04-06-2013_01-57-01 / Лекция _6, начиная с Бреда... и далее до конца

Лекция № 6, продолжение - Нарушение процесса мышления и дольше…

Бредовые идеи (бред).

Под бредовыми идеями (бредом) понимают ложные мысли, суждения и умозаключения, основанные на неправильных выводах о внешних явлениях. Главным свойством бреда является непоколе­бимость убеждений, невозможность переубедить больного в оши­бочности его мыслей, невозможность коррекции, несмотря на яв­ное противоречие с действительностью. Сознание больного пол­ностью поглощено бредом. Бред — это всегда признак психического расстройства.

Развитию бреда нередко предшествует период бредового на­строения: постепенно нарастающей тревожности, подозритель­ности, настороженности, неопределенного беспокойства, ощуще­ние надвигающейся опасности, беды, угрозы. Потом наступает момент, когда больной внезапно понимает скрытый смысл проис­ходящих явлений — кристаллизация бреда.

Различают систематизированный бред, при котором построе­ние ложных суждений имеет определенную субъективную логику, когда для подкрепления высказываний привлекаются различные факты, но они используются очень односторонне. Все реальные, противоречащие бредовой идее обстоятельства игнорируются. Такой бред отличается особой стойкостью, подчиняет себе всю жизнь больного, становится его мировоззрением.

Несистематизированный бред отличается отсутствием системы логических доказательств болезненных высказываний. Его разви­тие обычно более острое, содержание бреда изменчиво, иногда противоречиво. Многие утверждения больных никак ими не объ­ясняются. Для него характерно также преобладание чувственно-образных переживаний, вовлечение многих лиц и событий в фабулу бредовых идей. Формирование несистематизированного бреда обычно сочетается с рядом других психопатологических фе­номенов: галлюцинациями, расстройствами эмоций, изменением сознания и др.

В зависимости от содержания бредовых идей они делятся на множество вариантов, которые условно можно свести к трем основным группам: бред преследования, бред величия (экспансивный бред) и бред самоуничижения (депрессивный бред).

Бред преследования состоит в убеждении больного в имеющейся угрозе его общественному, материальному положению, физическому здоровью, жизни. Эта угроза или вред исходят от окружающих людей или организаций, неизвестных лиц и проч. Больной повсюду видит опасность, замечает, что за ним следят незнакомые люди, они странно переглядываются, перешептывают­ся, на улице встречаются одни и те же машины, которые подозри­тельно сигналят, неожиданно останавливаются около него. Из окон противоположного дома смотрят в бинокль за его поведением в квартире. Эти явления сопровождаются чувством страха. Вначале больной пытается скрыться, спрятаться, нередко переезжает из города в город, спасаясь от преследования. Однако чувство опасности сохраняется, усиливается. У больного появляется убежденность, что он знает своих врагов, он "вычисляет" их. Ими могут оказаться его родные, сослуживцы или достаточно дальние незнакомые люди: сотрудники службы безопасности, ЦРУ, шпионы неизвестных разведок. Нередко, убедившись в наличии конкретных виновников, больной начинает бороться с ними. Из преследуемого он превращается в преследователя. Такие состояния крайне опас­ны. Под влиянием идей борьбы, мести, защиты зачастую происхо­дят нападения, даже убийства мнимых врагов. Иногда такие действия совершаются совершенно неожиданно для окружающих. Так, больной В. несколько месяцев заявлял, что за ним следит милиция, замечал "тайных агентов", которые шли за ним по улице, поправляя шляпу передавали друг другу сведения о нем — куда пошел, что делает и т.д. Замечал, как прохожие сочувственно смотрят на него, намекая, что "тебе все равно не спастись, тебя убьют". Опасаясь нападения, стал носить нож. Решил уехать из города в деревню, где жили его родные, чтобы спрятаться. Сел в автобус, шедший в его деревню. В автобусе заметил двух пассажиров, один из которых носил шляпу "как агенты". Эти пассажиры о чем-то тихо перегова­ривались. Понял, что они едут, чтобы убить его в пути, что "спасения нет". Внезапно ударил одного из них ножом в спину и пытался нанести удар второму, но был остановлен другими пассажирами.

