05 Антропология биомедицины

21

течение ХХ в. удалось многого добиться в этой области. Благодаря активным усилиям медики добились большим успехов в снижении детской смертности. Многое делается для сохранения женского и мужского репродуктивного здоровья. Во Франции крайне редко выполняются аборты и операции по женской стерилизации. Кроме того, крайне редко осуществляются хирургические гинекологические вмешательства. Гинекология во Франции разделена с хирургией на профессиональном уровне, поэтому французские гинекологи весьма далеки от того, чтобы рекомендовать болезненные и опасные для здоровья процедуры. Французские врачи редко советуют женщинам контрацептивы, а в тех случаях, когда это необходимо, используется серьезный медицинский контроль за их применением и последствиями. В целом, французская биомедицина весьма чувствительна к вопросам сексуальности и репродукции.

Биомедицина в Великобритании

Медицина в Великобритании – это, прежде всего, английская медицина, поскольку английский язык и английская культура в целом оказали решающее влияние на все стороны культурной жизни Соединенного Королевства. Характерной чертой британской культуры является озабоченность экономией. Англичане весьма экономны в своих повседневных заботах, и то же самое относится к их медицине. Типичный английский врач предпочитает как можно реже принимать пациентов, поскольку с 1948 г., когда была создана Национальная система здравоохранения, все врачи находятся на фиксированной оплате, и существует весьма мало способов для того, чтобы повысить их доходы. В Англии врачи проводят очень короткие по времени консультации и мало выписывают рецептов. Английские доктора стремятся к узкой медицинской специализации, и это сказывается на том, что контакты врача с пациентами оказываются нечастыми. Частная врачебная практика существует, но она развита слабо, поскольку пациенты предпочитают платным услугам бесплатную медицинскую помощь. В результате, англичане редко посещают врачей, во всяком случае, реже, чем это принято во Франции и Германии.

Англичане и все остальные британцы – довольно консервативны. Характерная черта британского менталитета – подчеркнутое доверие к прошлому. Консерватизм находит свое выражение и в медицине. Британские врачи по традиции избегают всякого радикализма и не считают, что лечение может быть эффективным. С точки зрения британских врачей, медицина призвана, главным образом, избавлять от неудобства. Британские доктора наиболее преуспели в помощи пациентам, страдающим от хронических заболеваний. Сильная сторона британской медицины – гериатрия, медицинская помощь пожилым людям, а также связанная с ней паллиативная медицина. На Острове прекрасно налажена система хосписов. При этом Великобритания одна из немногих западных стран, где до сих пор слабо развиты альтернативные и даже комплементарные формы медицины. Исключение составляет гомеопатия, но лишь потому, что ей покровительствует королевская семья.

22

Общие расходы на здравоохранение на душу населения в развитых странах Запада (по данным Организации экономического сотрудничества и развития на 2010 г.)

Философским основанием британской биомедицины является эмпиризм, связанный с идеями Френсиса Бэкона. Врачи формируются в культуре, где принято доверять, прежде всего, фактам, а не красивым теориям. Выпускники медицинских школ с самого начала погружаются в рутину повседневной практики, где имеют дело с разнообразием фактического материала. В медицине, как и в системе английского права, большое значение имеют именно случаи, прецеденты, а не концепции или доктрины.

Британские пациенты тоже довольно консервативны. До самого недавнего времени хорошим тоном для англичан было невежество в области анатомии и физиологии. Прожив долгую жизнь, англичанин считал нормальным, если не знал, где в теле располагаются почки или селезенка. Нормой среди большинства также считается ничего не знать о показателях артериального давления. Особенности островного климата вызывают у англичан естественный интерес к погоде. Одним из самых популярных диагнозов среди жителей пригородов Лондона считается «простуда», которую традиционно связывают с переохлаждением и, следовательно, плохой одеждой. В то же время «лихорадка» считается чем-то естественным, если отмечен подъем инфекционных заболеваний в некотором районе или местности (Helman, 1978).

Неосведомленность британцев относительно строения и функций тела – это следствие особенностей британского воспитания, которое во многих аспектах все еще остается викторианским. С детства британцы традиционно

23

приучаются быть сдержанными в своих эмоциях и жестах, держать прямую спину и иметь «жесткую верхнюю губу». Особую озабоченность у детей, учителей и родителей вызывает кишечник. Британцы много беспокоятся из-за того, что скопление пищи в кишечнике ведет к «самоотравлению» организма, а причинами многих расстройств, в том числе нервных, считается «запор», поэтому в британской культуре повышенное внимание уделяется физическим упражнениями, чистоте туалетов и употреблению слабительных препаратов

(Пейер, 2012: 113-134).

