04-06-2013_01-57-01 / Лекция _5 Общие понятия о психических заболеваниях

Министерство образования Российской Федерации

Cанкт-Петербургский государственный педагогический

университет им. А.И. Герцена

Юридический факультет

Кафедра уголовного права

Судебная психиатрия

Лекция № 5

Общие понятия о психических заболеваниях.

Психическая деятельность человека - функция головного мозга. Строение и функции головного и спинного мозга.

Понятие высшей нервной

деятельности. Психические заболевания как результат нарушения

нормальной нервной деятельности человека.

Течение психического заболевания. Формы (хронические,

прогрессирующие, состояние ремиссии, выздоровление, дефектные

состояния, временные расстройства) заболеваний.

Причины психических заболеваний.

Методика обследования психически больных.

к.м.н. М.Т.Чернухин

Санкт-Петербург

2011

Общие понятия о психических заболеваниях. Психические болезни являются следствием сложных и многообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов.

П.Б. Ганнушкин - один из основоположников советской психиатрии - писал: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы ... Головной мозг является только главной ареной, на которой разыгрывается и развертывается все действие ...».

Психические заболевания как результат нарушения нормальной деятельности человека. (Понятие психического расстройства). Психическое расстройство - нарушение или аномалия психической деятельности. Оно основывается на морфологическом и/или функциональном изменении головного мозга, нарушении отражательной деятельности, вследствие чего происходит изменение приспособления человека к внешней окружающей природной и социальной среде. По своей сущности это биологическое (патобиологическое) явление, в происхождении которого играют роль также социальные факторы и условия. Современные психиатрические классификации избегают термина «психическая болезнь» (заболевание), ибо рамки нарушений психики, приводящих к расстройствам адаптации, изменениям привычных форм поведения и осознания действительности, значительно шире, чем понятие болезни. Поэтому принято более широкое понятие «психическое расстройство», которое включает практически все возможные виды психической патологии.

Психические нарушения почти всегда сопряжены с «чрезвычайными» по силе раздражениями, действующими на нервную систему. При этом форма патологической реакции головного мозга на эти воздействия определяется прежде всего их особенностями и местом приложения, а также типом высшей нервной деятельности данного субъекта. Форма и содержание всех психических заболеваний определяются взаимодействием этих двух факторов: характером болезнетворных влияний внешней среды (биологических, механических, социальных) и особенностями «почвы», т.е. строения и функций данной нервной системы, на которую они действуют.

Наиболее ясно взаимоотношение двух указанных факторов проявляется при так называемых психогенных заболеваниях, которые нередко встречаются в судебно-психиатрической практике. Неблагоприятные социальные факторы (смерть близких лиц, потеря общественного положения, измена любимого человека, следственно-судебная ситуация и т.д.) могут вызвать или усилить неуравновешенность нервных процессов возбуждения и торможения в тех или иных отделах центральной нервной системы, особенно у лиц с врожденной слабостью или неуравновешенностью этих процессов. В одних случаях при этом нарушается нормальная работа почти всей коры больших полушарий и подкорковых образований головного мозга, в других - в состоянии торможения или, наоборот, повышенной возбудимости приходит лишь какая-либо одна система или комплекс условных связей.

Наиболее яркое проявление диффузных нарушений высшей нервной деятельности можно наблюдать при действии чрезвычайно сильных, особенно внезапных и угрожающих жизни раздражителей. В этих случаях может развиться общее глубокое торможение всей коры больших полушарий, что клинически проявляется в виде реактивного ступора или же в форме психомоторного возбуждения. В последнем случае клиническое проявление возбуждения больного также обусловлено диффузным и глубоким торможением коры, но с высвобождением и возбуждением подкорковых двигательных «центров».

При менее глубоком, но все же достаточно выраженном торможении, не охватывающем всю кору больших полушарий, могут наблюдаться различные формы реактивных состояний (истерические психозы; состояния измененного сознания и речевой спутанности; острые психозы страха).