Иногда месть мнимым врагам длительно, тщательно готовит­ся и, к несчастью, остается незамеченной окружающими. Так, больной К. несколько лет болел шизофренией с бредовыми идеями преследования. Однако в психиатрических больницах не лечился. Работал водителем, отличался замкнутостью и "чудачествами". Тщательно скрываемый им бред касался отчима. Он считал, что отчим стоит во главе "мафии", которая хочет его убить, так как К. знает все их тайны (отчим был автослесарем). Чтобы быть "готовым к обороне", К. несколько месяцев тренировался в мета­нии ножей в цель, добился большой меткости. Соседи по дому зна­ли об этом чудачестве и расценивали его как шутку, хобби, назы­вали К. "циркачом". Однажды в машине К. отказали тормоза, он с трудом избежал аварии. Сразу же понял, что отчим "приступил к делу", что "смерть неизбежна". Пришел домой и метнул нож в от­чима, ранив его в область сердца. Отчим скончался на месте.

Бредовые идеи преследования зачастую сопровождаются галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, идеями воздействия и по­стороннего влияния.

Бред величия (экспансивный бред) отличается переоценкой своей личности, ее роли. Больные говорят о своем высоком проис­хождении: их предки были царского рода, знаменитыми деятелями культуры, политиками. Сами они очень богаты, влиятельны, имеют множество друзей и знакомых в самых высоких кругах об­щества. Они — известные изобретатели, борцы за великие цели; в них влюблены кинозвезды и т.д. Этот вид бреда обычно сопровож­дается повышенным настроением. Особенно нелепым и фанта­стичным он бывает в далеко зашедших стадиях хронических психических заболеваний, в частности, при шизофрении — парафренный бред, а также при прогрессивном параличе, когда бред величия сопровождается выраженным слабоумием. В целом экспансивные варианты бреда относительно редко встречаются в судебно-психиатрической практике.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) характеризуется убеждением больного в наличии у него особых недостатков, не­счастий, которые являются следствием его собственной бездарно­сти, глупости, безнравственности и т.д. Этот тип бреда обычно сопровождается пониженным настроением. Как варианты депрес­сивного бреда описываются бред греховности, когда больной считает себя великим грешником, он виноват перед Богом и людьми во всех возможных прегрешениях, недостоин жизни и т.д.; ипо­хондрический бред с уверенностью в неизлечимом заболевании и его крайняя выраженная форма — нигилистический бред, когда больной считает, что у него сгнили все внутренности, он — по­лутруп, от него исходит зловоние и т.д.

Наиболее частым и имеющим судебно-психиатрическое зна­чение является бред самообвинения. Он чрезвычайно характерен для больных с депрессивными расстройствами и заключается. В том, что больной считает себя виновным в различных неблаговидных действиях. Об этом знают все окружающие, они презирают его, обвиняют его в злонамеренных поступках. Больной анализирует свое поведение и убеждается в своей отрицательной роли в или иных реальных или мнимых неприятностях или несчастья расценивает свою виновность как непростительную, себя — как никчемного, никому не нужного, даже опасного для других, осо­бенно для членов собственной семьи. В таких состояниях нередко совершаются самоубийства и "расширенные самоубийства". При расширенном самоубийстве больной, решивший покончить с со­бой, убивает своих родных, стремясь таким путем "защитить их от несчастий" или "спасти от позора". Подобные случаи нередко яв­ляются предметом посмертной судебно-психиатрической эксперти­зы, реже приходится обследовать оставшегося в живых больного, совершившего расширенное самоубийство.

Расстройства памяти. Память — психический процесс накопления, хранения и ис­пользования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни. Память слагается из трех главных функций: запо­минание, сохранение и воспроизведение.

Запоминание (фиксация) новых впечатлений происходит с помощью их сопоставления с хранящимися в памяти. При этом возникают ассоциативные связи с впечатлениями прошлого опыта. Функция сохранения состоит в накоплении полученной информа­ции. Воспроизведение заключается в возможности в нужный мо­мент использовать хранящиеся в памяти образы и впечатления.

