- •Предисловие
- •Источники
- •1. Введение Что такое «проблемное лекарство»?
- •Расточительный рынок
- •Продвижение лекарств на рынок
- •Последствия неконтролируемого продвижения лекарств на рынок
- •Имитационные исследования
- •Слишком много лекарств?
- •Источники
- •2. Лекарства и дети Формируя привычку на всю жизнь
- •Противодиарейные средства и лекарства от кашля и насморка
- •Антибиотики
- •Болеутоляющие средства и лекарства от жара
- •Психотропные лекарства
- •Стимуляторы аппетита, витамины и стимуляторы цнс
- •Долгосрочные последствия
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •3. Женщины и лекарства Нарушая хрупкий баланс
- •Воздействия лекарств на женщин
- •Безопасность лекарств
- •Медикализация жизненных ситуаций
- •Гормоны
- •Контрацептивные средства
- •Менопауза и заместительная гормональная терапия
- •Продвижение лекарств
- •Голос большинства, который должен быть услышан
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •4. Лекарства и пожилые люди Слишком часто, слишком много, в слишком больших количествах
- •Неблагоприятные эффекты лекарств
- •Изменения, влияющие на лекарственный метаболизм
- •Обеспечивая надлежащее использование
- •Принимая решение о прекращении назначения лекарства
- •Психотропные средства
- •Транквилизаторы группы бензодиазепина
- •Антибиотики
- •Лекарства и слабоумие
- •Осторожное назначение
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •5. Противодиарейные препараты Умирая от нехватки жидкости
- •Пероральная регидратационная терапия (прт)
- •Неправильное лекарство
- •Насколько они эффективны?
- •Лекарства, понижающие моторику кишечника
- •Противомикробные препараты
- •Гидроксихинолины
- •Адсорбенты
- •Препараты кишечных бактерий
- •Мимо цели
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •6. Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики Антибиотики и диарея: опасная комбинация
- •Худший из плохих
- •Комбинируя полезные противомикробные препараты с неэффективными ингредиентами
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •7. Гидроксихинолины (производные 8-оксихинолина) Всемирное изъятие ... С опозданием на 20 лет
- •Есть ли вообще польза?
- •Время действовать
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •8. Дифеноксилат «Не безвредное лекарство» [1]
- •Неэффективное лекарство?
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •9. Лоперамид (Имодиум) Не для детей
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •10. Антибиотики Кризис с антибиотиками
- •Устойчивость к антибиотикам
- •Устойчивость уносит жизни и деньги
- •Надлежащее и ненадлежащее использование в промышленных странах
- •Ненадлежащее использование в развивающихся странах
- •Антибиотики для животных
- •Огромный рынок
- •Пенициллины
- •Цефалоспорины
- •Хинолоны
- •Группы макролидов и линкомицинов
- •Стрептомицин и другие аминогликозиды
- •Хлорамфеникол (левомицетин)
- •Котримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол)
- •Комбинированные препараты
- •Политика на будущее
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •11. Анальгетики Убивая боль
- •Лечение боли
- •Типы анальгетиков
- •Комбинированные продукты
- •Аспирин
- •Парацетамол
- •Ибупрофен
- •Трамадол
- •Глафенин
- •Фенацетин
- •Пиразолоны
- •Время действовать
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •12. Дипирон Никому не нужное лекарство
- •Плохое здоровье - хороший бизнес
- •«Бостонское исследование»
- •Ложное толкование
- •Чрезмерная реклама
- •Пытаясь сохранить рынок
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •13. Нестероидные противовоспалительные препараты [1] Новые замаскированные виды аспирина
- •Какое лекарство выбрать?
- •Стоимость
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Индивидуальная реакция
- •Прибыльный рынок
- •Ненужный риск
- •Продвигая ложные утверждения
- •Время действовать
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •14. Лекарства от кашля и насморка Бойко торгуя плацебо
- •Отсутствие эффекта и бесполезная трата денег
- •Опустошая карманы, чтобы очистить нос
- •Трудно проглотить
- •Кашель - медикаменты или мифы?