Во всех описанных случаях в ответ на сильные воздействия на нервную систему в ней развивается охранительное торможение как «физиологическая мера защиты» (И.П. Павлов), благодаря чему «поломка» нервных клеток не происходит. Однако с течением времени в процессе заболевания это торможение может приобрести черты застойности, может постепенно терять охранительный характер и становиться источником патологических изменений в центральной нервной системе.

При неглубоком, но достаточно распространенном по коре и некоторым подкорковым «эмоциональным» структурам торможении, которое развивается после одномоментной, а чаще длительной психической травматизации, клинически может наблюдаться картина реактивной депрессии. Однако в этих случаях наряду с диффузным торможением в отдельных участках или, вернее, функциональных системах центральной нервной системы нередко развивается застойное возбуждение. Эти «участки» патологического возбуждения И.П. Павлов называл «изолированными больными пунктами», А.Г. Иванов-Смоленский - «патодинамической структурой». Патодинамическая структура - это сложная система временных связей, отражающих трудную жизненную ситуацию субъекта. Эта система находится в состоянии патологически застойного возбуждения.

При реактивной депрессии патодинамическая структура, т.е. патологическое возбуждение, охватывает не только корковые клетки, но и нижележащие нервные образования, которые управляют эмоциональными реакциями. Сочетание диффузных и локальных нарушений высшей нервной деятельности клинически проявляется, с одной стороны, в подавлении психических функций и замедлении движений больного, с другой - в неотступных мыслях депрессивного характера о трудной жизненной ситуации и в аффекте тоски. При этом диффузные явления могут быть вторичными как результат сильного торможения, развивающегося вокруг патодинамической структуры.

Патофизиологической основой галлюцинаций может быть инертность, застойность процесса возбуждения, локализующегося то на уровне первой сигнальной системы - образные галлюцинации (зрительные, обонятельные и т.д.), то на уровне второй сигнальной системы - словесные галлюцинации. В основе некоторых галлюцинаций, возникающих на фоне измененного сознания больного, может быть неполное торможение (фазовые явления) в коре головного мозга (А.Г. Иванов-Смоленский, Е.А. Попов).

В процессе развития психического заболевания (шизофрения, предстарческий психоз) имевшие место в прошлой жизни незначительные психические травмы, давно забытые, иногда, казалось бы, несильные переживания приобретают актуальный характер и как бы служат материалом для образования бредовых патодинамических структур. Иными словами, наибольшие нарушения высшей нервной деятельности развиваются в тех комплексах временных связей, в тех «пунктах» мозга, в которых в прошлом отражались и были запечатлены трудные жизненные ситуации. Это особенно ясно проявляется в случаях реактивных психозов.

Метод условных рефлексов, открытый И.П. Павловым, явился тем инструментом, который дал возможность изучать динамику нервных процессов патологически измененного мозга психически больного человека. Учение о высшей нервной деятельности, заполняя пропасть, которая существовала между психологией и физиологией, между психическим и физиологическим, позволяет с истинно научных позиций изучать работу человеческого мозга в норме и патологии.

Причины психических болезней. Причины этих болезней достаточно разнообразны, причем не у всех болезней они уже установлены, точное происхождение некоторых из них пока еще не раскрыто (таковы шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, некоторые формы эпилепсии).

Значительное место среди известных науке причин занимают интоксикации (отравления) и инфекции. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым может привести к возникновению алкогольных психозов. Психические нарушения вызываются также употреблением других наркотических веществ - гашиша, морфия, опиума и др. Психические расстройства могут развиваться при отравлении промышленными ядами (ртуть, тетраэтилсвинец и др.), а также при неправильном употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, противомалярийного средства - акрихина, лекарств, содержащих атропин, отдельных гормональных препаратов).

Инфекции, вызывающие психические заболевания, в одних случаях действуют с самого начала непосредственно на мозг (при некоторых формах энцефалитов), в других - при так называемых общих инфекциях, тифе, кори и других. Психические нарушения иногда вызываются физическими травмами мозга, ранениями, сотрясениями и ушибами мозга. Поражения кровеносных сосудов головного мозга и нарушения его кровоснабжения (например, при их склерозе) также могут привести к психическим заболеваниям.

