Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий.

 Эмболия – отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови с последующей закупоркой артерии. Причины эмболий – в 90-96% случаев заболевания сердца (ИБС и ее осложнения, ревматические пороки сердца) в 3-4% аневризмы аорты и ее ветвей. Независимый фактор развития эмболий – мерцательная аритмия, имеется у 60-80% больных.

 Острый тромбоз – внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.

 Спазм – функциональное состояние, развивающееся в артериях в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебиты, пункция или катетеризация сосуда).

Клиническая симптоматика

 Клиника проявляется «синдромом острой ишемии конечности». Для данного синдрома, в зависимости от степени ишемии, характерны:

- боль в пораженной конечности;

- чувство онемения - расстройство поверхностной и глубокой чувствительно- сти, похолодания, парастезии, нарушение активных движений в конечности в виде пареза или паралича;

- бледность кожных покровов пораженной конечности;

- отсутствие пульсации на всех уровнях, дистальнее окклюзии;

- субфасциальный отек мышц;

- ишемическая мышечная контрактура.

Чем длительнее расстройство кровообращения, тем более выражено проявление ишемии.

Диагностика

Инструментальные методы исследования:

1. УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

2. Ангиография;

3. Ядерно-магнитный резонанс с контрастированием.

Их задача:

1. Уточнить уровень, характер и распространенность артериального поражения;

2. Состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению тромба или эмбола.

Клиническая классификация ОАН построена на определении степени ишемии конечности (табл №7). 

   Таблица №7

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

Острая ишемия	Степень ишемии		Клинические признаки
Не угрожающая	1		Онемение, парастезии, боль (в покое или при физической нагрузке)
Угрожающая	2	А	Парез (снижение мыщечной силы)
		Б	Паралич (отсутствие активных движений)
		В	Субфасциальный отек
Необратимая	3	А	Парциальная контрактура, некротические дефекты
		Б	Тотальная контрактура, некротические дефекты.

Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее.

Тактика лечения ОАН зависит от степени ишемии и причины ОАН – эмболия или тромбоз (табл.№8).

  Таблица №8

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

Степень ишемии			Эмболия		Острый тромбоз
1 степень			Экстренная или отсроченная до 24 ч. операция		Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография), Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция.
2 степень	А	Экстренная операция		Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция
	Б	Экстренная операция
	В	Экстренная операция + фасциотомия
3 степень	А	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия + некрэктомия. Отсроченная ампутация
	Б	Первичная ампутация

Абсолютные противопоказания к операции:

- агональное состояние пациента;

- крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.

Относительные противопоказания к операции:

- тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли, и т.д.) при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие ее прогрессирования.

Консервативное лечение

Применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, так и в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Включает:

- профилактику нарастания и распространения тромбоза (гепаринотерапия);

- лизис тромба (катетерный тромболизис (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), аспирационная чрезкожная тромбэмболэктомия);

- улучшение кровообращения в ишеминизированных тканях и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии (реополиглюкин, никотиновая кислотата, трентал);

- улучшение функции жизненно важных органов.

Хроническая артериальная непроходимость

(хроническая ишемия нижних конечностей)

Классификация степени (стадий) ишемии представлена в табл.№9.

Таблица №9

Классификация степени хронической ишемии НК (Покровский А.В., 1992)

Степень	Симптоматика	Дополнительные диагностические критерии
1	Асимптомная стадия или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000м.	Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) =>0,9, Нормальный тредмил тест
2 А	Перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние от 200 до 1000м.	ЛПИ в покое 0,7-0,9. Пациент проходит больше 200м. при стандартном тредмил тесте, время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста < 15,5 минут.
2 Б	Перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние до 200м.	ЛПИ в покое < 0,7 Пациент проходит <200м. при стандартном тредмил тесте, и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений > 15,5 минут
3	Боли в покое	Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.
4	Стадия трофических нарушений	Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.

Стадии 3 и 4 объединены под термином «критическая ишемия».

Клиническая симптоматика

Перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, при прогрессировании заболевания и отсутствие лечения – возникает болевой синдром при ходьбе и в покое, импотенция, трофические изменения на стопах. При аускультации – над артериями выслушивается систолический шум, усиливающийся при нагрузке.

Диагностика:

- УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

- ангиография аорты и нижних конечностей;

-  проведение тредмил-теста;

- ядерно-магнитный резонанс с ангиоконтрастированием;

- спиральная компьютерная томография.

Лечение

Консервативная терапия - проводится на 1 и 2 А стадии, и после выполнения реконструктивных операций, включает в себя:

- курсы инфузионной терапии 2 раза в год с применением таких препаратов, как (реополиглюкин, пентоксифиллин, актовегин, глюкозо-новокаиновая смесь, простогландин Е (вазопростан, аллопростан));

- пожизненный прием дезагрегантов (тромбо АСС), непрямых антикоагулянтов (варфорин, тиклид, плавикс), пентоксифиллина (трентал 400).

Хирургическое лечение

- шунтирование окклюзированного участка артерии с использованием синтетического сосудистого протеза (экофлон, Гортекс,Васкутек) или аутовены. Обходные шунты: подключично-феморальный, аорто-феморальный, подвздошно-феморальный, бедренно-подколенный, бедренно-тибиальный;

- эндартерэктомия (открытая, закрытая, полузакрытая);

- профундопластика;

- рентгенэндоваскулярные вмешательства (ангиопластика со стентированием артерий).

 При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий и артерий голени возможно выполнение:

- артериализации венозного кровотока стопы;

- трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов;

- поясничной симпатэктомии (эндоскопической).

Послеоперационное ведение больных

 Больные продолжают прием дезагрегантной (ацетилсалициловая кислота, тромбо АСС), антикоагулянтной (низкомолекулярные гепарины-фраксипарин, клексан), внутривенной медикаментозной терапии (реополиглюкин, пентоксифиллин) в течение 5-7 дней.

Болезнь Рейно — относится к вазоспастическим заболеваниям, представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне. Встречается у 3-5% населения, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин Впервые описана в 1862 году французским врачом Мори́сом Рейно́ (A. G. Maurice Raynaud) (1834 - 1881)