Лекция №9-2
Психические расстройства при травмах головного мозга. В связи с ускорением темпа жизни становится все более актуальной проблема черепно-мозговых травм вообще и психических расстройств при них в частности.
Черепно-мозговая травма - сборное понятие, включающее в себя разнообразные виды и степени механического повреждения головного мозга и костей черепа. Среди органических заболеваний головного мозга черепно-мозговая травма является самым распространенным видом патологии. Как правило, резкое увеличение числа лиц, обнаруживающих последствия черепно-мозговых травм, наблюдается в период войн. Однако и в условиях мирной жизни уровень технического развития общества так же обусловливает высокий травматизм и поэтому в общей популяции всегда имеется высокий процент лиц, которые перенесли черепно-мозговую травму.
По распространенности психические расстройства при черепно-мозговых травмах занимают второе место после расстройств, связанных с алкоголизмом (Иванов Ф.И., 1971).
Острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в период получения черепно-мозговой травмы, в последующем, если не присоединяются осложнения, наступает постепенное смягчение и обратное развитие (прогредиентное течение) травматической болезни. В ряде случаев имеет место выздоровление или остаются стойкие симптомы органического поражения мозга.
Психические расстройства, непосредственно обусловленные черепно-мозговой травмой, формируются поэтапно, характеризуются полиморфизмом психических синдромов и, как правило, регрессивным их развитием.
Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. При закрытых травмах головы целость костей черепа сохраняется, при открытых - кости черепа повреждены. Открытые черепно-мозговые травмы могут быть проникающими и непроникающими. В первом случае имеются повреждения вещества мозга и мозговых оболочек, во втором - они отсутствуют. Каждая из перечисленных травм имеет свои особенности. При закрытой травме выявляют: сотрясения головного мозга (коммоции), ушибы (контузии) и баротравмы (травмы взрывной волной). В начальном периоде закрытых травм головы возможно развитие отека мозга и внутричерепных кровоизлияний и дополнительное повреждение мозгового вещества о стенки черепа. Открытые травмы головы могут осложниться инфекцией, нередко крайне опасной. Дальнейшее течение травматической болезни определяется тяжестью поражения, его локализацией, наличием или отсутствием осложнений.
Наиболее раннее выявление признаков черепно-мозговых травм, в том числе и психопатологических (психотических), имеет большое значение в связи с достижениями реаниматологии, нейрохирургии и помогает более тонкой диагностике и целенаправленному лечению больных с этой патологией, а также облегчает решение вопросов экспертизы, в том числе судебно-психиатрической.
Выявляют 4 этапа (периода) развития психических расстройств после черепно-мозговой травмы: начальный, острый, реконвалесценции и отдаленных последствий.
Клинические проявления психических расстройств при черепно-мозговых травмах (начальный и острый периоды).
Начальный период. Непосредственно после травмы в большинстве случаев (до 95%) у больного включается сознание, затем наблюдается период колебаний уровня сознания от глубокой комы, сопора до легкой степени оглушенности - обнубиляции.
В зависимости поражения этот период имеет различную длительность: от нескольких минут, часов до нескольких недель.
При легких черепно-мозговых травмах потеря сознания непродолжительна. Сознание нарушено в форме оглушенности. Больные вялы, заторможены, сонливы, односложно отвечают на вопросы, плохо ориентированы в обстановке. В этот период имеет место и ряд общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, тошнота, рвота.
При более тяжелых травмах сознание бывает нарушено более глубоко, достигает уровня сопора и даже комы. Клинически это выражается полным отсутствием контакта с больным, он заторможен или возбужден, речевая продукция отрывочна, малопонятна, бессвязна.
Период потери сознания, как правило, выпадает из памяти больных. Причем могут забываться события после травмы (антероградная амнезия), а в ряду случаев также события, предшествующие получению травмы (ретроградная амнезия), иногда и те и другие. Последнее имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить обстоятельства получения травмы головы. Ретроградная амнезия со временем может частично подвергнуться обратному развитию, когда сужается период запамятования событий или появляются фрагментарные воспоминания. Нередко больные забывают ряд событий, имевших место после восстановления сознания, отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период.