Общие расходы на здравоохранение от национального Валового внутреннего продукта развитых европейских стран в %(по данным Организации экономического сотрудничества и развития на 2010 г.)

Цивилизованность поведения и хорошие манеры – наиболее значимые ценности в британской культуре. Ущемить чьи-то интересы или нечаянно обидеть словом считается недопустимым, поэтому британцы традиционно уделяют большое внимание самоконтролю и искусству общения. С этим, как не странно, связан и высокий уровень употребления обезболивающих препаратов и транквилизаторов. Британцы озабочены тем, чтобы боль или раздражительность не стали поводом для обвинения в невоспитанности. Примечательно также, что стоицизм британской культуры успешно сочетается с развитием высокопрофессиональных методов обезболивания, а профессия анестезиолога – одна из наиболее развитых в британской медицине.

Биомедицина в Германии

Германская медицина – порождение германской истории. Основные ее черты сформировались благодаря таким событиям, как (1) превращение во второй половине XIX в. Германии в мировую державу с крупными центрами университетской науки и медицинского образования, (2) урбанизация и

24

утверждение новых стандартов санитарии к началу ХХ в., (3) быстрое развитие промышленности, в особенности химической и электрической, и насыщение медицинской практики технологиями. В первой половине ХХ в. медицина в Германии испытала колоссальное давление со стороны государственной идеологии, и в период господства нацизма многие направления медицинских исследований были тесно связаны с интересами гитлеровской расовой политики. В фашистских лагерях смерти гитлеровские врачи проводили бесчеловечные биомедицинские эксперименты с жизнями заключенных, и в итоге после поражения гитлеровской Германии в 1945 г. международному сообществу пришлось проводить специальные расследования в отношении этих преступлений и разрабатывать новые этические нормы (Нюрнбергский кодекс), регулирующие саму практику биомедицинских исследований.

*Нюрнбергский кодекс был принят Нюрнбергским трибуналом в 1947 г. по завершении суда над нацистскими врачами. В ходе судебного процесса были разоблачены чудовищные факты медицинских экспериментов над военнопленными и мирными гражданами. Для нацистских врачей все эти люди были «биологическим материалом», который использовался в интересах развития медицинской науки. В принятом Кодексе впервые были введены этические требования к организации и проведению биомедицинских исследований. Основное из них – требования обязательного согласия со стороны участника эксперимента на проведение эксперимента. В последующем на основе положений Нюрнбергского кодекса были приняты различные международные и национальные биоэтические документы.

После поражения фашистского режима Германия была разделена на две части – Западную и Восточную, каждая из которых вошла в один из двух военно-политических блоков – проамериканский и просоветский. Во всех частях Германии была проведена политика ликвидации следов нацизма, и был начат процесс построения новых обществ. С 1945 по 1990 г. в двух разных частях Германии были созданы весьма успешные экономические системы и тесно связанные с ними системы здравоохранения. После прекращения Холодной войны между СССР и США обе части Германии объединились в единую Федеративную Республику Германии, чья социально-политическая система стала базой для последующего развития страны.

В социально-политическом аспекте германская биомедицина является ядром национальной системы здравоохранения, которая, в свою очередь, выступает важнейшим звеном германской социально-политической системы. В условиях государства «всеобщего благоденствия», строительство которого началось уже в 1950-е гг., медицинской помощью охвачено все население. Немцы во всех областях Германии имеют возможность воспользоваться и бесплатной медицинской помощью, и платными медицинскими услугами, которые они оплачивают страховыми взносами по месту своей работы. Значительная часть медицинской помощи является платной, поэтому в отличие от Великобритании в Германии пациентам приходится чаще платить за свое здоровье. Однако стоимость медицинского обслуживания по отношению к доходам немцев сравнительно невысока, и не столь разорительна для карманов

25

граждан, как в США. В Германии – наибольшее количество докторов на душу населения, и граждане часто их посещают. По сравнению с американскими и французскими коллегами германские доктора имеют более скромные доходы. Поэтому они заинтересованы в более широком предоставлении медицинских услуг. В Германии ставится много диагнозов и прописывается много лекарств. Сложилась ситуация, при которой врачам выгодно лечить, а пациентам выгодно лечиться. Это придает всей системе здравоохранения Германии привлекательный, социально ориентированный характер.

