Мал. 3. Техніка пункції плевральної порожнини, а - введення голки; б - аспірація вмісту (після заповнення шприца трубку перекривають затискачем).

Цю процедуру необхідно максимально швидко доповнити дренуванням плевральної порожнини. Потерпілих госпіталізують в торакальне або хірургічне відділення, а у випадку вираженої ГЛН - у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Транспортують їх на ношах в положенні напівсидячи.

Гемоторакс - накопичення крові в плевральній порожнині. Виникає при закритих ушкодженнях грудної клітки, що нерідко спостерігається при катастрофах, обвалах.

Клініка. При невеликому гемотораксі симптоматика мізерна. При масивному гемотораксі з’являються ознаки великої крововтрати. Загальний стан хворих погіршується, вони скаржаться на різку загальну слабкість, стиснення і біль в грудях^’ являється блідість шкіри і видимих слизових оболонок, тахікардія, артеріальна гіпотензія та інші ознаки геморагічного шоку. Характерно також притуплення перкуторного звуку, відповідне рівню крові в плевральній порожнині, послаблення дихальних шумів і голосового тремтіння.

Надання допомоги. Визначається характером ушкодження і тяжкістю загального стану. Воно направлене на профілактику і терапію ГДН, кровотечі, шоку.

Хворих госпіталізують в хірургічне або травматологічне відділення. Транспортують їх у положенні напівсидячи, а при наявності плевропупьмонального шоку - в горизонтальному положенні. Рекомендується постійна інгаляція киснем, пункція плевральної порожнини на догоспітальному етапі показана тільки при тотальному гемотораксі.

Емфізема средостіння - це накопичення повітря в клітковині средостіння. Розвивається при напруженому пневмотораксі, розриві трахеї, бронхів, ушкодженні стравоходу.

Клініка. Стан хворого, як правило, важкий. Відмічається часте поверхневе дихання і руховий неспокій внаслідок зростання явищ гіпоксії і гіперкапнії. Шия різко збільшена в об’ємі, обличчя кулясте, очні щілини іноді повністю закриті. Шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні, тахікардія, спочатку підвищення, а потім зниження АТ.

Невідкладна допомога. При зростаючій емфіземі средостіння потрібна негайна медична допомога. В такій ситуації необхідно створити умови для евакуації повітря із средостіння. Під місцевою анестезією (0,5 % розчином новокаїну) в яремній ямці над ручкою груднини робиться поперечний розріз шкіри. Пальцем розшаровують клітковину і м’які тканини. Тим самим створюють умови для вільного виходу повітря, після чого в рану за груднину вводять товсту гумову або пластикову трубку з численними боковими отворами.

2.1.8. Політравма

Політравму найчастіше спостерігають внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) та падінь з висоти.

В залежності від типу зіткнення транспортних засобів спостерігають різний механізм травмування:

А. Лобове зіткнення:

І. Коліно вдаряється об приборну дошку, грудна клітка – об рульове колесо.

II. Голова вдаряється об вітрове скло, відбуваються розтяжіння або згинання шиї, нижня частина грудної клітки і верхня частина живота вдаряються об рульове колесо, можливе здавлювання.

Б. Заднє зіткнення.

І. Кидок вперед на рульове колесо та вітрове скло, потім назад з перерозтягуванням шиї.

В. Бокове зіткнення.

І. Пасажира з боку удару відкидає в бік іншого пасажира або водія. Удар приходиться на грудну клітку, потім на миску, голову та шию.

Внаслідок ДТП у 36-60%% постраждалих із політравмою констатують пошкодження органів черевної порожнини, які відбуваються переважно у поєднанні з травмою грудної клітки. Абдомінальна травма взагалі складає 51,6% всіх ДТП з летальним наслідком.

Розподіл пошкоджень органів черевної порожнини під час ДТП:

• Селезінка -30,2%;

• Печінка-19,2%;

• Шлунок/кишківник -13,1%;

• Підшлункова залоза - 5%;

• Брижа кишківника-2,2%.

При політравмі, внаслідок ДТП, пошкодження миски спостерігають при поєднаних пошкодженнях тулуба (грудна клітка + живіт) в 28%.

Після падінь з висоти внаслідок нещасного випадку, політравму констатують у 66-76% випадків, із них краніо-скелетну травму констатують у 63%; торако-скелетну травму - у 52%. ЧМТ, як ізольоване пошкодження, спостерігають лише у 35,3% випадків.

У постраждалих з політравмою поєднанні ушкодження кінцівок (закриті та відкриті переломи) спостерігають у 76-90% травмованих, поєднану черепно-мозкову травму та переломи кісток черепа - у 66-76%, поєднану травму грудної клітки - у 62-80%. Більш розповсюдженою комбінацією ушкоджень є голова + кінцівки (63%) та грудна клітка + кінцівки - (52%).

Ізольована травма - пошкодження одного анатомо-функціонального утворення опорно-рухової системи (ізольований перелом стегна, плечової кістки, хребта, пошкодження суглоба і т.д. ) або одного внутрішнього органу в межах однієї анатомічної ділянки (порожнини): розрив селезінки - черевна порожнина або розрив легені - грудна клітка, забій або струс головного мозку, травма очей і т.д.

Множинна травма - пошкодження декількох анатомічних утворень (органів) в межах однієї анатомічної ділянки або порожнини. Наприклад, перелом декількох сегментів кінцівок, пошкодження печінки і селезінки, розрив легені та перелом ребер і т.д.

