Классификация антиангинальных средств

І. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

1) Органические нитраты (нитроглицерин и содержащие его препараты пролонгированного действия: сустак, нитронг и др., длительнодействующие нитраты: нитросорбид, изосорбида мононитрат, эринит)

2) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.)

3) Активаторы калиевых каналов (никорандил)

4) Антиадренергические средства (амиодарон)

5) Препараты группы сиднониминов (молсидомин).

ІІ. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде:

1) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол)

ІІІ. Средства, улучшающие доставку кислорода миокарду (коронарорасширяющие)

1. Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол, папаверина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин, пентоксифиллин)

2. Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов (валидол, и др. препараты ментола)

3. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии

1. Энергообеспечивающие средства (триметазидин, ниатрия аденозинтрифосфат, АТФ-лонг, фосфаден, милдронат)

2. Электроноакцепторы (кислота аскорбиновая, рибофлавин)

3. Антиоксиданты (токоферола ацетат, эссенциале, кверцитин и др.)

4. Анаболические средства (стероидные – ретаболил, нероболин, нестероидные – калия оротат, рибоксин)

5. Антигипоксанты (эмоксипин)

По клиническому применению антиангинальные средства подразделяются на:

• Средства для купирования приступа стенокардии;

• Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца (предупреждение осложнений ИБС, прогрессирования заболевания, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти).

Средства для купирования приступов стенокардии

Валидол - Validolum - препарат ментола (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты).

Принятый под язык, валидол раздражает холодовые рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Через 3-5 минут боль в сердце уменьшается или исчезает. Продолжительность эффекта 20-30 минут. Оказывает умеренное седативное действие. Регулирует гемодинамику мозга.

Показания: начальные нетяжелые приступы стенокардии, возникшие на фоне эмоционального напряжения (для купирования приступа разрешается применение последовательно до 5-6 таблеток валидола); совместно с нитроглицерином для уменьшения его побочного действия – головной боли, кардиалгия невротического происхождения; морская и воздушная болезнь, как противотошнотное и противорвотное средство.

Побочные эффекты: Препарат малотоксичен. Возможны легкое поташнивание, головокружение, слезотечение.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость

Форма выпуска: таб. 0,06 г, желатиновые капсулы по 0,05 и 0,1 г

Нитроглицерин - Nitroglycerinum, Син.: Нитроглицерол, Тринитроглицерол

Эфир азотной кислоты и глицерина (нитрат). Высокоэффективное антиангинальное средство. В организме метаболизируется до динитратов и мононитратов, которые и обеспечивают терапевтический эффект нитроглицерина. Попадая внутрь клеток гладких мышц сосудов и других органов, нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами эндогенных нитратных рецепторов с образованием нитрозотиолов, из которых высвобождается N₂О, затем преобразующийся в NO.

Группа NO является эндотелиальным релаксирующим фактором (ЭРФ), который в физиологических условиях под воздействием NO-синтетазы образуется из L-аргинина. ЭРФ активирует гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ, который уменьшает количество ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Сосуды, в т.ч. и коронарные, расширяются. Одной из причин спазма сосудов при ИБС, гипертоничесчкой болезни, атеросклерозе, считается недостаток NO в организме. Нитроглицерин и другие нитраты, попадая в системное кровообращение, восполняют недостаток групп NO в стенках сосудов и приводят к их расширению. Нитраты стимулируют также сосудорасширяющих простациклинов. Оба этих фактора (NO и простациклин) явля.тся сильными антиагрегантами тромбоцитов, в связи с чем проявляют антикоагуляционные свойства.

Основным фармакологическим эффектом нитратов является расслабление тонуса гладких мышц периферических сосудов, особенно тонуса венул, что приводит к депонированию крови в периферическом венозном русле. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается. Приток ее к сердцу во время диастолы снижается. Давление в правом предсердции и в системе легочной артерии снижается (эффект снижения преднагрузки). Снижение тонуса артериол приводит к снижению ОПСС и АД, снижению сопротивления выбросу левого желудочка и уменьшению его объема (эффект снижения постнагрузки). Напряжение стенки миокарда снижается, работа сердца облегчается, потребность его в кислороде и энергетические затраты снижаются.