Является ли германская биомедицина эффективной? Этот сложный вопрос вызывает много споров за пределами Германии. В частности, в России, которая имеет давние связи с Германией, существует устойчивое мнение, что лечение в немецких больницах – это гарантия безопасности и успеха (Аронсон, 2006). Сами немцы относятся к своей медицине с большей долей реализма. При этом невозможно утверждать, что мышление и деятельность германских докторов «свободна от ценностей». Как и всякая медицина, германская биомедицина укоренена в культуре.

Так, врачи в Германии чаще обычного ставят пациентам диагноз «сердечная недостаточность», а, кроме того, они больше обычного обсуждают с ними проблемы «низкого кровяного давления». В США такие медицинские темы практически не известны. В то же время в Германии доктора особенно охотно прописывают своим пациентам средства для укрепления сердечной активности. В аптеках Германии продается много препаратов для лечения сердца. Вообще, сердце находится в центре внимания немцев, как врачей, так и пациентов. Среди сторонних исследователей принято считать, что эта немецкая озабоченность сердцем является результатом продолжающегося влияния культуры романтизма, которая сложилась в Германии как реакция на западноевропейское Просвещение около двух веков назад (Пейер, 2012: 87-112).

Шарите – университетская больница в Берлине

26

Германские врачи, как и другие их коллеги на континенте, по сравнению с американскими врачами, меньше обращаются к практикам агрессивного вмешательства в организм. По сравнению с США, в Германии много реже назначаются антибиотики, а если они и прописываются, то не в «ударных дозах», как и другие лекарства. Не смотря на то, что Германия является родиной Роберта Коха – одного из основоположников медицинской микробиологии, «микробная теория» и идея об определяющем влиянии микробов на организм, пользуется меньшей популярностью, чем представления о роли санитарии и здоровой окружающей среды. С давних пор в Германии особым вниманием пользуются различные практики неконвенциональной медицины. Сильны традиции гомеопатии, водолечения и т.д. На протяжении всего ХХ в. в стране процветали различные формы терапии с использованием натуральных средств, которые в 1920-е гг., между прочим, имели название «биомедицины» (Тиммерман, 2008). Поскольку германские доктора, как и французские их коллеги, отдают предпочтение «мягким методам», то они более терпимо относятся и к представителям КАМ (Last, 1990: 258).

Биомедицина на Западе, как и всякая медицинская система, существует и развивается под влиянием культуры. Открытие и осмысление антропологами этого факта, бесспорно, способствует лучшему пониманию медицинских культур развитых стран. Западный мир неоднороден, поэтому неоднородны и западные медицинские традиции. Помещая их в сравнительную перспективу, мы с легкостью обнаруживаем, что «идеальной формы» не существует. Привычная для нас российская официальная медицина тоже является порождением культуры, и все что в ней имеется хорошего и плохого – не случайно. Биомедицина в США, странах Европы и в России усвоила ценности обществ, в которых она возникла. Но биомедицина сегодня существует не только в пределах Запада. Она давно уже проникла далеко за пределы своей культурной почвы и процветает в других культурных мирах.

Биомедицина в фокусе критической медицинской антропологии

Биомедицина стала предметом антропологических исследований в 1980-е гг., когда Этвуд Гейнс, Роберт Хан и другие антропологи предложили рассматривать ее как особую культурную систему со своими ценностями, верованиями и ритуалами. Почти сразу же к дискуссиям о биомедицине подключились представители критической медицинской антропологии,

предложившие расширить спектр суждений о биомедицине с позиций «политической экономии здоровья» или критического подхода. Особое внимание критических медицинских антропологов вызвал комплекс вопросов, связанных с местом и ролью биомедицины в условиях капитализма, а также в рамках процессов глобализации. (1) В чем заключается роль биомедицины в условиях капиталистического общества? (2) Какова ее роль в развивающихся

27

странах? (3) Способна ли она сделать мир более здоровым? (4) Способна ли она обеспечить устранение глобального неравенства в сфере здоровья?

Биомедицина и капитализм

Со времен Карла Маркса и Фридриха Энгельса многие ученыегуманитарии называют западные общества капиталистическими, т.е. находящимися во власти капитала. С марксистской точки зрения, капитализм – это общественно-экономический строй, который характеризуется разделением общества на классы, обладающие неравным доступом к капиталу. Одно из самых известных возражений на марксизм состоит в том, что суть капитализма необходимо трактовать более широко – не только в материальноэкономической перспективе, но и в духовно-культурной. Капитализм – это не только особый – индустриальный - способ материального производства, но и особое мировоззрение или «дух», который нередко называют «духом наживы». Современные представления о капитализме усвоили различные точки зрения.