В остром периоде травматической болезни, который обычно длится от 3-х до 8 недель, сознание восстанавливается, исчезают общемозговые симптомы. Ведущим проявлением является астения с ощущением психической и физической слабости, слезливостью, раздражительностью. Больные фиксированы на своем состоянии, высказывают опасения о возможных последствиях перенесенной травмы головы. Фон настроения, как правило, снижен. Больные болезненно реагируют на отсутствие воспоминаний о случившемся, не переносят громких звуков, яркого света. Течение болезни в этом периоде волнообразное, улучшения сменяются ухудшением состояния, которое обычно наблюдается при психическом напряжении или влиянии психогенных факторов (неприятных известиях или психотравмирующих событиях). Ухудшения состояния проявляются усилением астенической симптоматики, иногда с появлением судорожных припадков, периодов нарушенного сознания или острых кратковременных психотических эпизодов с галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. У лиц с многолетним злоупотреблением алкогольными напитками (2-я стадия хронического алкоголизма) возможно появление признаков белой горячки (алкогольного делирия).
В третьем периоде травматической болезни упомянутые расстройства полностью подвергаются обратному развитию и наступает выздоровление или происходит частичное улучшение.
В остром периоде (чаще в первые дни или 1-2 недели, реже через месяц) возможно развитие острых психозов, обычно в форме помрачнения сознания по сумеречному, делириозному или онейроидному типам. Иногда наблюдается корсаковский синдром (выражена главным образом фиксационная и ретроградная амнезии, в меньшей степени - антероградная амнезия и конфабуляции). Описан апаллический синдром, проявляющийся картиной посттравматической кататонии, при которой имеет место сочетание психических и неврологических расстройств, обусловленных выключением деятельности коры - декортикацией. Отмечают также акинетический мутизм, при котором отсутствие движений сочетается с отсутствием речи. Реже наблюдается аффективные (с понижением настроения, ближе к дистрофии) и бредовые психозы (с чувственным бредом, вербальными галлюцинациями). При контузиях мозга могут развиваться эпилептиформные припадки, которые, учащаясь, иногда приводят к развитию эпилептического статуса.
Травма взрывной волной - особый вид травмы головного мозга - может сопровождаться сотрясением и ушибом мозга, нарушением мозгового кровообращения. При этом сознание утрачивается внезапно, до звукового восприятия взрыва. Длительность периода выключенного сознания - от нескольких минут до 5-6 часов; в этот период больной внешне похож на убитого. Поведение этих больных резко отличается от поведения раненых. Больные после травмы взрывной волной вялые, малоподвижные, безучастные. Наблюдаются явления сурдомутизма (глухонемоты).
Болезнь переходит в четвертый период отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.
Психопатологические синдромы позднего периода черепно-мозговых травм формируются спустя несколько месяцев - год после травмы и не подвергаются полному обратному развитию.
Отдаленные последствия длятся на протяжении нескольких лет, а иногда остаются на всю последующую жизнь больного. Наиболее часто формой этого вида патологии является церебрастенический синдром с легкой раздражительностью, сензитивностью, ранимостью, слезливостью, повышенной истощаемостью при физическом и особенно психическом напряжении, снижением работоспособности. Больные жалуются на нарушения сна, непереносимость жары, духоты, ощущения дурноты при езде в транспорте, легкое снижение памяти. У некоторых появляются истероформные реакции с демонстративными рыданиями, заламыванием рук, с преувеличенными жалобами на плохое здоровье и требованием для себя определенных привилегий. При объективном исследовании у них выявляется легкая рассеянная неврологическая симптоматика, вегетативные нарушения, потливость, холодные и синюшные конечности, тремор пальцев. Церебрастенические расстройства в основном имеют благоприятную динамику и, если не осложняются (повторными черепно-мозговыми травмами или алкоголизацией), спустя несколько лет полностью нивелируются.
При более тяжелых черепно-мозговых травмах в отдаленном периоде возможно формирование органического психосиндрома. При этом виде патологиии имеется более выраженная неврологическая симптоматика, как рассеянная, так и локальная, свидетельствующая о диффузном поражении ткани мозга в результате черепно-мозговой травмы. Выявляются изменения биоэлектрической активности мозга и повышение внутричерепного давления. Больные жалуются на упорные, распирающие головные боли, головокружения, стойкие нарушения сна, раздражительность, колебания настроения с оттенком гневливости и злобности, непереносимость психических перегрузок, быструю утомляемость.
Он также проявляетс разнообразными формами астенического, психопатоподобного, пароксизмального синдромов, аффективными, галлюцинаторно-бредовыми и паранойяльными психозами, а также состояниями слабоумия.
Травматическая астения (церебрастения) весьма характерна для этого этапа. Астению называют «сквозным» расстройством периода отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Среди клинических проявлений астении этого периода доминируют раздражительность и истощаемость, больные быстро утомляются, жалуются на головные боли, головокружение. Они плохо переносят жару, транспорт, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой.
Травматическая энцефалопатия. Включает истерические расстройства, эксплозивность, преходящие интеллектуально-мнестические нарушения.
