5.6. Гипотензивные средства

(проф. Степанюк Г.И.)

Гипотензивными (антигипертензивными) называют препараты, способные снижать системное АД и применяемые главным образом для лечения и профилактики различных форм артериальной гипертензии, а также при других патологических состояниях, сопровождающихся спазмом периферических сосудов.

По механизму действия гипотензивные средства (ГС)делятся на 5 групп:

1. Нейротропные средства

2. Миотропные средства

3. Антагонисты кальция

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

5. Диуретики

1.Нейротропные препараты. Гипотензивное действие этих препаратов опосредуется через нервную систему. Сюда относятся следующие группы препаратов:

• седативные средства - бромиды, препараты валерианы и пустырника, магния сульфат;

• снотворные - фенобарбитал, этаминал-натрий;

• нейролептики - аминазин, резерпин, раунатин, дроперидол;

• транквилизаторы - хлозепид, сибазон, триоксазин, оксилидин;

• ганглиоблокаторы - бензогексоний, пентамин, пирилен, имехин, арфонад;

• альфа-адреноблокаторы - фентоламин, пироксан, тропафен, празозин, дигидроэрготамин;

• бета-адреноблокаторы - анаприлин (обзидан), вискен, тразикор (окспренолол), корданум, коргард, спесикор;

• симпатолитики - резерпин, раунатин, октадин;

• активаторы ₂-адренорецепторов ЦНС - клофелин, метилдофа.

Магния сульфат - Magnesii sulfas

При парентеральном введении оказывает седативное, снотворное или наркозное действие (в зависимости от дозы).

Снижает АД в связи с общим успокаивающим действием. Этот эффект более выражен при гипертонической болезни.

Применяется при лечении ранних стадий гипертонической болезни и при кризах. Вводят в/м по 5-20 мл 20 или 25% раствора. Курс лечения 2-3 недели. При кризах - В/м или в/в (медленно) в тех же количествах.

Форма выпуска: порошок, ампулы по 5, 10 и 20 мл 20 и 25% раствора.

Клофелин (Clophelinum), син. - клонидин, гемитон, катапресан.

Является альфа-адреномиметиком, легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Способен стимулировать как ₁, так и ₂-адренорецепторы. Преобладает действие на ₂-рецепторы ЦНС.

Механизм гипотензивного действия клофелина связан с возбуждением ₂-адренорецепторов на мембранах тормозных нейронов продолговатого мозга. Вследствие этого снижается поток симпатических импульсов к сосудам и сердцу, что влечет за собой снижение АД.

Препарат повышает тонус парасимпатических нервов, что проявляется брадикардией; обладает седативным действием, что тоже имеет отношение к гипотензивному эффекту. Являясь альфа-адреномиметиком, клофелин может влиять также на ₁-адренорецепторы периферических сосудов, что нередко приводит к кратковременному гипертензивному эффекту; это наиболее часто проявляется вначале лечения (при больших дозах) и при отмене препарата. Периферическое альфа-адреномиметическое действие клофелина хорошо снимается при его комбинации с альфа-адреноблокаторами (фентоламин, пирроксан, празозин).

Изучение изменений гемодинамики, возникающих под влиянием клофелина, показало, что сижение АД происходит, главным образом, за счет снижения сердечного выброса и ЧСС. ОПСС изменяется незначительно, хотя емкостные сосуды расширяются.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. При в/в введении максимальный гипотензивный эффект регистрируется через 20 минут. Продолжительность действия при приеме внутрь от 4 до 24 часов.

Учитывая скорость развития эффекта, клофелин может применяться как для лечения гипертонической болезни, так и гипертонических кризов. Препарат может купировать боли при ИБС.

При гипертонических кризах вводят в/м или п/к по 0,5-1 мл 0,01% раствора, в/в по 0,5-1,5 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят медленно - 3-5 минут. После введения препарата больной должен 2 часа находится в постели. Внутрь назначают начиная с дозы 0,000075 г 2-4 раза в сутки. В процессе лечения требуется регулярное измерение АД для коррекции дозы.

Побочные эффекты: сухость во рту, запоры, сонливость, усталость (в первые часы лечения).

Противопоказания: водителям и другим лицам, работа которых требует повышенного внимания.

Форма выпуска: таблетки по 0,000075 и 0,00015; ампулы 0,01% 1 мл.

Метилдофа - Methyldopha, Син. - Допегит, Альдомет.

Гипотензивное действие препарата, как и клофелина, обусловлено активирующим действием на ₂-адренорецепторы тормозных структур головного мозга. При этом действует метил-норадреналин, образующийся из метилдофы.

Снижение АД под влиянием препарата происходит главным образом за счет уменьшения ОПСС. Метилдофа снижает также сопротивление печеночных сосудов, увеличивает почечный кровоток, может увеличивать диурез.