- •Комбинированный вред
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •15. Стимуляторы роста Подавляя симптомы плохого питания
- •Плохое питание и болезни
- •Мимо цели
- •Стимуляторы аппетита - больше вреда, чем пользы
- •Продвижение побочного действия
- •Выявление причины
- •Двойные стандарты
- •Другие компоненты
- •Анаболические стероиды: никакой пользы?
- •Медленные изменения
- •Маловероятное применение
- •Неблагоприятные действия
- •Анаболические стероиды и спортивные успехи
- •Ограниченный рынок
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •16. Стимуляторы цнс Лекарства в поисках болезни
- •От колыбели до могилы
- •Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
- •Отсутствие научных доказательств
- •«Церебральные» вазодилататоры
- •Флунаризин
- •Эрголоидные мезилаты
- •Некачественные исследования
- •Возрастное ухудшение памяти
- •«Умные» лекарства
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •17. Витамины Витамины стимулируют рост... Фармацевтической промышленности
- •Растущий рынок
- •Неблагоприятные эффекты
- •Факты против вымысла
- •Неэффективные ингредиенты
- •Продавая лекарство от усталости...
- •...Средство от бесплодия...
- •...Средство для стимулирования роста ребёнка...
- •...Средство для развития интеллектуальных способностей ребёнка...
- •...Стимулятор для борьбы с усталостью и возбуждения аппетита...
- •Контролируя рынок
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •18. Лекарства при беременности Ненужный риск
- •Чрезмерное использование
- •Лекарства, подавляющие лактацию
- •Условия, при которых могут использоваться лекарства
- •Лекарства от бесплодия
- •Лекарства при острых или хронических состояниях
- •Анальгетики
- •Антибиотики
- •Лекарства от кашля и насморка
- •Психотропные средства
- •Лекарства для хронических состояний
- •Состояния, связанные с беременностью
- •Препараты железа и витамины
- •Осложнения при беременности и родах
- •Избегая ненужного использования лекарств
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •19. Диэтилстильбэстрол Взрыв бомбы с часовым механизмом
- •Неэффективый и небезопасный
- •Другие применения?
- •Дэс для животных
- •«Риск без пользы»
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •20. Эп (Эстроген-прогестиновые) лекарства Возмутительная и печальная история
- •Легкий аборт?
- •Нарушения менструального цикла
- •Время действовать
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •21. Контрацептивные средства в чьих руках контроль?
- •Выбор методов
- •Безопасность
- •Болезни, передающиеся половым путём
- •Регулирование рождаемости или ограничение народонаселения
- •Поиск альтернативных решений
- •Мужские контрацептивные средства
- •Контрацептивная вакцина?
- •Таблетка, индуцирующая аборт?
- •Естественное планирование семьи и грудное вскармливание
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •22. Оральные контрацептивы Уменьшая риск
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Ок и рак молочной железы
- •Риск рака шейки матки
- •Спид и оральные контрацептивы
- •Другие побочные эффекты
- •Возможные преимущества
- •Противопоказания
- •Выбирая правильный ок
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •23. Внутриматочные средства Эффективны ... Но безопасны ли?
- •Как действуют внутриматочные средства
- •Эффективность
- •Побочные эффекты
- •Воспалительное заболевание тазовых органов
- •Вмс и спид
- •Различные виды вмс
- •Не для каждой
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •24. Инъекции Средство не первого выбора
- •Как действуют инъекционные контрацептивы
- •Побочные эффекты
- •Преимущества и недостатки
- •Возможный риск рака?
- •Противопоказания и осторожность
- •Меры контроля для надлежащего использования
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •25. Имплантаты Контрацептивная свобода или принуждение?
- •Эффективность
- •Нарушения менструального цикла и другие побочные эффекты
- •Недостатки
- •Условия для использования
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •26. Заместительная гормональная терапия Торгуя вечной молодостью
- •Менопауза - это не болезнь
- •Риск рака молочной железы
- •Пониженный риск сердечно-сосудистых заболеваний?