Поєднана травма - наявність пошкоджень у двох і більше анатомічних ділянках незалежно від їх кількості та функціональної спрямованості. Наприклад, перелом сегмента кінцівки та забій головного мозку або перелом сегмента кінцівки, забій головного мозку і розрив селезінки тощо.

Комбінована травма - пошкодження, отримане в результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох вражаючих факторів: механічного, термічного, радіаційного, хімічного та ін.

Політравма - тяжкі множинні і поєднані ушкодження при яких виникає травматична хвороба, які потребують надання медичної допомоги за життєвими показами.

Політравма - це поняття, яке саме визначає стан потерпілого як важкий, і тому невиправдано говорити про важку або легку полі травму.

Виділення політравми в окрему категорію має важливе значення у зв'язку з певними особливостями таких ушкоджень, що повинно враховуватися при сортуванні та наданні медичної допомоги. За даними H. Tscherne (1998), при політравмі пошкодження кінцівок спостерігаються в 86 % випадків, голови - в 69 %, грудей - в 62 %, живота - у 36%, тазу - у 28 %, хребта - в 19 %. Серед усієї кількості травмованих хворих постраждалі з політравмою складають 20-25 %, а при катастрофах - 50-75 %.

Обов'язковою умовою для застосування терміну "політравма" є наявність травматичного шоку, а одне з ушкоджень чи їх поєднання являють загрозу для життя та здоров'я постраждалого.

"Травматична хвороба" - фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Політравмі характерні: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби велика кількість ускладнень і висока летальність.

За даними Б.С. Преображенського (1983), у 9-15 % постраждалих з травмами наявні чисельні і сполучені ушкодження, в тому числі у 70-75 % осіб молодого і середнього віку. Серед отримавших політравму у 2/3 спостерігались чисельні ушкодження внутрішніх органів, найчастіше головного мозку, у поєднанні з переломами кістяка, при катастрофах частота політравми значно вище.

До недавнього часу випадки чисельних і поєднуючих травм розглядались як сума поодиноких ушкоджень. Однак якщо умовно проаналізувати кожне ушкодження окремо, як одне із додаткових травми, то хоча більшість із них можуть враховуватися як безпечні для життя, їх загальна дія нерідко призводить до різкого порушення Функції життєво важливих систем і загибелі постраждалого. В теперішній час політравма визнана новим видом патології, з притаманними їй специфічними змінами в Усіх системах ушкодженого організму і розвитком тривало перебігаючої травматичної хвороби.

Найпростіша, зручна для практики на догоспітальному етапі класифікація політравми наступна:

1. Багаточисельні переломи кісток (відкриті і закриті) без порушення цілісності порожнин тіла людини і органів, які знаходяться в них.

2. Поєднані ушкодження організму, головними з яких можуть бути такі:

• закриті або відкриті ушкодження черепа і головного мозку у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - груднини, живота, хребта, тазу, кінцівок;

• закриті або відкриті ушкодження грудної клітки, у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох)- черепа і головного мозку, грудної клітки, хребта, таза,кіицівок;

• закриті або відкриті ушкодження живота у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа, головного мозку, грудної клітки, хребта, таза, кінцівок;

• закриті або відкриті ушкодження хребта у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших від ділів (одного або декількох) -черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, таза, кінцівок;

• закриті або відкриті ушкодження таза, в поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, кінцівок.

Перебіг політравми відрізняється особливою тяжкістю: якщо при ізольованих ушкодженнях важкий шок спостерігається у 1 % постраждалих, то ііри багаточисельних переломах - у 21%, а при поєднаних травмах - у 57 % постраждалих. Клінічна картина при політравмі не завжди відповідає локалізації домінуючого ушкодження. У ранній період політравми часто виникають жирові емболії, набряк легенів, тромбо-емболічні ускладнення, ГПН.

При політравмі відмічається високий рівень ранньої смертності: більше 60% постраждалих гинуть в перші 6 год., і більше 70 % - в 1-шу добу.

Надання медичної допомоги при політравмі відрізняється певною своєрідністю. Обставини виникнення багаточисельних і поєднуючих травм настільки драматичні, що першим бажанням оточуючих і медпрацівників є негайне транспортування постраждалого у найближчу лікувальну установу. При політравмі заходи само- і взаємодопомоги, а також першої медичної допомоги на місці здійснюються значно рідше, ніж при одиноких травмах. Введення анальгетиків постраждалим, проведення новокаїнових блокад місць переломів, накладення асептичних пов’язок на рани і транспортна іммобілізація здійснюються лише в окремих випадках. На думку багатьох медичних працівників, евакуація постраждалих на звичайних ношах без іммо- . білізації ушкоджених сегментів великої небезпеки не представляє, а ризик розвитку і посилення шоку виправдовується часом, що заощаджується на їх транспортуванні в лікувальну установу. Така невиправдана тактика є доказом відсутності у медичного персоналу необхідної підготовки для надання медичної допомоги постраждалим з багаточисленними травмами, виконанню первинних для звичайних травм прийомів надання медичної допомоги (пов’язка, транспортна іммобілізація).

Труднощі надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пов’язані із наступними факторами: 1) ускладненнями при оцінці ступеня тяжкості кожного пошкодження; 2) небезпекою виникнення додаткових ушкоджень при лікувально-діагностичних заходах і транспортуванні; 3) інколи необхідністю надання невідкладної допомоги одночасно декільком важкопостраждалим.

Час від ушкодження до початку лікування надає шанс як на виживання хворому, так і на якість його здоров’я після лікування. Тому основними умовами є оптимальна організація рятувальної служби і компетенція лікарів.