Максимальный эффект при приеме внутрь развивается через 4-6 часов, действие сохраняется 24 часа.

Показания к применению: гипертензии любого генеза, в т.ч. при злокачественной гипертонии и значительных нарушениях функции почек.

Побочные эффекты: сонливость, диспепсии, головная боль, лейкопения, нарушение функции печени, что требует соответствующего контроля.

Противопоказания: острый гепатит, феохромоцитома. При почечной недостаточности требуется снижение дозы.

Принимают с начальной дозы 0,25-0,5 г в сутки, дозу постепенно увеличивают до 1 г (4 табл.) в сутки, реже до 1,5-2 г в сутки.

Форма выпуска: таблетки по 0,25.

Резерпин - Reserpinum, Рауседил*.

Является алкалоидом, содержащимся в растении раувольфия, которая импортируется в нашу страну из Индии, Шри-Ланки. Алкалоиды раувольфии обладают ценными фармакологическими свойствами:

резерпин - гипотензивным и седативным

аймалин - антиаритмическим и адренолитическим.

Гипотензивное действие резерпина развивается медленно - стойкое снижение АД наступает через 4-7 дней, поэтому не следует спешить с отменой препарата. Механизм действия сложен и состоит из нескольких компонентов. АД снижается:

- благодаря наличию у резерпина симпатолитического эффета; происходит ускоренное высвобождение катехоламинов из гранулярных депо пресинаптических нервных окончаний; в результате ускоренного разрушения катехоламинов уменьшается их прессорное действие на сосуды;

- резерпин блокирует образование и высвобождение в ЦНС и других местах серотонина, оказывающего прессорное действие на сосуды;

- гипотензивное действие резерпина в определенной мере обусловлено наличием у препарата нейролептического и седативного эффекта;

- резерпин обладает также М-холиномиметическим действием, в результате чего развивается брадикардия и снижение сердечного выброса.

Все эти 4 компонента и составляют гипотензивное действие резерпина.

Показания к применению: наиболее выраженный антигипертензивный эффект резерпина наблюдается при ранних стадиях гипертонии (при отсутствии выраженных органических изменений в сердечно-сосудистой системе), наряду с понижением АД улучшается почечный кровоток, при легких формах сердечной недостаточности с тахикардией (вместе с сердечными гликозидами), поздних токсикозах беременности с повышением АД .

Противопоказания: брадикардия (ЧСС меньше 60 уд/мин), тяжелые органические поражения сердечно-сосудистой системы, нефросклероз, язвенная болезнь ЖКТ.

Побочные эффекты: диспепсии, гастралгии и ульцерогенное действие на ЖКТ (обусловлено М-холиномиметическими свойствами), гиперемия глаз, брадикардия, головокружение, одышка, явления паркинсонизма (при длительном применении).

Принимают внутрь после еды начиная с дозы 0,05-0,1 мг (1/2-1 табл. 2-3 раза в сутки) с постепенным увеличением дозы до 0,5-1 мг/сутки. При достижении устойчивого эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающих 0,1-0,5 мг/сутки. Курс лечения 2-3 месяца.

Форма выпуска: таблетки по 0,0001 и 0,00025 г; «Рауседил» (Венгрия) - ампулы по 1 мл 0,1 и 0,25% раствора.

Раунатин - Raunatinum, Син. - Раувазан.

Препарат содержит сумму алкалоидов из корней раувольфии. Кроме резерпина содержит серпентин и аймалин, благодаря последнему обладает антиаритмическим действием.

Применяют при: гипертонической болезни I и II стадии. В отличие от резерпина в ряде случаев лучше переносится больными.

Лечение начинают с одной таблетки на ночь, постепенно дозу препарата увеличивают до 4-6 таблеток в сутки, принимают после еды. Курс лечения 3-4 недели и более под контролем АД.

Побочные эффекты: такие же как и у резерпина; предосторожности те же.

Форма выпуска: таблетки по 0,002.

Резеппин содержащие препараты для лечения гипертонической болезни:

1. Адельфан - Adelfan*

2. Адельфан-эзидрекс - Adelfan-Esidrex*

3. Бринердин - Brinerdin*

4. Кристепин - Crystepin*

5. Трирезид К - Trirezid K*

Все эти препараты требуют таких же предосторожностей, как и сам резерпин.

Назначают внутрь по 1/2 - 1 таблетке (драже) 1-3 раза в день под контролем АД. Параллельно больному следует назначить препараты калия ил пищу, богатую калием (из-за опасности гипокалиемии).

2. Миотропные средства. Сюда относятся препараты, которые оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные структуры артериол, вызывая тем самым уменьшение общего периферического сопротивления сосудов и снижение АД. Родоначальником данной группы препаратов является папаверин, поэтому миотропные препараты часто называют также папавериноподобными средствами. Кроме папаверина сюда относятся - апрессин, дибазол, нитропруссид натрия, но-шпа, теофиллин, эуфиллин, ксантинола никотинат.

