Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Определение состояния общей и мест ной гемодинамики (исследование рео) логических свойств крови, допплеро) графическое исследование сосудов го) ловного мозга и глазной артерии, кали) брометрия сосудов сетчатки и т.д.).

Оценка функционального состояния зрительного нерва и сетчатки при по) мощи двухвариабельной количествен) ной периметрии, исследования цент) рального поля зрения, электрофилио) логического исследования (ЭФИ).

Определение топографии ДЗН (скани) рующая лазерная офтальмоскопия).

Определение изменений уровня ВГД в течение суток, при изменении положе) ния тела и т.д.

Постановка функциональных проб на водяных венах.

Дифференциальный диагноз

Проводят с ПОУГ с повышенным ВГД, за) болеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т.д.).

Общие принципы лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Оценка эффективности лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Прогноз

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Указатель описаний ЛС

Бета адреноблокаторы

Бетаксолол

Бетоптик . . . . . . . . . . . . . . .707 Бетоптик С . . . . . . . . . . . . .707 Тимолол . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Арутимол . . . . . . . . . . . . . .702 Окумед . . . . . . . . . . . . . . . .747

Адреномиметики

Клонидин

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

Диуретики

Глицерол

Маннитол

Мочевина

Фуросемид

Ингибиторы

карбоангидразы

Ацетазоламид

Бринзоламид

Азопт . . . . . . . . . . . . . . . . . .699 Дорзоламид

Интермедианты

Дифенгидрамин

Прометазин

Комбинированные ЛС

Метипранолол/пилокарпин**

Пилокарпин/тимолол

Фотил . . . . . . . . . . . . . . . . .767 Фотил форте . . . . . . . . . . .767

Нейротропные ЛС

Тримеперидин

Хлорпромазин

Холиномиметики

Карбахол

Пилокарпин

Эпидемиология

Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком представляет собой наиболее распространенную фор) му первичных закрытоугольных глауком (ПЗУГ); на ее долю приходится 70—80% всех случаев ПЗУГ. За) болевание развивается у лиц среднего и пожилого воз) раста. Протекает в форме острых и подострых присту) пов. В дальнейшем из)за образования гониосинехий переходит в хроническую форму.

Классификация

Острый приступ.

Подострый приступ.

Хроническая форма.

Этиология и патогенез

Факторы риска:

гиперметропия;

мелкая передняя камера глаза;

узкий УПК;

крупный хрусталик;

тонкий корень радужки;

заднее положение шлеммова канала.

Патогенез обусловлен развитием зрачкового блока, возникающего при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупрежда) ет развитие новых приступов и переход заболевания в хроническую форму.

Клинические признаки и симптомы

Острый приступ:

боль в глазу и окружающей его области с иррадиаци) ей по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);

снижение остроты зрения, появление радужных кругов перед глазами;

смешанная инъекция глазного яблока застойного характера;

отек роговицы;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Окончание схемы поэтапного ведения пациентов на с. 444

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Острый приступ

—Холиномиметики

—Адреноблокаторы

—Ингибиторы карбоангидразы

—Диуретики

—В отсутствие эффекта в течение 3—4 ч: фуросемид, однократно литическая смесь, затем постельный режим 3—4 ч

—Лазерная иридэктомия на обоих глазах

—Хирургическое лечение (приступ не

купируется 12—24 ч)

Подострый приступ

—Холиномиметики

—Адреноблокаторы

—Ингибиторы карбоангидразы

—Лазерная иридэктомия на обоих глазах

Хроническая ПЗУГ

—Холиномиметики

—В отсутствие эффекта: адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы,

адреномиметики, комбинированные ЛС

Нейропротекторная терапия

(см. лечение ПОУГ)

мелкая или щелевидная передняя ка) мера;

при длительном существовании при) ступа возможно появление опалесцен) ции влаги передней камеры;

выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;

мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет;

выраженное повышение ВГД;

брадикардия, тошнота, рвота.

Подострый приступ:

незначительное снижение остроты зре) ния, появление радужных кругов перед глазами;

легкая смешанная инъекция глазного яблока;

легкий отек роговицы;

не резко выраженное расширение зрачка;

повышение ВГД до 30—35 мм рт. ст.;

при гониоскопическом исследовании определяется неполный блок УПК;

при тонографии наблюдается выражен) ное уменьшение коэффициента легкос) ти оттока.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз острого приступа закрытоуголь) ной глаукомы устанавливают на основании жалоб больного и данных биомикроскопи) ческого исследования и измерения ВГД.

При подостром приступе и хроничес кой форме рекомендуемые исследования:

биомикроскопическое исследование;

гониоскопическое исследование;

тонометрия;

тонография;

офтальмоскопическое исследование;

периметрия.

УПК (неопластическая, факотопическая с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомоциклитиче) ского криза (Познера—Шлоссмана), забо) леваниями, сопровождающимися синдро) мом «красного глаза» (острый конъюнк) тивит, острый иридоциклит с офтальмо) гипертензией), травмой органа зрения, гипертоническим кризом.

Для факоморфической глаукомы ха) рактерно постепенное снижение остроты зрения и наличие в просвете зрачка диффузно мутного с перламутровым от) тенком хрусталика, для факотопичес

кой глаукомы с ущемлением хрустали ка — наличие хрусталика, ущемленного в зрачке, как правило, вследствие мик) росферофакии.

При неопластической глаукоме выяв) ляется неравномерность передней каме) ры, при гониоскопическом исследовании определяется опухоль цилиарного тела.

Факотопическая глаукома с дислока цией хрусталика в переднюю камеру ха) рактеризуется неравномерностью перед) ней камеры и наличием в ней хрусталика.

