7. Контактні методи променевої терапії. Зміст глави:

Структура відділення для контактної променевої терапії. Основні методи контактної променевої терапії: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний, радіохірургічний та метод лікування інкорпорованими радіо­нуклідами. Апарати. Форми закритих джерел випромінювання. Аплікаційний метод променевої терапії, показання. Внутрішньотканинна променева терапія, показання. Внутрішньопорожнинна променева терапія, показання. Методи променевої терапії непухлинних захворювань та злоякісних пухлин. Променева терапія раку шийки матки. Метод лікування інкорпорованими радіо­нуклідами. Лікування тиреотоксикозу, раку щитоподібної залози, її метастазів. Променеве лікування множинних метастазів у кістяк.

Структуру відділення контактної променевої терапії див. главу 3 „Типи радіологічний відділень”.

Контактні методи променевої терапії:

1.Внутрішньопорожнинний метод променевої терапії — використовують для лікування раку стравоходу, прямої кишки, матки, сечового міхура та ін. Джерело випромінювання максимально близько розташовують до пухлини. Безпосередній контакт джерела випромінювання з патологічним осередком дозволяє отримати високу поглинуту дозу в стінках порожнини при відносно малих дозах за її межами (див. мал. 7.2.). Методика внутрішньопорожнинної гамма-терапії передбачає використання шлангового апарата для внутрішньопорожнинної гама-терапії. З метою виключення безпосереднього контакту персоналу із закритими джерелами випромінювань використовують метод „Afterloading” (наступне введення). Для фіксованого розташування радіоактивних препаратів в порожнинах використовують ендостат (трубку). Спочатку в порожнину вводять ендостат і фіксують його в потрібному положенні без джерел випромінювань, приєднують ендостат до шланга апарата, після чого без участі персоналу з пульту управління шланговим терапевтичним апаратом (див. мал. 7.1.) включають механізм транспортування радіоактивних препаратів із сховища апарата в ендостат. Після закінчення сеансу радіоактивні препарати автоматично повертаються в сховище апарата.

Внутрішньпорожнинна гама-терапія показана при злоякісних пухлинах порожнини рота(альвеолярний рак, рак язика, піднебіння, рак губи, слизової оболонки щоки, ін.), стравоходу, шлунку, прямої кишки, піхви, шийки матки, матки.

Мал. 7.1. Схема шлангового апарата для внутрішньопорожнинної гама-терапії.

Мал. 7.2. Схема розташування лінійних гама-препаратів в резиновому двоканальному зонді при пухлинах стравоходу (а) та прямої кишки (б).

1 – балон з повітрям, який утворює відстань джерело-пухлина; 2 – радіоактивні препарати; 3 – пухлина.

2. Внутрішньотканинний метод променевої терапії:

Внутрішньотканинна гама-терапія. Радіоактивні гама-препарати (закриті чи відкриті джерела випромінювань) вводять безпосередньо в тканину пухлини. В пухлині створюється висока доза опромінення в той час, коли в оточуючих тканинах поглинається значно менша енергія випромінювання (див. мал. 7.5.). Для створення рівномірного дозного поля окремі радіоактивні препарати вводять в пухлину і навколо неї паралельними рядами через 1 – 1,2 см один від іншого у вигляді прямокутника чи інших фігур і залишають їх на 6 – 7 діб до досягнення СОД 60 – 70 Гр.

Закриті радіоактивні препарати можуть бути у формі голок, намистин, трубочок, шовного матеріалу з гранулами ⁶⁰Co та ін.(див. мал. 7.3., 7.4.).

Внутрішньотканинний метод променевої терапії використовують як самостійний метод та в комбінації з радикальним чи паліативним хірургічним втручанням при раку молочної залози, легень, язика та при лікуванні раку інших локалізацій.

Мал. 7.3. Схема радіоактивної голки. Мал. 7.4. Форми закритих радіоактивних препаратів (намистини, трубочки).