Механизм действия митропных препаратов обусловлен ингибированием фосфодиэстеразы (ФДЭ), что влечет за собой внутриклеточное накопление цАМФ. Последний, как полагают, блокирует ток ионов кальция. При этом расслабляются гладкомышечные структуры сосудов и снижается АД.

Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum)

Наряду с сосудорасширяющим обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные органы (кишечник, желудок, мочеточник, бронхи). В связи с этим применяется при пилороспазмах, холециститах, спастических колитах, мочекаменной болезни и т.д.

Назначают внутрь по одной таблетке 3-4 раза в сутки; п/к, в/м и в/в по 1-2 мл 2% раствора (в/в вводят медленно и осторожно - опасность блокад, экстрасистол и фибрилляции желудочков). Входит в состав таблеток «Папазол», «Никоверин», «Келлатрин» и др.

Противопоказания: нарушение АV-проводимости.

Форма выпуска: таблетки по 0,04 г, ампулы по 2 мл 2% раствора.

Но-шпа - No-spa*

Обладает аналогичными с папаверином фармакологическими свойствами. Отличительная особенность - более сильное и длительное спазмолитическое действие. При печеночной и почечной коликах, стенокардии, эндартериитах вводят в/в (медленно) по 2-4 мл 2% раствора. Внутрь принимают по 1-2 таблетки 2-3 раза в день.

Форма выпуска: таблетки по 0,04, ампулы 2% раствора 2 мл.

Дибазол - Dibazolum

Наряду с сосудорасширяющим обладает спазмолитическим действием.

Внутрь назначают по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки в течение 3-4 недель. В/в или в/м (для купирования гипертонического криза) - 3-4 мл 1% раствора.

Форма выпуска: таблетки по 0,02, 0,002, 0,003 и 0,004 г, ампулы 0,5 и 1% растворов по 1-2-5 мл.

Апрессин - Apressinum

Снижает периферическое сопротивление сосудов, уменьшает нагрузку на сердце, усиливает сердечный выброс, почечный и мозговой кровоток.

Показания к применению: гипертоническая болезнь с почечной недостаточностью, артериальные гипертензии, гипертонические кризы.

Побочные эффекты: в связи с рефлекторной активизацией симпатической нервной системы вызывает тахикардию; у лиц, страдающих коронарной недостаточностью, это может привести к обострению симптомов стенокардии. Также могут быть: потливость, тошнота, рвота, головная боль. Побочные реакции ослабляются при сочетании апрессина с -блокаторами. Апрессин не следует назначать длительно - опасность развития системной красной волчанки.

Назначают внутрь после еды начиная с дозы 0,01-0,025 г 2-3 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до 0,1-0,2 г в сутки.

Форма выпуска: таблетки и драже по 0,01 и 0,25.

Эуфиллин - Euphyllinum, Син.: Диафилин, Аминофилин.

Действие эуфиллина обусловлено наличием в нем теофиллина (80%).

Фармакологические свойства препарата: бронхолитическое, понижает сопротивление периферических сосудов, расширяет коронарные сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие (понижает реабсорбцию в канальцах); тормозит агрегацию тромбоцитов.

Показания к применению: гипертонический криз, бронхоспазм, нарушения мозгового кровообращения, для повышения диуреза.

Дозировка: в/в вводят 5-10 мл 2,4% раствора, которые предварительно растворяют в 10-20 мл изотонического раствора. При невозможности в/в введения вводят в/м по 1 мл 24% раствора.

Побочные эффекты: диспепсические явления, при быстром в/в введении возможны головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, резкое понижение АД.

Противопоказания: низкое АД, пароксизмальная тахикардия, инфаркт миокарда, эпилепсия, сердечная и коронарная недостаточность.

Форма выпуска: ампулы по 10 мл 2,4% раствора (для в/в введения) и 1 мл 24% раствора (для в/м введения); таблетки по 0,015.

Ксантинола никотинат - Xantinoli nicotinas, Син.-компламин, Теоникол.

Препарат расширяет периферические сосуды, улучшает периферическое коллатеральное кровообращение, мозговой кровоток, улучшает микроциркуляцию благодаря торможению агрегации тромбоцитов.

Показания к применению: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, ретинопатии, трофические язвы нижних конечностей, нарушения мозгового кровообращения, мигрень.

Дозировка: по 1-3 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 2 месяца.

Внутримышечно по 2 мл 15% раствора 1-3 раза в день. Внутривенно капельно на глюкозе по 10 мл 15% раствора.