Пароксизмальный синдром характеризуется наличием больших судорожных припадков, нередко абортивных, которые возникают после открытых и тяжелых черепно-мозговых травм. Значительно чаще наблюдаются другие виды пароксизмов: абсансы, малые припадки, сосудисто-вегетативные приступы, дистрофии.
Нередко отмечаются сенестопатии. Непосредственно после судорожных припадков возникает сумеречное помрачение сознания.
Развитие астенического, психопатоподобного, пароксизмального синдромов носит, как правило, прогредиентное течение, темп которого обычно медленный и описанная симптоматика наблюдается годами и десятилетиями.
В отделенном периоде наблюдается травматические психозы, которые обычно провоцируются повторной черепно-мозговой травмой, интоксикацией, инфекцией, психической травмой. Выделяют аффективные и галлюцинаторно-бредовые психозы.
Аффективные психозы проявляются периодическими и однократными (реже) состояниями депрессии или мании и являются, как правило, следствием легких или средней тяжести черепно-мозговых травм. Депрессивный синдром проявляется снижением настроения, тоскливостью с наличием ипохондрических и дистрофических симптомов. При маниях повышение настроения сочетается с эксплозивностью, с аффективными взрывами, со склонностью к сутяжному поведению. Обнаруживаются признаками невыраженного психоорганического синдрома. При первых приступах нередко наблюдается помрачения сознания.
Аффективные психозы развиваются в разные сроки после черепно-мозговой травмы, но чаще спустя 10-20 лет.
Психозы возникают обычно внезапно после экзогении (легкие травмы головы, нетяжелые инфекции и т.д.). симптоматика разворачивается остро. Психические расстройства сочетаются с диэнцефальными. Психоз длится обычно до 3-4 месяцев, в течение приступов регредиентное.
Галлюцинаторно-бредовые психозы наблюдаются при черепно-мозговых травмах тяжелой и средней степени. В дебюте психоза отмечается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного с ведущим синдромом вербального галлюциноза. В дальнейшем в клинике преобладают аффективно-бредовые расстройства. Бред всегда отмечается конкретностью переживаний. Травматические психозы проявляются бредовой (сверхценной) ревностью, сутяжными тенденциями. Астения при этом выражена слабо.
При черепно-мозговых травмах у лиц пожилого возраста часто даже в легких случаях сотрясения мозга наблюдается потеря сознания. В остром периоде наиболее часто отмечается головокружение. После травмы выражены расстройства памяти.
Травматическое слабоумие является относительно редким явлением отдаленного периода черепно-мозговых травм. Чаще оно развивается после открытых травм и тяжелых контузий с переломом основания черепа. В клинической картине данного типа слабоумия наряду с интеллектуально-мнестическими нарушениями присутствуют вялость, апатичность, динамичность, слабодушие или эйфория, с периодически возникающими вспышками раздражения и гневливости. Если черепно-мозговая травма получена в зрелом возрасте, то внешние формы поведения и навыки могут быть сохранены. При тяжелых черепно-мозговых травмах в детском возрасте слабоумие носит более тотальный характер, отмечается общая задержка психического развития, трудности обучения в общеобразовательной школе, психическая и физическая незрелость с психопатоподобными формами поведения (грубость, раздражительность, непереносимость замечаний, труднокорректируемые формы поведения с побегами из семьи и школы, бродяжничеством). Такие подростки часто попадают в асоциальные компании, обнаруживают склонность к раннему злоупотреблению алкогольными напитками и другими психоактивными веществами. У них формируются олигофреноподобные нарушения. В отличие от истинной умственной отсталости психические нарушения наступают с возраста получения черепно-мозговой травмы и находятся в непосредственной связи с последней. При объективном исследовании у них отмечаются неврологические и вегетативные нарушения, свойственные травматической болезни, астенические расстройства. В дальнейшем больные обнаруживают значительно большие возможности.
В течение травматической болезни возможно появление пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая болезнь с эпилептиформным синдромом). Пароксизмальные расстройства возникают как в течение первого года после перенесенной травмы, так и в отдаленные периоды (через 10-20 лет и позже). Пароксизмальные расстройства острого и подострого периодов травматической болезни имеют более благоприятное течение и со временем проходят. Эпилептиформные расстройства отдаленного периода черепно-мозговой травмы имеют менее благоприятный прогноз. Пароксизмальные расстройства при травматической болезни характеризуются полиморфизмом: это большие и развернутые припадки; малые припадки абсансы; судорожные состояния без нарушения сознания; бессудорожные с минимальным судорожным компонентом; гипоталамические приступы с учащением сердцебиений, дурнотой, резким побледнением или покраснением кожных покровов, кратковременными судорожными подергиваниями; психосенсорные расстройства - нарушения схемы тела и т.д. наблюдаются иногда эпизоды сумеречного помрачения сознания. Последние проявляются острым и внезапным началом без предвестников, относительно кратковременным течением, аффектом страха, ярости, дезориентировкой в окружающем, наличием ярких галлюцинаторных образов устрашающего характера, острым бредом. Больным с таким состоянием свойственно агрессивное возбуждение, последующий сон и полная амнезия (запамятование происшедшего).