Внутрішньотканинна бета-терапія. Проводять з використанням відкритих РФП (колоїдних розчинів та зависі радіонуклідів ¹⁹⁸Au, силікату ⁹⁰Y, фосфату цирконію або фосфату хрому ³²Р). Використовучи спеціальні захисні інструменти в пухлину паралельними рядами на відстані 0,6 – 1,2 см одна від одної вводять голки шприців. Потім їх повільно видаляють вводячи в тканини РФП для підведення необхідної осередкової дози. Дози розраховують за математичними формулами. РФП всмоктується по лімфатичних шляхах у регіонарні лімфатичні вузли, де відбувається опромінення можливих метастатичних ракових клітин.

Мал. 7.5. Розташування радіоактивних голок (1) при внутрішньотканинному методі променевої терапії раку кореня язика.

3. Радіохірургічний метод лікування— розташування радіоактивних препаратів в ложе пухлини після її видалення під час оперативного втручання (див. мал. 7.6.). Після закінчення опромінення препарати видаляють.

Мал. 7.6. Розташування радіоактивних препаратів в ділянці видаленої ракової пухлини сечового міхура.

4. Аплікаційний метод променевої терапії — радіологічна процедура, при якій радіоактивні препарати розташовують на поверхні ураженої ділянки тіла хворого. Використовують при поверхнево розташованих злоякісних пухлинах в ранніх стадіях їх розвитку (рак шкіри, слизової оболонки рота, нижньої губи). Для зручності радіоактивні бета- чи гама-випромінюючі джерела вміщують у товщу попередньо виготовленого пластмасового зліпка у формі опромінюваної ділянки. Джерела в зліпку розташовують таким чином, щоб домогтися рівномірного опромінення пухлини. Найчастіше з цією метою радіоактивні препарати розташовують в одній площині у вигляді прямокутника чи багатокутника. Зліпок фіксують в ділянці патологічного осередка (див. мал. 7.7.). Опромінення здійснюють щодня по 4 – 6 годин в залежності від потужності поглинутої тканинами дози.

Мал. 7.7. Аплікаційний метод променевої терапії. Зліпок з радіоактивними препаратами для лікування раку слизової оболонки щоки.

5. Близькофокусна рентгенотерапія (див. розділ 6).

6. Метод вибіркового накопичення РФП — хворому вводять в/в або дають per os туморотропний РФП, який вибірково накопичується в пухлині і руйнує її.

Лікування тиреотоксикозу.

Для лікування тиреотоксикозу використовують метод вибіркового накопичення ¹³¹І.

Показання до лікування радіоактивним йодом: основним і найбільш значним показанням для лікування вважають такі форми тиреотоксикозу, при яких хірургічне лікування ризиковане. Переважно лікування йодом проводять хворим похилого віку, коли операція небажана через супутні хвороби (коронарокардіосклероз, інфаркт міокарда в минулому, діабет, туберкульоз легень, виражений геморагічний синдром та інші захворювання.

Протипоказання для проведення лікування радіоактивним йодом: вагітність і період лактації, хворі дитячого і підліткового віку, вузловий зоб (під впливом випромінювання можлива малігнізація щитоподібної залази).

Маса щитоподібної залози в нормі 25-30 г. При дифузному зобі другого ступеню маса 50-60 г, третього 80-90 г, четвертого – 120-140 г. Для лікування дифузного токсичного зобу використовується¹³¹І. При його розпаді виникає бета- і гамма-випромінювання.

Основну частину спектру випромінювання ¹³¹І складає бета-випромінювання з енергією часточок 0,612 МеВ і довжиною пробігу 2,2 мм; значно меншу частину спектру складає гама-випромінювання з енергією гама-квантів до 0,367 МеВ, які мають значно більшу проникаючу здатність.

Розрахунок терапевтичної активності ¹³¹І. Хворим тиреотоксикозом середньої тяжкості дають випити 2,5 – 3 МБк ¹³¹І на 1 г тканини щитоподібної залози, хворим з тяжкою формою тиреотоксикозу — до 3,5 МБк на 1 г тканини щитоподібної залози. Початкова активність при всіх ступенях тяжкості захворювання не повинна перевищувати 150 – 300 кБк.