Тяжелые психические травмы часто являются причиной психических заболеваний. При этом травмирующие психические воздействия могут носить как острый шоковый характер, так и складываться из длительного и последовательного накопления психотравмирующих моментов.

Психические расстройства могут быть обусловлены нарушениями формирующейся нервной системы плода во внутриутробном периоде. Эти внутриутробные нарушения служат причиной ряда форм врожденного слабоумия, а также некоторых других дефектов развития психики.

Существенная роль в возникновении, развитии и особенностях течения ряда психических болезней принадлежит патологической наследственности. Среди четко установленных ныне наследственных болезней с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляет чаще всего лишь олигофрения.

Гораздо чаще имеет место наследственное предрасположение, которое реализуется при воздействии различных дополнительных неблагоприятных факторов. Правда, при таком предрасположении риск заболевания для близких родственников больного, несомненно, превышает среднюю вероятность данного заболевания среди всего населения. Однако угроза заболевания отнюдь не является фатальной. Риск заболевания для потомства, естественно, увеличивается, если патологическая наследственность имеется у обоих родителей.

Например, современные клинические наблюдения и генетические исследования указывают на несомненное значение наследственности при такой болезни, как шизофрения. Однако, по данным современных исследований, в случаях болезни одного родителя процент пораженности шизофренией детей составляет лишь 16,4, при болезни обоих родителей процент больных детей возрастает до 33,9. Наряду с этим среди ближайших родственников, больных шизофренией, часто наблюдаются лица с психопатическими особенностями.

Формы психических заболеваний. (хронические, прогрессирующие, состояние ремиссии, выздоровление, дефективные состояния, временные расстройства) заболеваний. Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть очень различны. Изменение клинической картины болезни, состояние больного имеют большое судебно-психиатрическое значение, так как экспертам важно знать, каковы были болезненные проявления психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных.

Существуют психические заболевания, которые быстро развиваются, длятся непродолжительное время и заканчиваются полным выздоровлением. К ним относятся некоторые алкогольные психозы, острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния.

Другие заболевания отличаются длительным течением, причем многие из них характеризуются постепенным нарастанием психических нарушений. Это так называемые «хронические душевные болезни». В течении этих болезней различают несколько стадий. Стадия предвестников характеризуется симптомами, общими для самых разнообразных болезней в этом периоде, - чувством недомогания, головными болями, раздражительностью, тревожностью, снижением работоспособности и т.п. Далее следует начальная стадия, в которой проявляются симптомы, характерные для данного заболевания - дебют болезни. Эта стадия может развиваться постепенно или остро и характеризуется такими симптомами, как бредовые идеи, галлюцинации, речедвигательное возбуждение и т.п. В дальнейшем наблюдается развернутая картина болезни, которая также характеризуется определенными закономерностями течения. В зависимости от темпа нарастания болезненных расстройств, у больного происходит смена одного синдрома другим с постепенным расширением круга болезненных явлений, если это прогрессирующее заболевание (шизофрения, эпилепсия и др.).

Заболевание может протекать непрерывно с постепенным нарастанием психических нарушений и приводить к необратимому дефекту психики - к приобретенному в результате болезни слабоумию. Однако это не значит, что во всех случаях обязательно развивается слабоумие, тяжелая психическая инвалидность. Прогрессирующие психические болезни могут и не приводить к слабоумию, а вызывать лишь своеобразные изменения личности и характера человека, когда сохраняется упорядоченное поведение больного и его трудоспособность.

Периоды улучшения (ремиссии) бывают различными по продолжительности - от нескольких недель до нескольких лет. Различаются они и по своему качеству. При очень хороших ремиссиях остаточные явления болезни бывают столь незначительно выражены, что говорят о практическом выздоровлении.

Наблюдаются также психозы, которые хотя и протекают в форме периодически повторяющихся приступов, однако после окончания приступов не отмечается какого-либо психического дефекта.