Противоправные деяния, совершенные в таких состояниях, всегда направлены против жизни и здоровья окружающих лиц, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, непринятием мер по сокрытию преступления и переживаниями чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как кратковременное болезненное расстройство психической деятельности.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут возникать травматические психозы, их иногда называют поздними травматическими психозами. Возникают они спустя 10-15 лет после полученной черепно-мозговой травмы, провоцируются повторными черепно-мозговыми травмами, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, психогенными воздействиями. Протекают они, в основном, в двух формах: в виде аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Аффективные психозы проявляются периодическими состояниями депрессии или маний и, как правило, имеют место у лиц, перенесших легкие или средней тяжести черепно-мозговые травмы. Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, тоскливым аффектом, ипохондрическими переживаниями. При маниях фон настроения повышен, преобладает гневливость, раздражительность. На высоте аффективных психозов нередко наблюдается помрачение сознания. Психотическое состояние протекает в сочетании с психоорганическим синдромом различной выраженности. Течение психозов - 3-4 месяца, с последующим редуцированием (обратным развитием) аффективной и психотической симптоматики.
Галлюцинаторно-бредовые психозы имеют место у лиц, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы. Возникают они без предвестников, в начальных периодах травматической болезни, иногда наблюдается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного, с включением галлюцинаторных феноменов. В дальнейшем в клинике преобладают полиморфные галлюцинаторно-бредовые расстройства с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо, что формирует «шизофреноподобные» картины травматических психозов. При более легких вариантах течения психозов переживания носят характер сверхценных идей ипохондрического или сутяжного содержания. Поздние травматические психозы отличаются от шизофрении наличием выраженного психоорганического синдрома.
Этиология, патогенез и патоморфологические изменения. Нарушения, возникающие при черепно-мозговой травме, в том числе и психические, зависят как от ее тяжести, локализации, так и от многих других условий - одновременного поражения других органов, общей кровопотери, присоединения инфекций, сопутствующей интоксикации и других факторов, что дает в клинике разнообразную симптоматику и объясняет полиморфизм психических расстройств.
Психозы острого периода черепно-мозговой травмы связываются с гипоксией мозга и острыми гемодинамическими нарушениями.
Для проявления, развития и течения травматического психоза имеет существенное значение отек мозга, возникающий вследствие повышенной проницаемости капилляров.
Как при закрытых, так и при открытых черепно-мозговых травмах в остром периоде имеют место общемозговые симптомы. При открытых травмах впоследствии клиническая картина зависит от самого поражения мозга, так и от развития инфекционного процесса, чаще гнойного менингиэнцефалита.
Патоморфологические изменения при психозах в остром периоде черепно-мозговой травмы проявляются отеком головного мозга и геморрагиями. Патоморфологическим субстратом отдаленных последствий черепно-мозговой травмы является энцефалопатия.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Судебно-психиатрическая оценка травматического поражения с психопатологическими проявлениями головного мозга неоднозначна и зависит от степени выраженности психопатологической симптоматики.
Подавляющее большинство лиц, у которых обнаружены последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, что и является определяющим в решении вопроса об их вменяемости в отношении совершенных противоправных деяний.
К большой группе лиц, признаваемых вменяемыми, относятся и подэкспертные с церебрастеническим и психопатоподобным синд
ромами, с редкими эпилептиформенными проявлениями без выраженных психоорганических расстройств.
При наличии психотических проявлений (помрачения сознания, бреда, аффективных психозов, галлюцинарно-бредовых психозов), а также выраженного травматического слабоумия, как правило, при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются невменяемыми. В силу глубокой дезорганизации психической деятельности они не могут осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных ими противоправных поступков. Такие больные по решению суда направляются в психиатрические больницы для проведения принудительного лечения.
Следует иметь в виду, что психическое состояние лиц, перенесших черепно-мозговую травму, на всех этапах болезни отличается неустойчивостью и легкостью возникновения состояний декомпенсации и психогенных расстройств.