Для досягнення лікувального ефекту велике значення має методика введення. У хворих з тиреотоксикозом середнього ступеня тяжкості можна обмежитись разовим введенням всієї розрахованої активності йоду.

Тяжкі хворі потребують роздрібного прийому ¹³¹І: разова активність 75-110 МБк, а через 5-7 днів повторюють введення в організм наступної дози. Існує і друга методика роздрібного введення в організм ¹³¹І: 35-70 МБк з інтервалом один місяць, сумарна активність 220 МБк.

Променева терапія раку щитоподібної залози.

Класифікація раку щитоподібної залози по системі TNM:

Т₀ — пухлина не визначається;

Т_is — карцинома in situ;

Т₁ — поодинокий вузол в одній частці без обмеження рухливості;

Т₂ — множинні вузли в одній частці з деформацією чи без деформації залози, без обмеження рухливості;

Т₃ — пухлина вражає обидві частки з деформацією чи без деформації залози, без обмеження рухливості;

Т₄ —пухлина розповсюджується за межі капсули залози.

N₀ — відсутні ознаки ураження регіонарних лімфовузлів;

N_1-3 — визначається метастазування в регіонарні лімфатичні вузли з однієї або з обох сторін, рухливі чи нерухливі.

М₀ — віддалені метастази не визначаються;

М₁ — наявні віддалені метастази.

Гістологічні форми раку щитоподібної залози: фолікулярний, папілярний, плоскоклітинний, недиференційований, медулярний.

Лікування раку щитоподібної залози.

Диференційований рак щитоподібної залози.

А. Хірургічне лікування. В більшості випадків виконують тотальну тиреоїдектомію, при наявності метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів виконують лімфаденектомію та видалення клітковини шиї з лімфовузлами. Вибір методу хірургічного лікування залежить від попередніх курсів терапії, віку, ступеню поширеності захворювання, розмірів пухлин.

Б. Радіойодтерапія може застосовуватися як самостійний метод лікування при неоперабельних формах захворювання; можливе дооперативне променеве лікування з метою переведення захворювання з неоперабельної форми в операбельну та післяоперативне лікування. За 6 тижнів до лікування відміняють гормонотерапію. Вибір оптимальної разової активності (2800 – 3700 МБк) та ритму (здебільшого 1 раз на 3 місяці) застосування 131І проводять суворо індивідуально.

В. Гормонотерапія.

Анапластичний і медулярний рак щитоподібної залози.

А. Хірургічне лікування. Тотальна тиреоїдектомія.

Б. Радіойодтерапія застосовується у випадках пухлин та метастазів, що здатні до фіксації ¹³¹І.

В. Хіміотерапія.

Г. Радіотерапія застосовується у випадках, коли пухлина не накопичує ¹³¹І чи стійка до радіойодтерапії, у випадках неоперабельного раку, місцево поширених процесів з розповсюдженням на кровоносні та магістральні лімфатичні судини. Опромінюють щитоподібну залозу, верхні загрудинні та надключичні лімфатичні вузли, лімфатичні вузли по обидва боки шиї СОД на щитоподібну залозу 60 Гр, на лімфатичні вузли 50 Гр дрібним фракціонуванням. ДГТ також використовують при розповсюджених формах захворювання в комбінації з ¹³¹І-терапією у передопераційний та післяопераційний періоди. Можливе паліативне лікування СОД 20 Гр.

Променева терапія метастазів щитоподібної залози.

Комбіноване лікування метастазів раку щитоподібної залози включає два етапи: радикальну операцію і лікування метастазів з допомогою ^l31I. Необхідною умовою застосування ^l31I є припинення функції невидаленої частини щитоподібної залози (тиреоїдектомія).

Всім хворим на першому етапі лікування проводять тиреоїдектомію. Через 3-4 тижні після операції з метою припинення функції залишків функціонуючої тканини і лікування віддалених метастазів хворим призначають 2200-3000 МБк ^l31I. Через 3 міс. при сцинтиграфічному виявленні накопичення йоду в метастазах хворим повторно призначають¹³¹І активністю 2700-3700 МБк.