Различают кратковременную и долговременную память. Сиюминутный поток информации поступает в кратковременную память и достаточно быстро исчезает из нее. Наиболее важная для субъекта информация приходит в долгосрочную память и хранится там. Деятельность человека обслуживается опосредованной па­мятью, при которой из долгосрочной и кратковременной отбираются те впечатления и тот опыт, которые необходимы для осу­ществления конкретных действий.

Любой из этих вариантов функционирования памяти может быть нарушен при психических расстройствах.

Относительно редко встречаются гипермнезии, при которых в памяти больных непроизвольно всплывают воспоминания о давно забытых и малозначимых для них событиях, в то же время фикса­ция текущей информации ослабляется. Более частыми являются гипомнезии, при которых из памяти выпадают отдельные события или их фрагменты. Страдают при этом все три функции памяти. Ослабление памяти тяготит боль­ных, особые затруднения возникают при запоминании и воспроиз­ведении имен, номеров телефонов, адресов, терминов. Быстрее исчезают из памяти те сведения, которые были получены недавно и недостаточно закрепились.

Наиболее важными, в том числе для судебно-психиатрической оценки, являются амнезии — состояния, характеризующиеся пол­ной потерей памяти на определенный промежуток времени.

При тяжелых поражениях головного мозга в результате ин­токсикаций (например, длительной алкоголизации, отравлении окисью углерода, сероводородом), атрофических мозговых процес­сов (болезнь Альцгеймера) характерной является неспособность больного запомнить текущие, недавние события при сохранности воспоминаний о прошлом — фиксационная амнезия. Такие боль­ные выглядят беспомощными. Они не могут найти свою койку в больничной палате, запомнить имена окружающих, забывают, завтракали они или нет. В то же время они могут беседовать на темы, связанные с их прежней профессией, вспоминать некоторые события прошлого.

При прогрессирующей амнезии происходит постепенное ухуд­шение и распад памяти. Такие расстройства характерны для атеросклеротического, старческого слабоумия, атрофических заболева­ний мозга. Их течение следует "Закону Рибо" (Т.А. Рибо, 1839— 1916), согласно которому сначала утрачиваются сведения о бли­жайших событиях, воспоминания о прошлом остаются достаточно яркими и исчезают лишь на отдаленных стадиях слабоумия. В тя­желых случаях такие больные теряют ориентировку в окружающем, они могут заблудиться в знакомом месте, приходя в магазин, забывают, зачем пришли туда. Нередко такие больные уходят из дома и бесследно исчезают, потому что не всегда способны назвать свое имя, фамилию, адрес и данные о своих родных.

Особенно большое судебно-психиатрическое значение имеют амнезии, связанные с потерей сознания. Так, при черепно-мозговых травмах утрата сознания, как правило, сопровождается запамятованием периода травмы. Различают ретроградную амнезию, при которой выпадает из памяти период, который предшествовал по­тере сознания, в частности, черепно-мозговой травме. Длитель­ность времени, которое исчезло из памяти, бывает самая разная и не всегда соответствует тяжести повреждения. Антероградная амнезия может возникать также в связи с поте­рей сознания и отличается тем, что утрачиваются воспоминания о периоде после бессознательного состояния. Больной может расска­зать о событиях, предшествовавших травме, но не в состоянии опи­сать, как его доставили в больницу, где она находится, кто его ле­чил в первые дни. Длительность этого расстройства также может быть разной.

Выделяют также конградную амнезию, которая охватывает лишь период потери сознания. Следует подчеркнуть, что чаще все­го, во всяком случае при потере сознания в результате череп­но-мозговой травмы, эти виды расстройств памяти встречаются одновременно. Больной забывает период до, во время и после по­тери сознания. В таких случаях говорят о ретроантероградной амне­зии.