При синдроме глаукомоциклитическо го криза, несмотря на значительное повы) шение ВГД, отсутствуют выраженная боль и отек роговицы, передняя камера средней глубины, УПК открыт, при го) ниоскопическом исследовании определя) ются признаки дисгенеза УПК.

Для острого конъюнктивита характер) но отсутствие снижения остроты зрения и радужных кругов перед глазами, отека роговицы, изменения глубины передней камеры и мидриаза, повышения ВГД.

При остром иридоциклите с офтальмо гипертензией выявляются глубокая инъ) екция сосудов глазного яблока, преципи) таты на эндотелии роговицы, признаки экссудации во влаге передней камеры, изменение цвета радужки и ее отек, миоз; передняя камера средней глубины.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с различными видами вторичных глауком, связанных со зрачковым блоком (фако) морфическая, факотопическая с ущемле) нием хрусталика в зрачке) или блоком

Общие принципы лечения

Лечение начинают с медикаментозной те) рапии. В отсутствие достаточного гипо) тензивного эффекта (см. выбор уровня

«целевого давления» при ПОУГ) перехо) дят к хирургическому лечению.

Как и при лечении ПОУГ, целесообразно применять нейропротекторную терапию (схемы аналогичны таковым при ПОУГ).

Острый приступ

Пилокарпин, 1% р р, в конъюнктиваль ный мешок по 1 капле с интервалом 15 мин в течение 1 го часа, затем по 1 капле с интервалом 1 ч в течение 2—3 ч, затем по 1 капле 3—6 р/сут до полного купирования приступа; после купирования приступа — по 1 капле 3 р/сут, длительность терапии за висит от скорости снижения ВГД

+

Тимолол, 0,5% р р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длитель ность терапии зависит от скоро сти снижения ВГД

±

Бринзоламид, 1% суспензия, в конъюнк тивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, длительность терапии зависит от скорости снижения ВГД или

Дорзоламид, 2% р р, в конъюнктиваль ный мешок по 1 капле 3 р/сут, дли тельность терапии зависит от скорости снижения ВГД

+

Ацетазоламид внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 р/сут, до полного купирования приступа

+

Глицерол, 50% р р, внутрь 1—2 г/кг/сут 1 р/сут, до полного купирования приступа или

Маннитол, 15% р р, в/в капельно в те чение не менее 30 мин 10—13 мл/кг (1,5—2 г/кг) или 20% р р, в/в капель но в течение не менее 30 мин 7,5—10 мл/кг (1,5—2 г/кг), до полно го купирования приступа или

Мочевина в/в капельно медленно по 1—1,5 г/кг, до полного купирования приступа

+

Фуросемид в/в или в/м 20—40 мг/сут, до полного купирования приступа.

В отсутствие эффекта от терапии в те чение 3—4 ч:

Литическая смесь однократно: Хлорпромазин, 2,5% р р, в/м 1—2 мл

+

Дифенгидрамин, 2% р р, в/м 1 мл или Прометазин, р р 50 мг в 2 мл, в/м 2 мл

+

Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл.

После введения литической смеси сле) дует соблюдать постельный режим в те) чение 3—4 ч ввиду возможности разви) тия ортостатического коллапса.

Для купирования приступа и преду) преждения развития повторных присту) пов обязательно проводят лазерную ири) дэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12— 24 ч, то показано хирургическое лечение.

Подострый приступ

Пилокарпин, 1% р р, в конъюнктиваль ный мешок по 1 капле 3—4 раза в те чение нескольких часов, затем 2—3 р/сут, до полного купирования приступа

+

Тимолол, 0,5% р р, в конъюнктиваль ный мешок по 1 капле 2 р/сут, до полного купирования приступа

±

Бринзоламид, 1% суспензия, в конъюнк тивальный мешок по 1 капле 2 р/сут, до полного купирования приступа или

Дорзоламид, 2% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 3 р/сут, до полного купирования приступа

+

Ацетазоламид внутрь по 0,25—0,5 г 1—2 р/сут, до полного купирования приступа.

Для купирования приступа и преду) преждения развития повторных присту) пов обязательно проводят лазерную ири) дэктомию на обоих глазах.

Хроническая ПЗУГ

Принципы выбора и длительность тера) пии аналогичны таковым при открыто) угольной глаукоме.

ЛС выбора:

Карбахол, 1,5—3% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1 капле 1—2 р/сут, длительно или

Указатель описаний ЛС

Карбахол

Пилокарпин

Эпидемиология

Данные отсутствуют.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Факторами риска, кроме отмеченных выше, служат утолщенный корень радужки и переднее положение цилиарной короны и основания радужки.

Патогенез обусловлен блоком УПК утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка. Иридэктомия не предупреждает развития приступов.

Клинические признаки и симптомы

Аналогичны таковым при подостром приступе закры) тоугольной глаукомы со зрачковым блоком. Течение острое, с переходом в хроническое.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Биомикроскопическое исследование.

Гониоскопическое исследование.

Тонометрия.

Тонография.

Офтальмоскопическое исследование.

Периметрия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с различными видами вторичных глауком, связанных со зрачковым блоком (факоморфическая, факотопическая с ущем) лением хрусталика в зрачке) или блоком УПК (нео) пластическая, факотопическая с дислокацией хруста) лика в переднюю камеру), синдромом глаукомоцикли)

тического криза (Познера—Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом «красного глаза» (острый конъюнктивит, острый иридоциклит с офтальмогипертензией), травмой органа зрения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препара) тов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойст) венных данным ЛС.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

нормализация ВГД;

отсутствие снижения зрительных функ) ций;

отсутствие прогрессирования ГОН.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ран) них стадиях и проведения адекватной ги) потензивной и нейропротекторной тера) пии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного периода времени.