Побочные эффекты: ощущение жара, слабость, головокружение.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность 2Б - 3 степени, беременность (первые три месяца).

Форма выпуска: таблетки по 0,15; ампулы по 2 и 10 мл 15% раствора.

Натрия нитропруссид - Natrii nitroprussidum

Гипотензивный эффект обусловлен периферической вазодилятацией (расширение артериол и частично вен).

Действие наступает после в/в введения через 2-5 минут, однако, спустя 5-15 минут АД выравнивается и достигает исходных величин; поэтому препарат чаще всего применяют для купирования кризов путем в/в капельного введения.

Форма выпуска: ампулы по 50 мг сухого вещества; растворяют перед введением в 250-1000 мл 5% глюкозы.

3. Блокаторы кальциевых каналов. По современным данным, ионы кальция, находясь в свободном состоянии в цитоплазме клеток, являются регуляторами ряда физиологических процессов, в том числе сокращений сердца и гладкой мускулатуры. Необходимая для этого концентрация ионов кальция регулируется специальными насосами или каналами. Повышение притока ионов кальция через кальциевые каналы во внутрь клетки сопровождается повышением ее сократительной способности и, наоборот, - уменьшение притока кальция в клетку (посредством блокады кальциевых каналов) вызывает расслабление гладкомышечных структур сосудов и расширение их просвета.

Фармакологические вещества, оказывающее такое действие, получили название блокаторов кальциевых каналов или антагонисты кальция.

Эти препараты понижают тонус сосудов, в том числе коронарных; расслабляют гладкую мускулатуру вен, уменьшают агрегацию тромбоцитов, нормализуют сердечный ритм.

Применение: ИБС, гипертоническая болезнь, тахиаритмии, оперативные вмешательства на сердце.

Верапамил (Verapamilum), син. - изоптин, финоптин.

Внутрь после еды назначают по 0,04-0,08 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения 2 недели - 6-8 месяцев. В/в (струйно медленно или капельно) вводят по 2-4 мл 0,25% раствора.

Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой по 0,04 и 0,08 г, ампулы по 2 мл 0,25% раствора.

Фенигидин - Phenigidinum, Син.: Коринфар, Кордафен, Нифедипин - Nifedipine.

У данного препарата лучше, чем у верапамила, выражено вазотропное действие, поэтому он в большей мере, чем верапамил снижает ОПСС и АД. У верапамила лучше выражена кардиотропность, поэтому он чаще применяется при аритмиях и ИБС.

Назначают внутрь по 1-2 табл. 3 раза в день.

Предосторожности: фенигидин, как и верапамил, не следует комбинировать с бэта-блокаторами - усиление прессорного действия на сердце.

Противопоказания: беременность, лактация.

Форма выпуска: драже и таблетки по 0.01 г, покрытые оболочкой.

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При некоторых формах гипертонии в результате снижения почечного кровотока стимулируется образование ренииа в корковом слое почек. Рении воздействует на альфа-2-глобулин (ангиотензиноген), отщепляет от него ангиотензин-1. Последний под влиянием особого конвертирующего (превращающего) фермента пептидазы-2 превращается в легких в ангиотензин-2, из которого в надпочечниках вырабатывается ангиотензин-3. Ангиотензин-2 оказывает мощное вазоконстрикторное действие, задерживает натрий, усиливает образование альдостерона.

Препараты этой группы тормозят превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2, снижают образование альдостерона, что приводит к снижению АД. Эти препараты наиболее эффективны при гипертонической болезни с высокой активностью ренина в плазме крови.

Каптоприл - Captopril, Син.- Капотен.

Препарат быстро всасывается из ЖКТ, продолжительность действия зависит от дозы принятого препарата, действие начинается через 15 мин. Метаболизируется печенью, выводится почками в неизмененном виде.

Показания к применению: различные формы артериальной гипертензии.

Лечение начинают с дозы 12,5-25 мг (0,5-1 табл.), постепенно дозу повышают до 75-150 мг в сутки.

Побочные эффекты: сыпь, нарушение вкуса, протеинурия, изредка нейтропения, диспепсии.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05.

Эналаприл - Enalapril, Син. - Энап, Ренитек.

Является «пролекарством» - в организме он гидролизируется с образованием эналаприлата, который является ингибитором фермента.

Показания к применению: см. Каптоприл.

Дозировка: начальная доза 10-20 мг в день, суточная доза не должна превышать 40 мг.

Побочные эффекты: головокружение, головная боль, коллапс, понос, тошнота.

Противопоказания: беременность, лактация.

Форма выпуска: таблетки по 0,005, 0,01 и 0,02.

5. Диуретики. К ним относятся фуросемид, гипотиазид, верошпирон, триамтерен, триампур, клопамид и др. (см. Раздел Диуретики).

Применяются в сочетании с другими гипотензивными средствами.