Кроме этих расстройств памяти встречаются так называемые ложные воспоминания (псевдореминисценции и конфабуляции), когда больной, страдающий снижением или утратой памяти, заполняет эти исчезнувшие воспоминания вымыслами.

Нередким вариантом расстройства памяти является алкоголь­ная амнезия, когда исчезает из памяти отрезок времени, соответ­ствующий выраженному алкогольному опьянению в результате отравления этиловым спиртом. Для алкогольной амнезии харак­терно выпадение памяти на отдельные детали событий, которые происходили во время опьянения. Очевидно, что ссылки многих на полное запамятование своих действий в состоянии опьянения сом­нительны.

Расстройства эмоций. Под эмоциями (чувствами) подразумевается психический процесс, которым выражается отношение субъекта к самому себе и к различным явлениям жизни. Эмоции — источник информации о значении для индивида тех или иных событий, об их адекватности субъективным потребностям (Жмуров, 1994).

Проявления эмоций принято разделять на три категории: со­стояния, отношения и реакции. Эмоциональные состояния — отно­сительно длительное пребывание субъекта в каком-либо настрое­нии. Эмоциональное отношение характеризует связь индивида с тем или иным объектом, позицию во внутренней оценке события. Сюда относятся чувства — четко ограниченное временем пережи­вание, содержащее оценку явления; страсти — более длительное и интенсивное отношение с сосредоточием чувств на каком-либо объекте или деятельности. Эмоциональные реакции являются не­посредственным ответом на определенное впечатление. Это аффект — кратковременная реакция на стрессовое воздействие, сопровож­даемая бурными, плохо контролируемыми действиями, возни­кающая в условиях реальной угрозы и выражающаяся в значи­тельном эмоциональном напряжении.

Каждая эмоция включает три составные части: переживание, которое может сопровождаться рядом соматических ощущений (легкость, замирание сердца, холод в животе, удушье, тяжесть в руках и ногах и т.д.); побуждение к действию; познавательный компонент, позволяющий понять происходящее и поступать в соответствии с оценкой события. Эмоции сопровождают все другие психические процессы, и их расстройства являются весьма частыми и важными при психических нарушениях. Прежде всего это — расстройства настроения. Они отличаются появлением устойчивых, малоподверженных внешним воздействиям самопроизвольных аффективных установок. Нарушения настроения могут возникать также вследствие внешних событий, психических травм, ка­сающихся больного. В эту группу расстройств входит гипотимия — сниженное настроение. Больные с гипотимией жалуются на подав­ленность, уныние, чувство безрадостности, невосполнимой потери, утраты интереса к жизни. У них отмечается тоска, при которой преобладают состояния угнетенности, опасений за свое будущее, безысходности. Эти чувства сопровождаются неприятными ощу­щениями со стороны внутренних органов: сжатия и тяжести в гру­ди, в сердце, бессонницей, общей заторможенностью. Другим свой­ством пониженного настроения является тревога, когда больной испытывает внутреннее, часто необъяснимое волнение, предчувст­вие надвигающегося несчастья, беды, катастрофы. Будущее пред­ставляется в черном свете. Эти явления также сочетаются с тягост­ными ощущениями со стороны внутренних органов. В отличие от тоскливого состояния с преобладанием малой подвижности боль­ных, при тревоге они беспокойны, мечутся по комнате, не могут найти себе места, ищут помощи. Тревога может сопровождаться страхом, когда содержание тревожных опасений сосредоточено на собственном благополучии и жизни.

Противоположные состояния — состояния повышенного на­строения — гипертимии. Для них свойственно веселое, беспечное, приподнятое настроение, с подъемом сил, энергии, чувством опти­мизма. В рамках гипертимии различают эйфорию — неоправданно веселое, беззаботное, безмятежное настроение, бессознательная вспышка радости и счастья. Дисфория — состояние с необоснован­ной мрачностью, угрюмостью, злобным раздражением, ворчли­востью и брюзжанием, иногда вспышками ярости, гнева и агресси­ей. Это — повышенное настроение со знаком "минус". Паратимии характеризуются несоответствием эмоциональных ответов вызы­вающей их причине.

