущемляющего кольца венозных сосудов.
Пальпация. При пальпации определяется консистенция грыжевого выпячи- вания. При наличии в грыжевом мешке кишечной петли консистенция мягко- эластическая, сальника — мягкая, мелкодольчатая; при водянке яичка — туго- эластическа
Специальные приемы исследования. Отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком ме- жду паховой грыжей, не спустившейся в мошонку, и бедренной грыжей (сим- птом Купера). Необходимо выяснить, прощупывается ли лонный бугорок сна- ружи от грыжевого выпячивания (прощупывание производится указательным пальцем) (рис. 117). При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снару- жи от выпячивания не удается, при паховых—он прощупывается.
Ґ.
Рис.
117.
Симптом
Купера.
Исследованию наружного отверстия пахового канала предшествует вправле- ние грыжи. Вправление свободной пахово-мошоночной грыжи или предоставля- ется самому больному, который имеет в этом большой опыт, или же произво- дится врачом, при горизонтальном положении больного. Для этой цели мошонка переводится в косо-приподнятое положение, захватывается пятью пальцами, и грыжевое выпячивание вправляется по наклонной плоскости. Методику иссле- дования наружного отверстия пахового канала.
Пальпация подвздошно-паховой области непосредственно после вправления грыжевого выпячивания позволяет обнаружить задержанное в паху или в брюш- ной полости яичко, которое обычно бывает атрофированным, если нет в нем
опухолевого роста (семинома, эмбриоцитома и др.).
Протечнтние. При невправимых пахово-мошоночных грыжах (Ьегпіа іп- §иіпо8СШІа1І8) для исключения водянки яичка и семенного канатика (Ьудгосеїе ©і йшісуіі ярепадгіеі) пользуются приемом просвечивания. При горизон- тальном положении больного (желательно в темной комнате) мошонка припод- нимается; с одной стороны подводится близко источник света (рефлектор), с другой—приставляется вплотную к коже стетоском, в который и наблюдают симптом просвечивания. Нужно иметь в виду, что просвечивает только серозная жидкость, а кровь (НаетаІосеІе) и кишечная петля не просвечивают. Иногда просвечивание хорошо заметно в проходящем свете и без всякой трубки.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С СОСУДИСТЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
расширение вен—уапсе$ уепашш, облитерирующий эндартериит — епсіагіегеіііз оЫИ- егапз; аневризма подколенной артерии — апешузта а. рорШеае)