- •Остеопороз
- •Рассеивая заблуждения
- •Рекомендации к действию
- •Источники
- •27. Психотропные средства Рассказы о зависимости
- •Увеличение зависимости: барбитураты
- •Укрощение людей: бензодиазепины
- •Чрезмерное назначение
- •Лебеди и плюшевые мишки: новое поколение
- •В развивающихся странах
- •Медикализация жизни
- •Контролируя бензодиазепины
- •Антидепрессанты
- •Новое поколение: прорыв или срыв?
- •Нейролептики
- •Разрывая круг зависимости
- •Рекомендации к действию
- •Источники
Комбинированные продукты
Одним из способов, при помощи которого фирмы пытаются сделать анальгетики собственного производства отличными от продуктов конкурентов, - это добавить дополнительные ингредиенты и создать комбинированный препарат. В число популярных продуктов входят:
аспирин и/или парацетамол с кодеином
парацетамол или аспирин с декстропропоксифеном
аспирин и/или парацетамол с кофеином
парацетамол с пентазоцином
аспирин или парацетамол с витаминами
аспирин и/или парацетамол с фенацетином
аспирин или парацетамол с производным пиразолона
аспирин или парацетамол с барбитуратом.
Как показано в таблице 11.2, обзор руководств по назначению образца 1988 г. из 13 регионов мира выявил, что чуть менее 40% анальгетиков были комбинированными продуктами. К 1990 г. руководства по назначению лекарств в Африке, Карибском бассейне, на Среднем Востоке и в Пакистане показывали, что треть анальгетиков в этих регионах были комбинированными продуктами. И это несмотря на годами высказываемые рекомендации независимых экспертов, что использование комбинированных продуктов не обеспечивает реального преимущества, может приносить вред и безусловно является более дорогостоящим. Как говорится в одном учебнике клинической фармакологии, "накапливается все больше доказательств того, что анальгезирующие смеси могут с большей вероятностью вызывать повреждения почек, чем лекарства с одним ингредиентом[31]."
Таблица 11.2. Сравнение анальгетиков на рынках некоторых стран (1987-1990)
Страна/регион |
Год |
Всего аналь- гетиков |
Количество и % лекарств, содержащих | |||||||||
дипирон |
другие пиразолоны |
барбитураты |
витамины |
комбинации | ||||||||
Колич. |
% |
Колич. |
% |
Колич. |
% |
Колич. |
% |
Колич. |
% | |||
Африка |
1988 |
126 |
21 |
17 |
11 |
9 |
9 |
7 |
1 |
1 |
50 |
40 |
Бразилия |
1987-8 |
261 |
155 |
60 |
3 |
1 |
1 |
<1 |
34 |
13 |
135 |
52 |
Карибы |
1988 |
68 |
12 |
18 |
0 |
|
0 |
|
0 |
|
28 |
41 |
Гонконг |
1988 |
80 |
5 |
6 |
5 |
6 |
1 |
1 |
3 |
4 |
27 |
34 |
Индия |
1988 |
73 |
18 |
25 |
3 |
4 |
2 |
3 |
0 |
|
48 |
66 |
Индонезия |
1988 |
176 |
63 |
36 |
8 |
5 |
3 |
2 |
43 |
24 |
72 |
41 |
Малайзия и Сингапур |
1988 |
116 |
0 |
|
4 |
3 |
0 |
|
7 |
6 |
28 |
24 |
Мексика |
1987 |
153 |
92 |
60 |
5 |
3 |
0 |
|
13 |
9 |
68 |
44 |
Средний Восток |
1988 |
146 |
24 |
16 |
12 |
8 |
9 |
6 |
4 |
3 |
57 |
39 |
Пакистан |
1987 |
205 |
26 |
13 |
4 |
2 |
4 |
2 |
3 |
2 |
60 |
29 |
Филиппины |
1988 |
179 |
6 |
3 |
1 |
1 |
0 |
|
1 |
1 |
17 |
10 |
Южная Африка |
1988 |
135 |
8 |
6 |
2 |
2 |
5 |
4 |
2 |
2 |
98 |
73 |
Таиланд |
1988 |
133 |
28 |
21 |
3 |
2 |
0 |
|
2 |
2 |
28 |
21 |
Итого |
1988 |
1851 |
458 |
25 |
61 |
3 |
34 |