В качестве отдельных симптомов расстройств эмоций выде­ляются также нарушения их течения и смены. К этим рас­стройствам относятся эмоциональная (аффективная) лабильность, которая характеризуется быстрой и частой беспричинной сменой аффективных реакций противоположных полюсов (угрюмо-злобного состояния на радостное и т.д.), и ригидность аффекта, когда эмоциональные реакции застревают надолго без достаточной при­чины, становятся малоподвижными.

Как видно из описаний симптоматики расстройств эмоций, их слабо выраженные проявления, возникающие в связи с теми или иными жизненными обстоятельствами, могут встречаться у здоро­вых людей и отражают разнообразие психической жизни в норме. Лишь резко выраженные, препятствующие обычной жизни, адап­тации человека в среде, грубо нарушающие общий уровень актив­ности и его взаимоотношения с окружающими, а также не связан­ные с реальными жизненными обстоятельствами проявления рас­стройств эмоций становятся признаками психических нарушений.

Расстройства воли. Воля — психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлет­ворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируется на каждом из этапов. Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые ста­новятся осознаваемыми целями поведения. Потребности, опреде­ляющие мотивацию поведения, делят на физиологические (в пище, воде и др., в том числе половые) и чисто человеческие, связанные с социальной сущностью людей: в защищенности, хорошем отноше­нии, самоуважении, самореализации. Волевой акт включает несколько этапов: возникновение потребности (желания), осозна­ние этой потребности и принятие решения по ее удовлетворению. Затем следует борьба мотивов — выбор наиболее значимой в кон­кретной ситуации потребности, после чего делается вывод о спосо­бе реализации побуждения и, наконец, осуществляется запланиро­ванное действие. Любой из этих этапов может пострадать в резуль­тате психического расстройства, что приводит к нарушению пове­дения.

На уровне формирования мотива-потребности встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений — гипербулия и с их угнетением — гипобулия. При первой отмечается значительное увеличение количества побуждений со стремлением к жажде дея­тельности. Встречается также булеамия — усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством, гиперсексуальность — с резким усилением полового влечения и соответствующими поступ­ками. При гипобулии все побуждения угнетены. Нередкими бы­вают снижения пищевого инстинкта вплоть до полного отказа от еды — анорексия. Различают также пабулии, при которых мотивы поведения неадекватны внутренней потребности и связаны с влия­нием других психопатологических проявлений (галлюцинаций, расстройств мышления, бредовых переживаний).

Большой класс волевых расстройств составляют извращения влечений и побуждений. В рамках этих расстройств можно выде­лить группу, относящуюся прямо или косвенно к нарушениям в сфере инстинкта самосохранения, потребности в безопасности и защищенности. К ним относятся: дромомания — патологическое влечение к бродяжничеству; пиромания — влечение к поджогам; клептомания — влечение к воровству, при котором побуждающим мотивом является сам процесс кражи, а не корысть; гомицидомания — стремление к убийствам; суицидомания — болезненное вле­чение к самоубийству и др. Нарушения полового инстинкта (перверсии, парафилии) имеют различные проявления. Можно выделять аутоэротизм с направленностью влечения на себя; садомазохизм, когда получение сексуального удовлетворения достига­ется с помощью причинения физических или психических страда­ний себе или партнеру. Ряд перверсий носит заместительный ха­рактер, когда сексуальное удовлетворение возникает в результате действий, заменяющих непосредственное половое общение. Нако­нец, имеется большая группа перверсий, при которых половое вле­чение направлено на несоответствующий объект: дети, старики, животные.

По феноменологическим проявлениям и характеру реализа­ции извращенных влечений выделяются — навязчивые влечения, когда побуждения к действию возникают вопреки воле больного, сопровождаются борьбой мотивов и чаще всего не реализуются больным. Они присутствуют главным образом в его фантазиях. Компульсивные — неодолимые влечения, когда борьба мотивов быстро угашается, и вся деятельность больного направлена на удо­влетворение влечения. Импульсивные влечения, при которых по­буждение к действию наступает внезапно, без борьбы мотивов, действия подчиняются побуждению. Поступки больного не кон­тролируются сознанием.