Становление капитализма на Западе оказало огромное влияние на весь ход западной истории. Финансовые капиталы дали толчок развитию промышленности, искусства, науки и многих других областей жизни. Повлиял ли капитализм на развитие западной медицины? Некоторое время этот вопрос не интересовал исследователей, и лишь с середины ХХ в. он привлек к себе внимания некоторых ученых-гуманитариев (Parsons, 1951; Фуко, 1998).

В середине 1970-х гг. появились первые исследования о связи между капитализмом и биомедициной. Испано-американский социолог Висенте Наварро пришел к выводу, что на Западе развитие биомедицины было напрямую обусловлено развитием капитализма, поэтому саму биомедицину следует рассматривать как медицину капиталистическую. Согласно Наварро, биомедицина вошла в альянс с промышленной капиталистической элитой не случайно. Западные доктора уже в XIX в. для объяснения причин болезней предложили идеологически лояльные теории, преуменьшающие значение политических, экономических и социальных факторов неблагополучия в обществе. После дискуссий о том, какие факторы – социально-экономические или природные – способствуют распространению инфекционных болезней, большинство докторов признали преобладающее значение последних (Navarro, 1976).

Идеи Наварро оказали большое влияние на критическую медицинскую антропологию (КМА). Ханс Баер, один из наиболее влиятельных представителей КМА, оттолкнувшись от классового подхода Наварро, проанализировал вопрос о месте биомедицины в системе американского общества. Согласно Баеру, американское общество является сложным и дифференцируется не только по классовым, но и расовым, гендерным и этническим признакам. В американском обществе у представителей различных групп имеются собственные идеологии, отражающиеся в культурных различиях. В XIX в. американская модель медицины была плюралистической, но начавшийся подъем корпоративного капитализма привел к тому, что биомедицина возвысилась над всеми остальными медицинскими системами. После знаменитого доклада Абрахама Флекснера, сделанного в 1910 г. для

28

Фонда Карнеги, американский бизнес принял к сведению его рекомендации и решил поддержать Американскую медицинскую ассоциацию и контролируемый ею тип медицинской практики – биомедицину. Все прочие медицинские системы – гомеопатия, хиропрактика и т.д., в виду того, что они не обладали свойствами научности и доказательности, остались без поддержки корпоративного капитализма. Продолжая обслуживать интересы различных групп американского общества, они не исчезли, но их влияние на общественную жизнь в целом уменьшилось. (Baer, 2001: 31-49).

Архив медицинской антропологии:

Ханс Баер – основоположник критической медицинской антропологии

Ханс Баер – в настоящее время лектор школы философии, антропологии и социальных исследований и Центра изучения здоровья и общества в университете Мельбурна, Австралия. В 1976 г. получил докторскую степень в области антропологии в университете Юты, США. Долгие годы работал в различных американских и австралийских университетах. С начала 1980-х гг. начала развивать критическое направление в рамках медицинской антропологии. Наряду с научной и преподавательской деятельностью активно работал в журналах по медицинской антропологии и социальным наукам. Активный общественный деятель. Участник антивоенных, экологических и правозащитных движений. Путешественник, байкер, член Мельбурнского клуба путешественников по пустыне. Изучал проблемы медицинского плюрализма в США и Австралии. Опубликовал ряд работ критического характера по вопросам развития биомедицины и глобального здравоохранения. Автор книг «Биомедицина и альтернативные системы врачевания в Америке» (2001), «Медицинская антропология и мировая система: критическая перспектива» (2003, совместно с Мериллом Зингером и Идой Сассер), «Введение в медицинскую антропологию» (2007, с Мериллом Зингером), «Глобальный капитализм и изменения климата»

(2012).

29

Поддержка биомедицины со стороны крупного капитала была также дополнена поддержкой со стороны американского государства, которое, в свою очередь, также выражало интересы правящего капиталистического класса. В итоге, биомедицина оказалась одним из средств осуществления гегемонии корпоративного класса, чьи идеи, согласно взглядам марксистских теоретиков ХХ в., стали господствующими идеями в американском обществе. В условиях сохранения всех видов социального неравенства в сложном обществе биомедицина выступает культурно-идеологическим ресурсом, способствующим обеспечению неравенства и легитимации существующего общественного порядка.