2 |
113 |
6 |
716 |
39 |
Африка |
1989 |
121 |
18 |
15 |
9 |
7 |
1 |
1 |
2 |
2 |
42 |
35 |
Карибы |
1989 |
66 |
12 |
18 |
6 |
9 |
0 |
|
0 |
|
26 |
39 |
Средний Восток |
1989 |
143 |
21 |
15 |
10 |
7 |
1 |
1 |
4 |
3 |
50 |
35 |
Пакистан |
1988-9 |
177 |
21 |
12 |
2 |
1 |
1 |
1 |
3 |
2 |
49 |
28 |
Итого |
1989 |
507 |
72 |
14 |
27 |
5 |
3 |
1 |
9 |
2 |
167 |
33 |
Африка |
1990 |
115 |
18 |
16 |
9 |
8 |
1 |
1 |
2 |
2 |
41 |
36 |
Карибы |
1990 |
66 |
12 |
18 |
6 |
9 |
0 |
|
0 |
|
26 |
39 |
Средний Восток |
1990 |
141 |
21 |
15 |
10 |
7 |
1 |
1 |
5 |
4 |
52 |
37 |
Пакистан |
1990 |
186 |
21 |
11 |
2 |
1 |
1 |
1 |
3 |
2 |
50 |
27 |
Итого |
1990 |
508 |
72 |
14 |
27 |
5 |
3 |
1 |
10 |
2 |
169 |
33 |
Общий итог |
1988-90 |
2866 |
602 |
21 |
115 |
4 |
40 |
1 |
132 |
5 |
1052 |
37 |
Источники: Africa:MIMS Africa: May 1988, July 1989, July 1990; Brazil:DEF1987-88; Caribbean:MIMS CaribbeanMay 1988, Nov 1989, July 1990; Hong Kong:HKIMSApril 1988; India:MIMS IndiaFeb 1988; Indonesia:IIMSFeb 1988; Malaysia & Singapore:DIMSFeb 1988; Middle East:MIMS Middle EastApr 1988, Dec 1989, Jun 1990; Mexico:DEF1987; Pakistan:QIMP: 1987, 1988-89, 1990; Philippines:PIMS: April 1988; South Africa:MIMSMay 1988; Thailand:TIMSMarch 1988.
Американская медицинская ассоциация заявляет, что хотя смеси анальгетиков или комбинации анальгетиков с лекарствами других классов находятся среди наиболее широко используемых фармацевтических продуктов, "было поставлено относительно немного хорошо контролируемых исследований, чтобы установить их сравнительную эффективность [32]." С этим мнением согласна и Британская медицинская ассоциация: "Имеется мало доказательств, что препараты, содержащие более одного анальгетика, более эффективны, чем монокомпонентный препарат. Комбинированный препарат может также комбинировать побочные эффекты лекарств обоих классов. По эти причинам обычно рекомендуется использовать препарат с одним ингредиентом[33]."
Согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику, "Не рекомендуются комбинированные анальгезирующие препараты, содержащие, например, аспирин, парацетамол и кодеин. Предпочтение должно отдаваться назначению препаратов с одним ингредиентом, так как комбинации препаратов редко обладают реальным преимуществом и осложняют лечение при передозировке[34]." Следовательно, хотя сочетание, например, аспирина или парацетамола с таким наркотическим болеутоляющим, как кодеин, может считаться рациональным в лечении некоторых типов боли от умеренной до сильной, "рекомендуется в большинстве случаев... назначать два этих средства раздельно с тем, чтобы можно было индивидуально отрегулировать дозу[35]." В 1991 г. IKS, швейцарский орган регламентации, объявил, что все комбинации анальгетиков с кодеином должны отпускаться только по рецепту. IKS заявил, что те фирмы, которые желают продолжать сбывать эти продукты как препараты ОБР, могут это делать, если исключат из их состава кодеин и подадут заявку на изменение своего продукта. IKS обещал рассматривать эти заявки без каких-либо дополнительных вопросов, если в состав измененного препарата вместо кодеина не будет включен какой-то иной ингредиент[36].