Если же декомпенсация приобретает характер психотического состояния с брутальной эксплозивностью, тоскливо-злобным дистрофически аффектом, сопровождается отрывочными бредовыми идеями и расстройством сознания, то лица, совершившие противоправные действия в такой период (а они редко совершают тяжелые агрессивные действия), признаются невменяемыми и подлежат направлению в психиатрические больницы для принудительного лечения.
Подобные состояния декомпенсации могут развиваться и после ареста в условиях судебно-следственной ситуации.
В этих случаях лица, у которых после совершения преступления возникло психическое расстройство, освобождаются от наказания и направляются на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выхода из болезненного состояния, после чего они могут подлежать уголовной ответственности и наказанию.
Аналагичное решение может быть принято и в отношении осужденных, отбывающих наказание в исправительно-трудовой коллонии. Они, в соответствии с решением врачебной комиссии, направляются на лечение в психиатрические больницы мест лишения свободы до выздоровления и выхода из болезненного состояния, после чего могут продолжать отбывать наказание.
Иногда возникшая в условиях судебно-следственной ситуации декомпенсация травматического поражения головного мозга принимает длительное и прогредиентное течение с нарастанием грубого интеллектуально-мнестического дефекта и неблагоприятным прогнозом, что дает основание для приравнивания ее к хроническому заболеванию. Больной освобождается судом от уголовной ответственности и направляется на лечение в психиатрическую больницу. Если же тяжелая и стойкая декомпенсация развилась у осужденного, то он подлежит досрочному освобождению от дальнейшего отбывания наказания и, исходя из особенностей психического состояния, может быть направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу или передан на попечение органов здравоохранения.
Дееспособность больных с психическими нарушениями, обусловленными черепно-мозговыми травмами, решается исходя из общих клинических критериев, с учетом динамики развития заболевания и его прогноза. При наличии слабоумия, затяжного травматического психоза эти лица признаются недееспособными. Гражданские акты, совершенные ими, признаются недействительными.
Лекция № 9-3
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ И КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТЫ
Энцефалит - это воспаление вещества головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекции.
Заболевание возникает чаще всего в молодом возрасте и выражается в разлитом воспалении серого и белого вещества и подкорковых областей головного мозга.
Энцефалиты - инфекционные заболевания головного мозга. Обычно они возникают как осложнения при общих инфекционных заболеваниях (вторичные, параинфекционные энцефалиты) при кори, малярии, паротите, брюшном и сыпном тифах и т.д. Энцефалиты могут развиваться и как самостоятельное заболевание - первичные энцефалиты. Существует несколько форм энцефалитов.
Энцефалит, вызываемый фильтрующимися вирусами и возникающий в виде эпидемий, называется эпидемическим энцефалитом.
Впервые он был выявлен в 1917 году австралийским ученым К. Экономо в период эпидемии, охватившей большинство стран Европы и Америки. Изучение рассматриваемого заболевания в последующем показало, что оно возникает не только в виде эпидемии, но и в единичных случаях.
В практике встречаются эпидемический энцефалит (энцефалит Экономо) и клещевой (весенне-летний, японский энцефалит).
Если этиология вторичных энцефалитов хорошо известна и стоит в прямой зависимости от первичной инфекции, то этиология первичных энцефалитов до настоящего времени изучена недостаточно. Первичные энцефалиты имеют клинику острого периода, свойственную инфекционным заболеваниям, наблюдаются эпидемии этого заболевания, поэтому их относят к группе инфекционных заболеваний. Возбудителем первичных энцефалитов являются фильтрующиеся вирусы, многие свойства которых до сего времени не выяснены. Случаи заражения энцефалитом от человека неизвестны. Однако в природе существуют животные, являющиеся носителями патогенного вируса, и от контактов с ними (в частности, укусов клещей или комаров) возможно заражение человека. Отсюда сезонность вспышек энцефалита (весенне-летние, осенне-летние) и эпидемий.
В течение энцефалитов различают острую стадию и отдаленные последствия перенесенного заболевания.
Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо). В настоящее время встречаются только отдельные случаи, последняя эпидемия наблюдалась в 1916 г.
Острая стадия заболевания проявляется после непродолжительной неспецифической лихорадки, головными болями, головокружением, рвотой, иногда сопровождается расстройством сознания с возбуждением. В иных случаях заболевание протекает с невысокой температурой, без заметных симптомов, по типу гриппозного недомогания.
Типичным симптомом данного заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. В остром периоде больные беспрерывно спят. Сон приобретает характер летаргического (длительной спячки), из-за чего эпидемический энцефалит называют летаргическим энцефалитом, а также «сонной болезнью».