Выводы, сделанные Наварро и Баером для западного, прежде всего американского, капитализма, с некоторыми оговорками оказываются справедливыми и для советской истории. Известно, что в последние десятилетия существования царской России российское медицинское сообщество в лице Общества русских врачей памяти Николая Пирогова активно пыталось утвердить свои лидерские позиции и заручиться поддержкой властей. Однако этого не случилось, и лишь с победой Октябрьской революции 1917 г. союз между российскими врачами и властью был достигнут (Hutchinson, 1990). Пироговское общество исторически сменил Наркомздрав под председательством народного комиссара Николая Семашко. В период послереволюционного брожения 1920-х гг. руководители Наркомздрава не имели возможности сделать выбор между различными медицинскими подходами к охране общественного здоровья. Однако после сталинского «Великого перелома» начала 1930-х гг. такой выбор состоялся, и советская медицина начала превращаться в биомедицину, полностью поддерживаемую государством. Одобряемая Семашко модель недорогой санитарно-профилактической медицины была отвергнута, и вместо нее утвердилась модель «лечебной медицины», требующая больших затрат, но при этом более удовлетворяющая классовым интересам правящего режима. Как и в капиталистическом мире, советская медицина после 1930-х гг. сосредоточилась на изучении естественнонаучных аспектов неблагополучия; в то же время социальные и экономические аспекты нездоровья исчезли из официального медицинского дискурса.

Биомедицина в постколониальном мире

Возникновение капитализма на Западе в Новое время дало толчок формированию современного глобального миропорядка. Как и другие продукты развития западной цивилизации, капитализм глубоко распространился по всему миру, вызвав глубокие трансформации существовавших там социальных, экономических и культурных систем. Вместе с капитализмом произошло и глобальное распространение биомедицины. Будучи изначально явлением западной культуры, биомедицина превратилась во всемирный феномен. Справедливо также говорить о том, что биомедицина стала одним из важнейших агентов глобализации.

Современный глобальный миропорядок берет начало в эпохе колониальных захватов, начавшейся в Новое время и достигшей своего апогея

30

на рубеже XIX и ХХ вв. Одной из причин успеха империалистической экспансии западных стран наряду с их военно-техническим превосходством было обладание ими такого ресурса, как биомедицина. Столкнувшись с серьезным препятствием в виде малярии, желтой лихорадки и других тропических болезней, западные страны в тропиках долгое время были неспособны развить масштабы своей экспансии. Однако возникновение медицинской микробиологии и связанных с ней методов вакцинации позволило им найти средство к решению проблемы охраны здоровья европейцев и североамериканцев в колониях. В 1899 г. Британский государственный секретарь по делам колоний Джозеф Чемберлен высказался за создание в Лондоне и Ливерпуле специализированных медицинских школ по изучению тропических болезней, заявив при этом, что тропическая медицина должна стать средством обеспечения имперской политики. Такие же школы тропической медицины были учреждены в Париже, Брюсселе и Амстердаме. В 1880-е и 1890-е гг. германское правительство создало колониальные медицинские службы в Танзании для защиты здоровья своих военных и поселенцев. В начале ХХ в. в царской России, а позже в СССР также были предприняты шаги по развитию медицинского знания о тропических болезнях для обеспечения российского/советского присутствия в Закавказье и Средней Азии (Михель, 2009: 144-167; Lock, Nguyen, 2010: 146-175).

После окончания второй мировой войны стала разрушаться мировая система колониализма. Бывшие колонии получили независимость, и начался процесс создания независимых государств. В Азии, Африке и Карибском бассейне новые правительства начали предпринимать шаги по модернизации бывших колониальных обществ. Во многих случаях на вооружение были взяты достижения западной культуры, в том числе и биомедицина. В условиях медицинского плюрализма биомедицина стала заметным явлением, олицетворяющим связь с прогрессом и новым стилем жизни.

В Индии, Индонезии и других азиатских странах постколониальные правительства с конца 1940-х гг. начали предпринимать шаги по созданию национальных систем здравоохранения, ядром которых должна была выступить биомедицина. В городах было построено много больниц, и началась подготовка врачей, которые получали свое образование в созданных по западному образцу медицинских школах. Для развития биомедицины были направлены большие средства, однако вскоре стало понятно, что помощь не может охватить всех нуждающихся. Кроме того, подтвердились мысли новых правителей относительно того, что значительная часть населения будет игнорировать биомедицинскую помощь. В странах Южной Азии биомедицина так и не смогла стать господствующей медицинской системой, как на Западе. Например, в Индии биомедицина, поддерживаемая правительством, не сумела потеснить ни Аюрведу, ни другие традиции врачевания (Leslie, 1976: 356-367).

Похожая ситуация была отмечена антропологами в Африке и некоторых странах Карибского бассейна. На Гаити, где правительство инициировало программу по созданию сети сельских диспансеров, пунктов скорой помощи и продажи дешевых лекарств, насаждение биомедицины не привело к