Результати лікування: поліпшення стану - 44%, ремісія - 21%, прогресування - 15%, дворічне виживання - 20% пацієнтів.

Променева терапія множинних метастазів в кістки.

Метастазують у кістки частіше рак молочної залози, гіпернефроїдний рак, рак легень, передміхурової залози і ін.

Застосування тільки дистанційної променевої терапії раціонально лише при поодиноких метастазах, хоча при цьому не виключене існування невиявлених і потенційних метастазів.

Ефективніша комплексна променева терапія: радіофосфор і дистанційне гама-опромінення найбільш уражених ділянок кісток. Застосування радіофосфору обґрунтоване тим, що ізотоп здебільшого накопичується в кістках.

При застосуванні ³²Р терапевтичною активністю 333-544 МБк у більшості хворих із множинним ураженням кісток зменшується або припиняється біль, покращується загальний стан, а у деяких хворих тимчасово відновлюється працездатність.

В останні роки використовують ⁸⁹Sr-хлорид «Метастрон»активністю 150 МБк внутрішньовенно на одне введення.

ДГТ поодиноких метастазів проводять СОД 40 – 60 Гр РОД 2 – 3 Гр.

Кращі результати отримують при електронотерапії

Променева терапія раку органів порожнини рота

Класифікація раку органів порожнини рота по системі ТNM.

T₀ — пухлина не визначається;

T_is - преінвазивна внутрішньоепітеліальна карцинома, рак іn sіtu;

T₁ - пухлина чи виразка діаметром не більше 2 см інфільтрує тільки слизову оболонку;

T₂ - пухлина чи виразка діаметром більше 2 см з початком інфільтрації підлежних тканин;

T₃ - пухлина чи виразка з глибокою інфільтрацією незалежно від розміру (пухлини чи виразки );

T₄ - пухлина поширена на сусідні органи або проростає в кістку щелепи, м’язову тканину щоки або дна рота чи м’які тканини шиї. Пухлини твердого піднебіння, розповсюджені до fossa pterygoіdeus і фіксуючі пухлини язика.

N₀ - лімфатичні вузли не пальпуються;

N₁ - збільшені рухомі односторонні лімфовузли;

N₂ - збільшені рухомі двохсторонні лімфовузли;

N₃ - фіксовані лімфатичні вузли;

М₀ - віддалені метастази відсутні;

М₁ – наявні віддалені метастази;

Рак язика.

Стадія I T₁N₀M₀ — радіохірургічний метод лікування: пухлину видаляють і підводять радіоактивні голки (див. мал. 7.5). СОД 50 Гр, при потужності дози 30 - 40 сГр/год. Якщо хірургічне втручання не можливе, то проводять внутрішньотканинну променеву терапію (ВПГТ) СОД 60 Гр при потужності дози 40 сГр/год. Крім гамма-терапії більш ефективним є використання електронотерапії з енергією 10-15 МеВ, РОД 4 Гр, СОД 50 - 63 Гр.

Стадія II T₂N₀M₀ — радіохірургічний метод лікування: видалення пухлини та ВПГТ СОД 55 Гр, а при неможливості хірургічного втручання ВПГТ 65-70 Гр при потужності дози 30-40 сГр/год.

Стадія III T_1-3N₁M₀ — поєднаний метод лікування: далекодистанційна гама-терапія (ДГТ) первинної пухлини та підщелепних лімфовузлів (СОД 40-50 Гр, РОД 2-2,5 Гр), через 2-3 тижні проводять ВПГТ. СОД обох методів складає 65-70 Гр. На ділянку метастазів - СОД - 60-65 Гр, РОД - 2 Гр щодня, поліхіміотерапія.

Стадія IV T_0-4N₁M₁ — паліативна ДГТ, поліхіміотерапія.

Рак дна ротової порожнини.

Лікування раку дна ротової порожнини в стадіях T1N0M0 — T1-3N1M0 починають з дистанційної гама-терапії СОД 20-30 Гр, РОД 2 Гр. Через 2-3 дні проводять внутрішньотканинну терапію і доводять СОД обох методів до 70-80 Гр. Якщо внутрішньотканинне опромінення провести технічно неможливо, то проводять ДГТ тією ж СОД. При використанні близькодистанційної рентгенотерапії СОД доводять до 60 Гр (РОД 4-5 Гр ), а при електронотерапіі - СОД 50 Гр, РОД 4 Гр.