Не менее типичными симптомами являются диплопия (двоение рассматриваемых предметов), нарушение конвергенции глазных яблок, приспущенные веки (птоз). Указанные характерные для острого периода симптомы большей частью сохраняются и тогда, когда заболевание перешло в хроническое.
В части случаев уже в этот период появляются расстройства сознания делириозного типа в виде ярких зрительных галлюцинаций психической спутанности или же выраженной сонливости. Делириозным состояниям острого периода свойственно психомоторное возбуждение, тревога, страх, отрывочные бредовые высказывания, ложные узнавания. Иногда наблюдается профессиональный делирий, ощущение себя в первичной производственной обстановке. Такие периоды сменяются сонливостью, больные спят в неудобной позе, их не всегда удается разбудить даже для приема пищи. Встречаются отдельные судорожные подергивания, нарушения координации движений. В этой стадии заболевание редко распознается из-за неспецифичности симптоматики. Исход этой стадии неоднозначен, в период эпидемии 1916 г. отмечалась высокая смертность.
Хроническая стадия - постэнцефалический паркинсонизм. В это время появляется скованная походка, дрожание рук, гиперкинезы конечностей. Объективно выявляются неврологические знаки: парезы глазо-двигательных нервов, опущение век (птоз), двоение в глазах, речь становится скандированной, лицо маловыразительное.
Через три-четыре недели после начала заболевания явления острого периода стихают и может наступить полное выздоровление. Однако нередко заболевание сразу же после падения температуры и затухания острых явлений или после некоторого интервала психического здоровья переходит в хроническую форму с неврологическими нарушениями и стойкими изменениями психики, чаще всего приводящими к инвалидности.
Неврологические нарушения в хронической стадии эпидемического энцефалита носят обычно отчетливо выраженный характер. Среди многочисленных симптомов выделяются скованность движений, медленная походка, застывшая мимика лица и мелкое ритмическое дрожание конечностей, головы, туловища (явления паркинсонизма). При значительной скованности движений (позакуклы) в некоторых условиях может наступить кратковременная расторможенность: больной внезапно бросается к идущему трамваю и ловко вскакивает на ходу в вагон или, стоя в неподвижной позе в кругу танцующих, внезапно идет в пляс и ловко проделывает ряд па.
Обнаруживаемые в хроническом состоянии эпидемического энцефалита изменения со стороны глаз выражаются в неподвижно устремленном взоре, редком мигании, судорожных подергиваниях век, закатывании кверху глазных яблок, непроизвольных их подергиваниях при взоре вбок или кверху (нистагм). Зрачки у больных расширены, неравномерны, иногда реакция на свет понижена.
Кроме того могут возникать отдельные параличи и парезы. Речь замедленная, монотонная, слова больные произносят с носовым оттенком и невнятно. Расстройство сна выражается в том, что они ночью спят плохо, а днем обнаруживают повышенную сонливость, засыпают в любом месте и в любой позе, стоя в очереди, на ходу во время прогулки.
В спинномозговой жидкости большей частью увеличено количество белка и клеточных элементов. Внутричерепное давление повышено.
Бывают и вегетативные нарушения: лоснящаяся кожа, увеличенная потливость, слюна выделяется в обильном количестве, рот переполнен ею. Больные чрезмерно жиреют или же резко худеют.
Все неврологические нарушения проявляются у одних больных в избыточных непроизвольных мышечных сокращениях, подергиваниях, дрожании (гиперкинетическая форма), у других - в заторможенности, скованности, ограничении движений, мелком дрожании рук и ног (гипокинетическая форма).
Психические нарушения в хроническом состоянии выражаются в замедлении всех психических процессов, снижении активности и изменении аффективной сферы. Для этого заболевания характерна расторможенность инстинктивных влечений, особенно пищевого и полового, в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функции коры над подкорковой областью.
Явления расторможенности заметно выступают у детей, перенесших энцефалит. Такой ребенок суетлив, все хватает, обычно дерзок и груб, жестоко истязает животных, лжет, выносит из дома вещи, прожорлив и эротичен.
Кроме того, у больных может наблюдаться насильственный смех, насильственные движения, навязчивые стереотипные действия.
Психические расстройства хронической стадии выражены в эмоционально-волевой сфере. Больные становятся пассивными, безучастными к окружающему, эмоционально мало откликаемыми. Настроение то депрессивное, то эйфорическое. При этом больные осознают собственную измененность. В далеко зашедших случаях у больных отмечается вязкое мышление, они назойливы, двигательно беспокойны. В беседе бестактны, грубы, непоследовательно лживы, противоречивы, обнаженно сексуальны. Наблюдается прожорливость; такие больные собирают объедки, выпрашивают пищу, внешне неопрятны. Психические изменения в ряде случаев достигают слабоумия, и больные зачастую нуждаются в постоянном пребывании в психиатрических больницах.