От психозов с прогрессирующим течением (таких, как шизофрения, прогрессивный паралич и др.) следует отличать болезненные нарушения психики, при которых нет прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств, - это олигофрении, психопатии, стойкие остаточные явления после перенесенных травм черепа, энцефалитов. Однако могут отмечаться колебания и изменения, то в сторону ухудшения, то улучшения, которые предопределены внешними воздействиями - психические травмы, алкоголизм, соматические болезни.

Диагностика психических болезней. Для решения вопросов, поставленных перед экспертами, необходимо распознавание болезни, без которого невозможно определение тяжести (глубины) психических расстройств, на основании чего и выносится судебно-психиатрическое заключение.

В этих целях требуется клиническое исследование больного, которое должно установить характер и, если это возможно, причины психических нарушений, особенности их возникновения и течения. Необходимо выяснить, какие симптомы болезни были в прошлом и какие имеются в настоящее время у больного, каково было их развитие. Сочетания различных симптомов на разных этапах болезни представляют собой определенные синдромы, характерные для того или иного заболевания.

Методика обследования психически больных. При обследовании больных в судебно-психиатрической практике используются только те методы, которые приняты вообще в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Юристам необходимо иметь о них элементарные представления для того, чтобы правильно оценивать экспертные заключения.

Психиатрическое обследование подэкспертного заключается в собирании сведений о физическом и психическом развитии и состоянии психического здоровья лица в прошлом (анамнез) и о его состоянии в период обследования (статус больного).

В анамнез больного входят сведения о наследственности, т.е. о заболеваниях его родителей и других близких родственников и о складе их характера, об особенностях личности самого подэкспертного и ее возрастной динамике, о чертах его характера и их изменениях, если таковые имелись. Обязательно должны быть получены сведения о перенесенных болезнях и об их последствиях, о том, как подэкспертный учился, каковы были его взаимоотношения с окружающими, условия труда и быта. Важно выяснить, злоупотреблял ли подэкспертный алкоголем, имелись ли физические травмы черепа и серьезные психические травмы.

Особенно подробные данные должны быть собраны о психических отклонениях, странностях в поведении, о лечении у психиатров, если оно осуществлялось. Важно при этом знать, с какого времени появились психические отклонения и в чем конкретно они проявлялись на протяжении всего времени вплоть до экспертизы.

Сведения, полученные от самого больного (подэкспертного), называются субъективным анамнезом, а сведения, полученные от других лиц, - объективным анамнезом. Следует иметь в виду, что в судебно-психиатрической практике понятие «объективный» применительно к этим сведениям является в ряде случаев весьма относительным. Родственники подэкспертного или другие близкие ему лица могут в силу различных причин сообщать недостаточно правдивые сведения, как преувеличивая имеющиеся у него патологические признаки, так и скрывая их от врачей-экспертов. Психический статус больного исследуется путем бесед с ним и наблюдения за его поведением, что неразрывно связано друг с другом.

Беседы с больным, его расспрос являются важнейшей частью всякого психиатрического обследования и требуют специального опыта, такта и умелого подхода. Особенно ответственным и сложным представляется расспрос больного при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Многие психически больные склонны скрывать (диссимулировать) болезненные явления - свои бредовые идеи, галлюцинации и др. Наблюдение за поведением больных (при стационарной судебно-психиатрической экспертизе - всех подэкспертных) осуществляется не только врачами при обходах и беседах с больными, но и средним, и младшим медицинским персоналом во время нахождения больных в палате, на прогулке, в мастерских трудовой терапии.

Психические заболевания нередко сопровождаются также расстройствами деятельности внутренних органов и процессов обмена веществ. Эти расстройства проявляются в соответствующих симптомах, которые называются физическими или соматическими симптомами (от греч. слова «сома» - тело). Для выявления соматических и неврологических расстройств необходимо медицинское исследование физического состояния подэкспертного, его внутренних органов, а в ряде случаев и обмена веществ, неврологической сферы с применением лабораторных методов.