Показания к операции

_{Показания к операции и сроки оперативного вмеша­тельства при механической желтухе некоторые хирурги предлагают делить на экстренные, срочные и отсроченные (Ю. М. Панцырев, 1981). Экстренные опера­ции при механической желтухе производятся при наличии осложнений основного заболевания, требующих немедленной операции (деструктивный холецистит, перитонит). Срочные операции проводятся в течение бли­жайших двух суток после поступления при наличия механической желтухи, осложненной холангитом или абсцессом печени. Отсроченные оперативные вмеша­тельства проводятся через 1—2 недели после разреше­ния желтухи.}

_{Выбор метода операции}

Вид и объем оперативного вмешательства при меха­нической желтухе зависят от характера основного забо­левания, тяжести состояния больного и наличия осложнений. Ю. М. Панцырев, Ю. М. Галлингер, А. А. Грин­берг (1981) рекомендуют следующую схему хирургиче­ского лечения больных с механической желтухой.

_{При тяжелом общем состоянии больных в ряде слу­чаев целесообразен двухэтапный принцип хирургического лечения. При этом на первом этапе в зависимости от вида заболевания и возможностей хирургического ста­ционара выполняются вмешательства, направленные на разрешение желтухи (эндоскопическая папиллосфинктеротомия или лапароскопическая холецистостомия или обычная холецистостомия), а затем выполняется ради­кальная операция.}

_{При невозможности радикального удаления опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоде­нального соска показана холецистоеюностомия.}

_{Папиллосфинктеротомия показана при механической желтухе, связанной с ущемленным камнем БДС или папиллостенозом.}

_{При механической желтухе на почве индуративного панкреатита показана холедоходуоденостомия.}

_{При доброкачественных опухолях БДС, а также при раке фатерова соска I—II стадии диаметром не более 1,5 см показана папиллэктомия. Наконец, при раке фатерова соска II—III стадии и раке головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резек­ция.}

_{Таблица 10. объем оперативных вмешательств в зависимости от срока заболевания и выявленной патологии.}

Характер оперативного вмешательства	Число операций по срокам заболеваний (в днях)				Число умерших по срокам заболевания (в днях)
	До 10	До 20	До 30	Свыше 30	До 10	До 20	До30	Свыше 30
Холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование	5	-	-	-	-	-	-	-
Холецистэктомия + ПСТ	3	1	1	-	1	1	1	-
Холецистэктомия + ХДА	8	1	-	2	-	1	-	2
Холецистэктомия + ПСТ + ХДА	-	-	1	2	-	-	-	-
Холецистэктомия + дренирование ГЛП + ПСТ	8	15	13	12	-	-	-	-
Холецистэктомия + дренирование ГЛП + ХДА	10	4	6	6	-	-	-	1
Лапароскопическая холецисостомия + ПСТ + ХДА	8	-	11	10	-	-	-	-
Холецистоеюноанастомоз	1	-	4	4	-	-	1	-
Панкреатодуоденальная резекция	-	1	-	2	-	-	-	2
Всего	43	22	21	38	1	2	2	5

_{Примечание: ПСТ – папиллосфинктеротомия, ХДА – холедоходуоденоанастомоз, ГЛП – грудной лимфатический проток.}

_{Лечебная программа}

_{Применение при механической желтухе с дифферен­циально-диагностической целью специальных методов исследования позволило нашей клинике своевременно получать сведения о характере заболевания в течение 3—5 дней пребывания больного в стационаре и ради­кально решать лечебно-диагностические вопросы. Объем оперативных вмешательств при механической желтухе, выполненных в нашей клинике, представлен в таб­лице 10.}

_{На основании нашего опыта лечения больных ме­ханической желтухой мы считаем целесообразным раз­делить их на три группы по срокам заболевания, степе­ни билирубинемии, общего состояния и лапароскопиче­ской картине печени.}

_{Первая группа больных включает пациентов с за­болеванием сроком до 10 дней, билирубинемией от 1,5 до 4,0 мг% и удовлетворительным общим состоянием.}

_{Вторая группа больных с длительностью желтухи от 10 до 30 дней с начала заболевания и билирубинемией от 4,0 до 12 мг% и средней тяжестью общего состояния пациентов.}

Третья группа больных с продолжительностью жел­тухи более 30 дней, билирубинемией свыше 12 мг% и тяжелым общим состоянием.

_{Любой вариант лечения механической желтухи врач должен вести как потенциально тяжелую форму болезни. Лечебную же тактику лучше выбирать, используя де­ление механических желтух по срокам возникновения, степени билирубинемии, общего состояния больных и лапароскопической картины. Конечно, предлагаемое нами деление больных на группы в определенной сте­пени условно, однако признание такой условности не может исключать возможности с помощью такой схемы выбрать тактику и сроки оперативного вмешательства у этой очень сложной для лечения категории больных.}

_{У первой группы больных — это ранний диагноз и ранняя корригирующая операция на внепеченочных желчных путях для восстановления естественного пасса­жа желчи.}

_{Во второй группе больных начать подготовку к ра­дикальной операции лучше с дренирования грудного лимфатического протока и лимфосорбции. После снижения билирубинемии и уменьшения интоксикации ра­дикальная операция на внепеченочных желчных путях.}

_{В третьей группе особо тяжелых больных механи­ческой желтухой более целесообразны двухмоментные операции с предварительной разгрузкой желчных путей с помощью лапароскопической холецистостомии. Ра­дикальная операция проводится после устранения явле­ний печеночной недостаточности и интоксикации. Тера­пия у подобных больных должна быть направлена на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеноч­ной недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений.}

1. _{Инфузионная терапия и форсированный диурез: введение раствора Рингера (2000 мл) и осмодиуретиков,}

_{2. Введение 10% раствора глюкозы 750—1000 мл с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества) и концентрированного 40% раствора глюкозы 60—80 мл.}

_{3. Антибиотики назначаются при наличии инфекции в желчевыводящих путях. Рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия (неомицин, морфоциклин, полусинтетические пенициллины).}

_{4. Витамины группы В (B1v B6, В12) и витамин С до 1000 мг в сутки. *"}

_{5. Преднизолон до 20 мг в сутки. Назначение преднизолона имеет дифференциально-диагностическое значение, поскольку при паренхиматозной желтухе его применение ведет к значительному снижению билиру­бинемии (преднизолоновый тест).}

_{6. Липотропные средства: липокаин, метионин, липоевая кислота.}

_{7. Калия оротат (0.75 г в сутки) играет роль анаболического средства при нарушениях белкового обмена и, кроме того, усиливает действие сердечных гликозидов. Противопоказан при истинных циррозах печени.}

_{8. Белки: переливание плазмы, альбумина, проте­ина.}

_{9. Коррекция гемокоагуляционных нарушений требует контроля, поскольку у больных с механической желтухой доброкачественной этиологии до операции имеется тенденция к гипокоагуляции (В.Г.Астапенко и соавт., 1980). Для профилактики кровотечений больным перед операцией следует проводить терапию викасолом, гемофобином, тромбоцитарной взвесью.}

_{10. Рациональное питание больных с механической желтухой занимает в комплексном лечении одно из важ­ных мест. Назначается диетический стол № 5. При этом больные должны получать калорийную, легкоусвояемую пищу.}

_{11. При желтухе длительностью более 20 дней дре­нирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.}