Часто развивается психопатоподобный синдром, в котором ведущими симптомами являются безмотивное упрямство, повышенная эмоциональная возбудимость, приводящая к приступам ярости с агрессивными и разрушительными тенденциями, возникающими по незначительному поводу. Возможны так называемые гипердинамические состояния, характеризующие сочетанием суетливости, двигательного беспокойства, склонности к бродяжничеству, что при одновременной сексуальной расторможенности и внушаемости больных, особенно в случаях осложнения алкоголизмом, значительно повышает их общественную опасность.
Психические расстройства проявляются в задержке психического развития, более позднем созревании ребенка, снижении интеллектуальных функций. Такие дети оказываются несостоятельными при обучении в общеобразовательной школе, однако после окончания вспомогательной школы способны к приобретению профессиональных навыков. Как правило, у них имеют место нарушения поведения, особенно в пубертатном периоде. Они становится конфликтными, склонными к реакциям протеста, убегают из дома, то бросают школу, то возвращаются в нее. На уроках непоседливы. У них рассеянное внимание, учатся плохо, даже несмотря на отсутствие грубых нарушений в интеллектуальной среде. Они быстро оказываются в группе подростков в антисоциальным поведением, употребляют алкоголь и наркотики. Из-за повышенной внушаемости и пассивной подчиняемости нередко попадают в криминальные ситуации и становятся объектами судебно-психиатрического освидетельствования. По миновании пубертатного периода, нередко затянувшегося, у них обычно наступает компенсация расстройств поведения. Больные адаптируются к условиям жизни, становятся более терпимыми в семье, усваивают социальные нормы поведения, овладевают профессией. У больных, которые перенесли энцефалит в детстве, ко времени обследования в зрелом возрасте выявляется рассеянная неврологическая симптоматика без существенных изменений со стороны психики или отмечаются неглубокие интеллектуально-мнестические расстройства и психопатоподобные формы поведения.
Другие виды первичных энцефалитов. Переносчиками этих видов энцефалитов являются комары или клещи. Поэтому отмечается сезонность возникновения и соответствующие названия: комариный (летне-осенний, японский) и клещевой (весенне-летний). В России эти формы энцефалитов встречаются, главным образом, в Сибири, на Урале и Дальнем Востоке, а также в некоторых районах Европейской России. Летальность в острой стадии заболевания от 25% до 29% случаев.
Клиническая картина острых случаев состояний при этих формах протекает с повышением температуры тела, помрачением сознания, возбуждением, делирием, оглушённостью. Преобладает менингеальная симптоматика, ригидность мышц (напряжение мышц шеи), в дальнейшем появляются параличи различной формы в зависимости от локализации процесса в мозгу. После острой стадии остаются параличи, эпилептиформные расстройства, периодические состояния нарушенного сознания, возможны психотические эпизоды в виде галлюцинаторно-параноидных синдромов. Характерной особенностью этих психозов является нарушение сознания на высоте болезненного состояния с последующей амнезией психоза. Состояние вне психоза определяется наличием психоорганических нарушений различной степени выраженности, которые проявляются снижением памяти, обстоятельным и вязким мышлением и наличием эмоционально-волевых расстройств. Один больные вялы, пассивны, эмоционально обеднены, другие - возбудимы, подвижны, повышенно внушаемы, расторможены, склонны к бесцельному бродяжничеству (дромомания), прожорливы, не следят за своей внешностью. В некоторых случаях наступает слабоумие.
Вторичные (параинфекционные) энцефалиты. В течении инфекционных заболеваний, особенно у детей, при повышении температуры тела возможно появление общемозговых симптомов, таких как спутанность сознания, оглушение, отдельные зрительные галлюцинации, судороги, беспокойство по ночам. Такие болезненные нарушения преходящи, исчезают по окончании острого периода заболевания и не оставляют после себя каких-либо психических и неврологических расстройств. Иногда течение основного заболевания осложняется параинфекционным энцефалитом. В практике встречаются коревые энцефалиты, энцефалиты при краснухе, малярии, паротите, ветряной оспе, гриппе и других инфекциях. Каждый их упомянутых энцефалитов имеет свои специфические черты, однако в их клиническом оформлении и течении много общих признаков. На первых этапах обнаруживается идентичность с общемозговой реакцией на инфекцию (нарушения сознания, отдельные зрительные галлюцинации, эпилептиформные проявления). Однако очень быстро в клинической картине появляются неврологические расстройства, такие, как нарушения глазо-двигательной иннервации, повышение и ассиметрия сухожильных рефлексов, парезы и параличи конечностей и лицевой иннервации, менингиальные симптомы (ригидность мышц шеи), упорные головные боли, снижение слуха, а иногда и зрения, непереносимость громких звуков и яркого света (светобоязнь). Течение параинфекционных энцефалитов продолжается и после исчезновения признаков основного инфекционного заболевания. Однако течение данной формы энцефалитов более благоприятное по сравнению с первичными энцефалитами. В большинстве случаев, особенно после перенесенных инфекционных энцефалитов в детском возрасте, в результате лечения наступает стабилизация процесса, а затем и обратное развитие неврологических и психических расстройств. В отдаленном периоде больные обнаруживают остаточные явления органического заболевания головного мозга, которые проявляются рассеянной неврологической симптоматикой, изменениями биоэлектрической активности мозга, иногда тяжелыми нарушениями зрения и слуха.