Рак слизової оболонки щоки.

Стадія I T₁N₀M₀, Стадія II T₂N₀M₀ — комбінований метод: проводять хірургічне видалення первинної пухлини, якщо її поперечник не перевищує 3 см і не проростає в м’язову тканину, слизову оболонку альвеолярного відростка чи піднебінну дужку. Післяопераційну ВПГТ проводять розміщенням радіоактивних джерел вздовж операційного рубця. СОД 60-65 Гр (потужність випромінювання 30-40 сГр/год).

Стадія III T_1-3N₁M₀ — комбіноване лікування: ВПГТ СОД 70-75 Гр за 7-9 днів, або ДГТ СОД 60-65 Гр. Через 2-3 тижні проводять радикальне видалення лімфатичних вузлів підщелепної ділянки. Кращі результати можливі після електронотерапії (СОД 90-100 Гр, РОД 6-7 Гр.)

Стадія IV T_0-4N₁M₁ — паліативна ДГТ, поліхіміотерапія

Рак слизової оболонки твердого піднебіння.

У всіх випадках, коли пухлина доступна для хірургічного лікування, її видаляють в межах нормальних тканин і проводять ВПГТ СОД 50-55 Гр при потужності дози 30-40 сГр/год. Після закінчення променевої реакції - радіоепітеліїту (через 3-4 тижні) видаляють підщелепні та шийні лімфатичні вузли з наступною ДГТ шляхів метастазування.

Рак слинних залоз.

Стадії раку слинних залоз:

T₁N₀M₀ — пухлина розміром до 2см не розповсюджується на капсулу;

T₂N₀M₀ — пухлина розміром 2-3см не розповсюджується на капсулу;

T_1-3N₁M₀ — пухлина вражає більшу частину залози і проростає в одну із оточуючих анатомічних структур - в шкіру, м’яз, щелепу та ін., одно чи двосторонні регіонарні метастази;

T_0-4N₁M₁ — велика пухлина проростає кілька анатомічних структур.

Лікування комбіноване: передопераційна ДГТ СОД 50-70 Гр, через 3-4 тижні видаляють пухлину разом з регіонарними лімфовузлами, післяопераційна ВПГТ СОД 40Гр при потужності дози 30 – 40 сГр/год. В запущених випадках - паліативна променева та хіміотерапія.

Злоякісні пухлини щелеп.

Первинний плоскоклітинний рак щелепи супроводжується болем, збільшенням кістки, порушенням розташування зубів та можливим їх випадінням. Пухлина може розповсюджуватися на тканини дна порожнини рота. Лікування комбіноване: ДГТ на осередок СОД 45-60 Гр, а через 3-4 тижні резекція відповідної частини нижньої щелепи з видаленням регіонарних лімфовузлів, післяопераційна ВПГТ. СОД обох методів 75 – 80 Гр.

Остеогенні саркоми. Лікування комбіноване — передопераційна ДГТ, електронотерапія, протонотерапія, хірургічне втручання, післяопераційна променева терапія та поліхіміотерапія (сарколізин, циклофосфан, вінбластин, адриоміцин, метотрексат). Променеве лікування великими СОД 100-160 Гр на осередок мало ефективне. Прогноз поганий, 80-90% хворих помирають в перші 2 роки від метастазів в легені. П’ятирічне виживання складає 3-23% хворих.

Контрольні питання:

1. Характеристика методу внугрішньопорожнинної променевої терапії. Будова та форми джерел випромінювання. Показання та протипоказання до використання.

2. Характеристика методу внутрішньотканинної променевої терапії. Будова та форми радіоактивних препаратів. Показання та протипоказання до використання.

3. Використання ¹³¹І для лікування тиреотоксикозу та метастазів раку щитоподібної залози.

4. Використання ³²Р та ⁸⁹Sr для лікування метастазів пухлин до кісток.