2. Дивертикулы пищевода

_{Дивертикулы пищевода — ограниченные выпячива­ния стенки пищевода врожденного или приобретенного характера. Предполагается, что возникновение дивер­тикула связано со слабостью стенки пищевода, возни­кающей не столько в связи с врожденной неполноцен­ностью мышечной оболочки, сколько вследствие снижения мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса при старении организма. Доказательством тому служит возрастание дивертикулов в старших возрастных группах. Поэтому различают дивертикулы приобретенные и врожденные, встре­чающиеся сравнительно редко. Различают также ди­вертикулы истинные и ложные. Истинными дивертикула­ми считают такие, стенка которых содержит все элемен­ты стенки пищевода, а ложными — те, стенка которых лишена мышечного слоя. Ложные дивертикулы в прог­ностическом отношении хуже истинных, поскольку они могут легко растягиваться, ущемляться и перфорировать.}

_{Принято деление дивертикулов по механизму их возникновения на пульсионные, тракционные и пульсионно-тракционные. Предполагается, что пульсионные ди­вертикулы появляются в связи с повышением давления в пищеводе вследствие нарушения координации между актом проталкивания пищевого комка и открытием же­лудочного сфинктера. При тракционных дивертикулах пищевода наряду с повышением внутриполостного давления имеет значение растяжение его стенок снаружи периэзофагеальными рубцовыми тяжами. По своему происхождению, таким образом, тракционные дивер­тикулы бывают смешанного тракционно-пульсионного генеза.}

_{По расположению выделяют глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, эпибронхеалные (бифур­кационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпи-диафрагмальные) и другие, более редкой локализации. Пограничные дивертикулы наблюдаются у 1,3 верхней трети грудного отдела пищевода — у 7,1, средней — у 71,1, нижней — у 9,8, наддиафрагмальные — у 8,5, поддиафрагмальные — у 2,2% больных (Л. Г. Розенфельд, 1965).}

_{Дивертикулы пищевода наблюдаются чаще у мужчин в возрасте 40 — 60 лет. Нередко она сочетаются с грыжей пищеводного отверстия, диафрагмы, язвенной бо­лезнью, желчнокаменной болезнью (Э. Н. Ванцян, Н. Н. Каншин, 1964; Л. Ф. Лазаревич, 1965 и др.).}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Следует подчеркнуть, что анамнез при дивертикулах пищевода длительный и нехарактерный. При не­больших дивертикулах в течение ряда лет клинические проявления этого заболевания выражены слабо. Они вы­ражаются в ощущении царапания в горле, периодически появляющегося сильного кашля, усиленном отделении густой и вязкой слюны. Лишь при увеличении размеров дивертикула появляется дисфагия, отрыжка, рвота, непереносимый запах изо рта. Через несколько часов после еды может возникнуть регургитация и попадание в рот непереваренной пищи. При фарингоэзофагеальных дивертикулах возникают симптомы, сходные с признака­ми опухоли средостения. Тогда они проявляются симп­томами резко выраженной компрессии в виде нарушения дыхания, дисфонии, невралгии, венозном застое и синд­роме Горнера.}

_{Таким образом, клиническая картина дивертикулов пищевода разнообразна и зависит от их размеров и локализации.}

_{2. Наиболее ценную диагностическую информацию дает рентгенологическое исследование пищевода и осо­бенно рентгенокинематография.}

_{3. Иногда возникает необходимость в дополнительной эзофагоскопии, которая показана (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968): а) при необходимости определения слизистой оболочки пищевода (сопутствующий эзофагит при дивертикулите); б) для дифференциальной диагно­стики с кардиоспазмом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; в) при наличии полипоза или других доб­рокачественных заболеваний; г) при подозрении на рак. Следовательно, диагноз дивертикула пищевода является клинико-рентгенологическим диагнозом.}

_{Осложнения:}

_{1. Наиболее частым осложнением является дивертикулит. Он связан с застоем пищи в дивертикуле и раздражением его стенки продуктами гниения. При этом усиливаются боли, нарастает дисфагия и. повышается температура.}

_{2. Перфорация дивертикула с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, эзофаготрахеального и эзофагобронхиального свища.}

_{3. Кровотечение. Кровотечение из дивертикула встре­чается относительно редко.}

_{Консервативное лечение направлено на:}

_{1) предупреждение или уменьшение застоя в дивер­тикуле,}

_{2) профилактику и лечение эзофагита и дивертикулита.}

_{1. Диета щадящая как в отношении консистенции, так и температуры принимаемой пищи. Прием пищи 4-5 раз в сутки, последний прием не позднее чем за 4 ча­са до сна.}

_{2. Перед приемом пищи рекомендуется проглотить 1—2 чайные ложки растительного масла, после еды — 0,5-1 стакан минеральной воды.}

_{3. При дивертикулите препараты, угнетающие желу­дочную секрецию: 0,1% атропин в каплях, пипольфен.}

_{4. С целью очищения дивертикула 1% раствор пере­киси водорода с добавлением 1 капли ментола как об­волакивающее и 10% раствор азотнокислого серебра по 10 капель на 1 чайную ложку 3 раза в день как дубяшее (Hacker).}

_{5. При выраженных явлениях дисфагии в желудок вводится назогастральный зонд для кормления до сти­хания воспалительных явлений и проводится антибиотикотерапия.}

_{6. При затрудненном опорожнении дивертикула и эзофагоспазме бужирование пищевода и устья диверти­кула под контролем эзофагоскопа.}

_{Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано:}

_{1.При больших дивертикулах (более 2 см).}

_{2.При небольших дивертикулах (менее 2 см), но с длительной задержкой в них контрольного вещества.}

_{3.При наличии дивертикулита.}

_{4.При выраженной тяжелой клинической картине независимо от величины дивертикула.}

_{5.При осложненных дивертикулах (свищи, изъязвле­ния, кровотечение, перфорации, полипоз, рак).}

_{Доступ и объем оперативного вмешательства зависят от расположения и вида дивертикула.}

_{1.В зависимости от локализации дивертикула пи­щевода применяются различные хирургические доступы. Так, при фарингоэзофагальных дивертикулах разрез делается вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, при бифуркационных дивертикулах}

_{Рис. 3. Удаление шейного дивертикула пищевода:}

_{в) отсечение дивертикула после прошивания; б) наложение второго ряда швов на стенку пищевода.}

_{используется правосторонний трансплевральный доступ в IV—V межреберье, при ээифренальных дивертику­лах — в VII межреберье справа или слева в зависимости от стенки, на которой расположен дивертикул.}

_{2. Для облегчения обнаружения пищевода в него вводят буж или зонд. Поиски дивертикула облегчает обнаружение феномена расширенных вен над его стен­кой (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965) или метод раздувания пищевода (Ниссен, 1958).}

_{3. Выделение дивертикула проводят очень осторожно, без насилия, так как стенки дивертикула очень тонки я иногда состоят из одной слизистой.}

_{4. Шейка дивертикула прошивается аппаратом УКЛ-40 или НЖК. При отсутствии аппарата на шейку дивертикула накладывают два мягких зажима, между которыми шейку пересекают. В этих случаях слизистую пищевода ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами внутрь просвета.}

_{5. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, инвагинируя ими первый ряд (рис.3), и ушивают медиастинальную плевру. Плевраль­ная полость дренируется трубкой, на шее в рану вво­дится резиновый выпускник.1}