Судебно-психиатрическая оценка. Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений у больных с признаками острого периода энцефалита и его последствиями неоднозначна из-за большого полиморфизма клинических проявлений и исходов этого заболевания. В остром периоде правонарушения встречаются крайне редко, поэтому в судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют остаточные явления перенесенных параинфекционных энцефалитов, поскольку первичные энцефалиты наблюдаются достаточно редко.
Правонарушения, совершенные больными с последствиями параинфекционных энцефалитов в период пубертатного криза, как правило, отражают нарушения социальной адаптации подростков. Будучи соучастниками групповых правонарушений, они выполняют или пассивную роль, или наиболее наказуемые деяния в силу своей внушаемости, подчиняемости авторитарному влиянию, нарушенной возможности прогнозировать последствия своих действий. Экспертная оценка таких больных сложна из-за формальной сохранности интеллектуальных функций, с одной стороны, а с другой - из-за наличия у них выраженной психической незрелости и эмоционально-волевых расстройств. Поэтому в зависимости от степени глубины указанных нарушений и их сочетания, испытуемые с такой психической патологией могут быть признаны вменяемыми или невменяемыми. В этих случаях показана судебная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, при которой психолог-эксперт может отразить, в полной или не в полной мере такой подросток мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Подобное заключение комплексной экспертизы поможет следствию и суду понять мотивацию противоправных деяний, совершенных несовершеннолетним, и оценить степень его вины. Причем экспертное решение может рекомендовать применение ст. 21 или 22 УК РФ.
Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений у взрослых с отдаленными последствиями перенесенных энцефалитов строится по общим принципам, предусмотренным ст. 21 УК РФ. Лицам, перенесшим первичный энцефалит с выраженными нарушениями в форме слабоумия, может рекомендоваться признание невменяемости, равно как совершившим правонарушения в состоянии психоза. Однако подобные экспертизы практически не встречаются в силу редкости такой патологии в популяции. Экспертная оценка отдаленных последствий параинфекционных энцефалитов у взрослых неоднозначна. Если интеллектуальные и эмоционально-волевые нарушения выражены незначительно и при сохранности критической оценки и прогноза последствий своих действий пациенты не подпадают под признаки юридического критерия ст. 21 УК РФ, то их следует считать вменяемыми.
В практике встречаются случаи, когда лица, совершившие правонарушения в пубертатном периоде, были экскульпированы экспертными комиссиями, а спустя несколько лет при повторных противоправных действиях экспертное решение в отношении них изменялось. Наступившая со временем компенсация состояния этих больных, улучшение психических и неврологических нарушений свидетельствуют о том, что такой подэкспертный также может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и может руководить ими, а следовательно, может быть ответственным в отношении инкриминируемого ему деяния. Подобные противоречивые заключения не свидетельствуют об ошибочности одного из экспертных решений, а отражают положительную динамику заболевания.
При течении заболевания с нарастанием психических нарушений или стойкими выраженными психическими расстройствами больные, перенесшие энцефалиты, и на отдаленных этапах лечения заболевания подпадают под действие медицинского и юридического критериев формулы невменяемости. Меры медицинского характера, рекомендуемые обследуемым, признанным невменяемыми, соответствуют общим принципам, применяемым в судебно-психиатрической практике.
При освидетельствовании осужденных на предмет возможности дальнейшего отбывания наказания комиссионное врачебное заключение опирается на выраженность психических нарушений. Как правило, в места лишения свободы редко попадают больные с глубокими психическими расстройствами. В случаях психогенно обусловленной декомпенсации состояния они подлежат лечению в психиатрических отделениях больниц мест лишения свободы, а затем возвращаются для дальнейшего отбывания наказания.