Некоторые специфические комбинации критикуются особенно резко. "Не должно поощряться" использование декстропропоксифена в сочетании либо с аспирином, либо с парацетамолом [37]. Это объясняется тем, что "комбинации декстропропоксифена с парацетамолом или с аспирином при передозировке могут быть более опасными, чем аспирин или парацетамол сами по себе[38]." Передозировка декстропропоксифена может привести к угнетению дыхания, особенно в сочетании с алкоголем; после чего быстро наступает сердечная недостаточность и смерть[39]. Трагично, но именно поэтому данное лекарство стало популярным и эффективным способом самоубийства. Повсеместное наличие анальгетиков, содержащих декстропропоксифен (как это следует из таблицы11.3), вызывает определенную озабоченность.
Таблица 11.3. Анальгетики с содержанием декстропропоксифена на некоторых рынках лекарств
Фирма |
Фирменное название |
Другие ингред. |
Страны/регионы, где имеется продукт |
Darrow |
Альгафан |
Pa |
BR |
Darrow |
Альгафан комп. |
Dc |
BR |
Boeh.Mann. |
Альгафан |
Pa |
AF88; CA88,89,90; ME88,89,90 |
Concept |
Анадекс |
Dp |
IN |
Arcana |
Апа |
Pa |
HK |
Fawns&McAllan |
Кападекс |
Pa |
HK |
Roussel |
Корбутил |
Pa |
IN |
SKF |
Дапризал-П |
As |
IN |
Lilly |
Дарвоцет-Н |
Pa |
AF88,89,90; CA88,89,90; ME88,89,90 |
PCW |
Депрогезик |
Cf,Pa |
PK87,89,90 |
Remedica |
Дестирол |
Pa |
AF88,89,90; CA88,89,90; ME88,89,90 |
Jean-Marie |
Декстропропоксифен |
Ld |
HK |
Wilson's |
Диагезик |
Pa |
PK87,89,90 |
Diba |
Дибагезик |
As |
MX |
Lilly |
Дистальгезик |
Pa |
AF88,89,90; CA88; ME88,89,90; SA |
Lilly |
Дологезик-32 |
Pa |
HK,MS,PH |
Pharmador |
Долорин |
Cf,Co,Pa |
SA |
Al-Hikma |
Долостоп |
Pa |
AF88,89,90; CA88; ME88,89,90 |
Al-Hikma |
Долостоп-форте |
Pa |
AF88,89,90; CA88; ME88,89,90 |
Lilly |
Долоксен комп. |
As,Cf |
AF88,89,90; CA88,89,90; HK; ME88,89,90; PH; SA; TH |
Lilly |
Долоксен-А |
As |
BR |
Nordmark |
Доло-неуротрат |
Vi |
MS |
Synco |
Долпоцетмол |
Pa |
HK |
Covan |
Доксифен |
Pa |
SA |
Silanes |
Эспазмо-квал |
Dp,Dc |
MX |
Continentales |
Фардолина комп. |
Dp |
MX |
Lepetit |
Фемидол |
As,Cp,Pa,Cf |
AF88,89; ME88,89,90 |
Mer-Nat. |
Лентогезик |
Pi,Gt |
SA |
Medochemie |
Медонол |
Pa |
AF88,89,90; CA88,89,90; ME88,89,90 |
DuPont |
Нео-перкодан |
Pa |
MX |
Cipla |
Норгезик |
Pa |
IN |
Pharmador |
Папрокс |
Pa |
SA |
Protea |
Парадекс |
Pa |
MS |
JagsonPal |
Парвон/(-Н) |
Dz,Pa |
IN |
JagsonPal |
Парвон-/П |
Pa |
IN |
JagsonPal |
Парвон-спаз |
Di,Dz,Pa |
IN |
Wockhardt |
Проксивон |
Pa |
IN |
Silanes |
Кваль |
Pa |
MX |
Wockhardt |
Спазмо-проксивон |
Dc,Pa |
IN |
Ranbaxy |
Судгинол |
Pa |
IN |
Restan |
Сунап-форте |
Cf,Dh,Pa |
SA |
Wallace |
Валагезик |
Dz,Pa |
IN |
Wyeth |
Вайгезик |
Pa |
IN |
Расшифровка символов и источники:
As=аспирин;Cf=кафеин;Co=кодеин;Cp=хлорфенирамин;Dc=дицикломин;Dh=дифенгидрамин;Di=дипипанон;Dp=дипирон;Dz=диазепам;Gt=глютамин;Ld=лидокаин;Pa=парацетамол;Pi=пемолин;Vi=витамины.
AF=АФРИКА:MIMS Africa: May 1988, July 1989, July 1990;BR=БРАЗИЛИЯ: DEF: 1987-88;CA=КАРИБЫ:MIMS Caribbean: May 1988, November 1989, July 1990;HK=ГОНКОНГ: HKIMS: April 1988;IN=INDIA:MIMS India: Feb 1988;MS=МАЛАЙЗИЯ И СИНГАПУР: DIMS: Feb 1988;ME=СРЕДНИЙ ВОСТОК:MIMS Middle East: April 1988, December 1989, June 1990;MX=МЕКСИКА: DEF: 1987;PK=ПАКИСТАН: QIMP: 1987, 1988-89, 1990;PH=ФИЛИППИНЫ: PIMS: April 1988;SA=ЮЖНАЯ АФРИКА:MIMS: May 1988;TH=ТАИЛАНД: TIMS: March 1988.
Включение кофеина в состав обезболивающих средств "не увеличивает ни анальгезирующий, ни противовоспалительный эффект препарата, и не исключено, что он может усилить раздражение желудка, вызванное аспирином" [40]. В большинстве случаев количество кофеина в таких комбинированных продуктах недостаточно, чтобы усилить анальгезирующий эффект парацетамола или аспирина[41]. По всей вероятности, в чашке чая или кофе содержится больше кофеина[42]. ВФармакологических основах терапии Гудмана и Гилманаотмечается, что "мало данных свидетельствуют об его эффективности для этой цели"[43]. В одном недавнем (апрель 1991 г.) исследовании указывается, что "До сих пор, насколько нам известно, ни одно опубликованное исследование с определенностью не установило роль кофеина как вспомогательного средства в анальгетике[44]." В самом исследовании предлагались некоторые ограниченные данные, свидетельствующие, что кофеин был полезен как вспомогательное средство в анальгетике, по крайней мере при боли от воспаленного горла, в течение двух часов. Другие недавние исследования не обнаружили значимых отличий между парацетамолом с кофеином и одним парацетамолом при головной боли[45], или между аспирином с кофеином и просто аспирином при умеренной послеоперационной оральной боли[46]. Одно исследование в Германии выявило, что имеется убедительная связь между заболеванием почек и регулярным использованием комбинированных продуктов парацетамола и аспирина, особенно если они принимаются вместе с кофеином[47].
Нерациональна комбинация парацетамола с пентазоцином. При пероральном употреблении пентазоцин проявляет "относительно слабую и непрогнозируемую анальгезическую активность". В отношении других анальгетиков был сделан вывод, что как при острой, так и при хронической боли они равно или более эффективны, и дают меньше побочных эффектов, чем пентазоцин [48].
Барбитураты сегодня имеют очень ограниченное самостоятельное клиническое применение, и в целом их следует избегать из-за проблем с зависимостью и возможных серьезных, часто смертельных, явлений абстиненции [49]. Их сочетанное использование с анальгетиками совершенно неоправдано.
Некоторые страны предприняли шаги по изъятию комбинированных анальгетиков. В Бангладеш запретили анальгетики в сочетании со спиртом, железом или витаминами. В Турции были изъяты с рынка анальгетики в комбинации с барбитуратами. Негативное отношение к анальгетикам в сочетании с витаминами как к нерациональной комбинации было высказано на Филиппинах, а в Индии производство, продажа и импорт этих препаратов были запрещены [50].