Для многих расстройств влечений свойственна определенная динамика с переходом от навязчивых проявлений к компульсивным. При этом нарастает частота поступков, обусловленных на­рушением влечений, и их тяжесть. Поведение пациента постепенно полностью подчиняется измененным влечениям. Каждый новый эпизод приводит к временному улучшению психического состоя­ния, но затем следует период появления психического дискомфор­та, который разрешается повторным совершением действий, свя­занных с извращенным влечением. Общая динамика нарастания проявлений расстройств влечений подобна течению алкоголизма или наркомании, которые современными исследователями рас­сматриваются как наиболее полная клиническая модель рас­стройств влечений.

Перечисленные выше извращения влечений встречаются при самых разных психических расстройствах. В ряде состояний они включаются в общую картину психических нарушений, иногда могут быть самостоятельным видом психической патологии. Рас­стройства влечений имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение, так как под их влиянием изменяется поведение человека, оно становится подчиненным патологическим побуждениям, что может приводить к преступлениям, причем зачастую тяжким и крайне опасным. Особенно это касается пациентов с сексуальными пер­версиями.

Симптомы расстройств регуляции произвольной деятельности наблюдаются в рамках выраженных психических нарушений. К ним относятся двигательная заторможенность с уменьшением и замедлением движений, вплоть до полной обездвиженности (ступор). Больные почти не передвигаются, походка становится неуклюжей, ходят, широко расставляя ноги, отсутствуют содруже­ственные движения рук при ходьбе. При полной обездвиженности больные безучастно лежат в постели, часто принимают вынужден­ную эмбриональную позу (ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, спина согнута, голова наклонена к груди, руки прижаты к груди и согнуты в локтях). Иногда утрачивается способность говорить при сохранности функций центрального мозгового аппарата речи — мутизм (лат. mutis — немой). Больные не отвечают и не реагируют на вопросы, губы плотно сжаты, веки зажмурены, вы­ражение лица отрешенное.

Противоположные состояния — с повышенной двигательной активностью, целенаправленной или хаотичной, с речевым бес­связным возбуждением, своеобразной некоординированной мими­кой, гримасничанием (гиперкинезия).

Наиболее частым симптомом извращений регуляции произ­вольных действий является негативизм, который заключается в отказе или сопротивлении всякому побуждению извне. Больной в ответ на вопрос врача молча отворачивается, при протягивании ему руки для приветствия отдергивает свою руку, совершает дей­ствия, противоположные предложенным: закрывает глаза на просьбу внимательно посмотреть на палец врача при пробе на конвергенцию глазных яблок; садится на койке в ответ на предло­жение встать и т.д. Одним из своеобразных признаков, которые нередко сопровождают обездвиженность, мутизм, сочетающийся с ними негативизм, является восковая гибкость, когда больной мо­жет в течение длительного времени сохранять одну и ту же позу, иногда крайне неудобную. Больной может сидеть на стуле с высоко поднятыми ногами, широко расставив руки, не двигаясь несколько минут, пока кто-нибудь не приведет его конечности в более удобное положение.

Другим нарушением, которое отмечается у многих больных шизофренией, является так называемая манерность — стойкая вы­чурность движений и мимики, иногда необычность общего внеш­него рисунка поведения. Больной может часто и подчеркнуто жму­рить веки, поднимать брови, как при крайнем удивлении, во время нейтрального разговора, причмокивать губами; делает непонятные жесты, иногда ходит своеобразной походкой. Изредка манерность проявляется в особом стиле одежды, прически, украшений. По­следнее имеет диагностическое значение только в тех случаях, ког­да они не соответствуют принятой в микросоциальной группе па­циента моде, привычкам. "Панки", "хиппи", "металлисты" шоки­руют своим видом окружающих, однако это лишь культуральная особенность их среды, стремление эпатировать общество, но не признак психического заболевания. Хотя, возможно, что в такие группы попадают и психически неуравновешенные люди.