Снижение кардиального анпряжения способствует восстановлению кровотока по мелким коронарным сосудам. Происходит улучшение кровообращения в ишемизированной зоне миокарда за счет перераспределения коронарного кровотока в субъэндокардиальные отделы, которые первыми страдают от ишемии. Нитраты расширяют также крупные коронарные сосуды при их спазме или сужении атеросклеротическими бляшками. При длительном применении нитратов в миокарде раскрываются межартериальные анастомозы (коллатерали). Поступление кислорода в миокард увеличивается, метаболические процессы улучшаются. С уменьшением ишемии постепенно снижается болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром, т.е. нитроглицерин избирательно устраняет сосудистый компонент первичной боли.

Нитроглицерин способен также снижать тонус сосудов мозга, сетчатки, кожи, расслаблять гладкую мускулатуру мочевого пузыря, желчевыводящих путей, бронхов, ЖКТ. Повышает внутричерепное давление, АД снижает, больше систолическое.

Нитроглицерин, принятый под язык, быстро абсорбируется и поступает в системное кровообращение. Эффект развивается через 1-2 минуты, максимум эффекта через 5-10 минут, продолжительность действия 20-30 минут. При нанесении на кожу масляного раствора, мази или пластыря, эффект наступает через 15-60 минут, длится несколько часов. Раствор нитроглицерина вводится внутривенно.

Показания к применению: купирование приступа стенокардии (в период нарастания боли); кратковременная профилактика приступа (за несколько минут до действия фактора, провоцирующего приступ стенокардии); инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность для профилактики и устранения отека легких; редко при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио- и пилороспазм, желчекаменная болезнь).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, пульсация в голове, шум в ушах, покраснение лица и ощущение жара, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергический дерматит при использовании мазей и пластырей. Побочные эффекты можно уменьшить, принимая препараты нитроглицерина с препаратами ментола, который оказывает корректирующее влияние на центральную гемодинамику.

При регулярном длительном использовании действие нитроглицерина снижается, т.е. возникает толерантность, и требуется увеличение дозы препарата. Это связано в дефицитом SH-групп, рефлекторным повышением активности ренин-ангиотензиновой системы, накоплением свободных радикалов или снижением активности цГМФ в организме. Необходимо прекратить прием нитроглицерина на 1-2 недели для восстановления к нему чувствительности. Назначать препарат лучше вместе с донатроми сульгидрильных групп, антиоксидантами, молсидомином. В период отмены нитроглицерина больному следует назчать другие эффективные антиангинальные средства.

Противопоказания: артериальная гипотония, гиповолемия, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, острый инфаркт миокарда с гипотонией или коллапсом, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, индивидуальная непереносимость, совместное применение с виагрой. Необходима острожность при резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга.

Форма выпуска: таблетки 0,0005; капсулы желатиновые по 0,0005 и 0,001 г нитроглицерина в виде 1% масляного раствора; флаконы по 5 мл 1% спиртового раствора (3-4 капли соответствуют 1 таблетке). Для внутривенного введения выпускаются специальные лекарственные формы нитроглицерина. Например, препарат “Перлинганит”, который содержит в 1 ампуле 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина, или во флаконе по 50 мл такого же раствора, вводится внутривенно после разведения раствором изотонического натрия хлорида до 0,01% концентрации. Под названием “Нитролингвал” выпускается нитроглицерин в аэрозоле. Препарат наносится на язык для купирования приступа стенокардии.

В случае непереносимости препаратов нитроглицерина или отсутствия терапевтического эффекта после его применения для купирования приступа стенокардии больному могут быть парентерольно введены сосудорасширяющие средства: папаверин, но-шпа, платифиллин, пентоксифиллин, эуфиллин (с большой осторожностью и при сопутствующем бронхоспазме), дипиридамол, амиодарон и др. Сосудорасширяющие спазмолитические средства вводятся совместно с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин). Усилить их эффект можно противогистаминными (дипразин, димедрол), нейролептиком аминазином. Можно вызвать нейролептанальгезию (таламонал). В случае неэффективности указанных комбинаций вводятся наркотические анальгетики (промедол + атропин, морфин, омнопон). Ингаляционно дают закись азота.

Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца.