03 Антропология психического здоровья

3. Антропологияпсихического здоровья

______________________________________________________________

Краткий обзор главы

Антропология психического здоровья – одно из направлений современной медицинской антропологии. В составе международного Общества медицинской антропологии (SfMA) существует секция «Антропология и психическое здоровье» (Anthropology and Mental Health Interest Group),

объединяющая специалистов, исследующих социальные, культурные и структурные измерения психического здоровья, психических расстройств и психического благополучия. Обсуждая проблемы психического здоровья, медицинские антропологи взаимодействуют с общественными активистами, представителями власти, различными группами экспертов, в том числе врачами-психиатрами и традиционными врачевателями.

В рамках этой главы обсуждается (1) вопрос об охране психического здоровья в современном мире и перемены в деятельности служб охраны психического здоровья после 1950 г., (2) взаимодействие психиатров и антропологов в плане развития «культурно-чувствительной психиатрии,

(3) социокультурные аспекты психического здоровья и изменения практик психиатрической помощи в условиях процессов глобализации.

______________________________________________________________

Цели изучения

К концу этой главы Вам необходимо:

Понимать, что такое психическое здоровье

Представлять, в чем заключались перемены в развитии системы охраны психического здоровья и какие критические идеи были высказаны сторонниками гуманизации психиатрической помощи

Знать, что представляет собой культурно-чувствительная психиатрия и ее различные направления

Уметь применять антропологические подходы к анализу проблем психического здоровья и психического расстройства

Уметь применять принципы культурной компетентности и культурного релятивизма при анализе проблем психического здоровья различных культурных групп

Иметь представление о формах организации психиатрической помощи в рамках мультикультурных обществ

2

Охрана психического здоровья после 1950 г.

Психическое здоровье

Уже не одно десятилетие деятельность по охране здоровья является важным приоритетом человечества, как на уровне отдельных стран, так и в глобальном масштабе. В рамках здравоохранительной деятельности серьезное значение имеют вопросы, касающиеся охраны психического здоровья. Выделение категории психического здоровья стало следствием углубления представлений о природе человеческого здоровья вообще и понимание того, какую роль в общем благополучии играет благополучие эмоциональное и психологическое. В рамках принятой ВОЗ терминологии психическое здоровье понимается как «состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества» (Психическое здоровье, 2010).

В документах, принятых международным сообществом на уровне Генеральной Ассамблеи ООН, отмечается, что «проблемы психического здоровья имеют большое значение для любого общества, являются существенным фактором, усугубляющим бремя заболеваний и ведущим к снижению качества жизни, и приводят к огромным экономическим и социальным издержкам» (Здоровье населения мира, 2011: 3).

Состоявшаяся в 2012 г. 65-я сессия Всемирной Ассамблеи Здравоохранения была специально посвящена проблемам глобального бремени психических расстройств. В рамках принятых ей документов отмечались основные характеристики глобального психического здоровья в начале XXI в. Так, по состоянию на 2004 г. на психические расстройства приходилось 13% глобального бремени болезней. При этом в странах с низким и средним уровнями доходов от 76% до 85% людей с тяжелыми психическими расстройствами не получают никакого лечения их состояний психического расстройства, а в странах с высоким уровнем доходов соответствующие цифры также остаются высокими – от 35% до 50%. В принятых сессией документах специально подчеркивалось, что «воздействие чрезвычайных гуманитарных ситуаций является сильным фактором риска возникновения проблем психического здоровья и психологических травм» и «при этом происходит разрушение социальных структур, а также прекращение формальной и неформальной помощи людям с тяжелыми, существовавшими ранее психическими расстройствами» (Глобальное бремя психических расстройств, 2012: 2). По данным ВОЗ на 2010 г. психическими расстройствами в мире страдало более 450 миллионов человек, а у многих других людей имелись психические проблемы (Психическое здоровье, 2010).

Признавая значимость проблем психического здоровья для современного мира, министры здравоохранения Европейских стран в 2005 г. приняли специальную декларацию, в которой отмечалось. «Психическое здоровье и

3

психическое благополучие – это важнейшие предпосылки для хорошего качества жизни и продуктивной деятельности отдельных лиц, семей, местных сообществ и народов в целом, так как они позволяют людям воспринимать свою жизнь как полноценную и значимую и являться активными и созидательными членами общества» (Европейская декларация по охране психического здоровья, 2005: 1).

*Европейская декларация по охране психического здоровья (2005) – один из важнейших международных документов по охране психического здоровья в глобальном мире. В рамках декларации европейские правительства приняли на себя целый ряд обязательств в области организации социальной, экономической и медицинской помощи населению своих стран, а также пребывающим в их страны мигрантам.

В декларации были обозначены следующие направления политики и практической деятельности в области охраны психического здоровья в Европе:

Укрепление психического благополучия;

Борьба со стигматизацией, дискриминацией и социальной изоляцией;

Профилактика проблем психического здоровья;

Оказание помощи людям с проблемами психического здоровья, используя для этой цели эффективные услуги и вмешательства комплексного характера, обеспечивая для потребителей услуг и лиц, осуществляющих за ними уход, возможности для индивидуального выбора и участия в процессе оказании помощи;

Восстановление здоровья и интеграции в общество лиц, переживших серьезные психические проблемы.

Европа – регион, где деятельность в области охраны психического здоровья и защиты прав людей с психическими расстройствами, осуществляется успешным образом. Тем не менее в Европейской декларации 2005 г. признавалось, что в предстоящий период перед странами региона стоят новые серьезные задачи в этих сферах. Среди них заслуживают особого внимания следующие (Европейская декларация по охране психического здоровья, 2005: 3):

Способствовать более широкому осознанию важного значения психического благополучия;

Разрабатывать и внедрять комплексные, интегрированные и эффективные системы охраны психического здоровья, включающие такие элементы, как укрепление психического здоровья, включающие такие элементы, как

4

укрепление здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья;

Признавать важное значение знаний и опыта пользователей служб охраны психического здоровья и лиц, осуществляющих уход, в качестве основы для планирования и развития таких служб.

Европейский опыт охраны психического здоровья и задачи в этой области на предстоящий период неоднократно признавались руководящими органами ВОЗ в качестве образца и для других регионов. Важное значение в рамках этого опыта имеют подходы, состоящие в защите интересов наиболее уязвимых лиц, в частности пожилых людей, мигрантов, вынужденных переселенцев, а также «предоставление лицам с проблемами психического здоровья возможности выбора и вовлечения в процесс собственного лечения, проводимого учетом их потребностей и культуры» (Европейская декларация по охране психического здоровья, 2005: 6). В рамках данного аспекта открывается широкое поле возможностей для применения знаний, предлагаемых медицинской антропологией и другими социальными науками.

Новые возможности психиатрии после 1950 г.

Встранах Европы и Северной Америки основным социальным институтом оказания помощи людям с душевными расстройствами уже около двух столетий выступает медицина душевных болезней – психиатрия. Возникнув на месте прежней системы приютов и убежищ для помешанных, психиатрия на многие десятилетия унаследовала от них целый ряд приемов ухода и обращения с пациентами. На протяжении всего XIX в. и первой половины XX в. основным методом оказания помощи было так называемое «моральное воздействие», предполагающее отделение от остального социального мира, госпитальную изоляцию, прогулки на свежем воздухе, а в случае с наиболее беспокойными больными – смирительную рубашку, психохирургию и т.п.

Впослевоенный период в психиатрии, как и в остальных областях медицины на Западе, начались стремительные изменения. В значительной мере они были вызваны появлением новых лекарственных препаратов, оказавших революционизирующее воздействие на все стороны психиатрической помощи. Первым из таких препаратов стал хлорпромазин, который по чистой случайности было решено использовать в качестве психотерапевтического средства. Первые опыты его применения для лечения пациентов с шизофренией, маниакальными, психомоторными и другими психотическими расстройствами были отмечены во Франции и Канаде в начале 1950-х гг. В 1954 г. хлорпромазин впервые был использован в Великобритании для лечения некоторых категорий пациентов психиатрических лечебниц, и уже сразу после этого их число начало стремительно снижаться. К 1990 г. благодаря применению этого препарата число пациентов в британских лечебницах сократилась вдвое. В 1956 г. хлорпромазин (под названием торазин) начал

5

использоваться в США, и там число пациентов стационаров также стало сокращаться (Tansey, 1998: 81)

Арман Готье (1825-1894). Больница Сальпетриер (1857)

Успехи в медикаментозном лечении пациентов с психическими расстройствами привели к важным последствиям для всей прежней системы оказания психиатрической помощи. Уже в конце 1950-х гг. в некоторых западных странах психиатрические учреждения стали проводить в жизнь «политику открытых дверей». Многих пациентов стали отпускать из клиник домой, предлагая им обращаться за помощью лишь в тех случаях, когда у них происходило ухудшение самочувствия. В 1959 г. в Великобритании был принят Закон об охране психического здоровья (Mental Health Act), в котором были отражены новые подходы к организации помощи пациентам с психическими расстройствами (Bynum et al., 2006: 473). Схожие по содержанию законы были приняты и в других странах.

Отличные результаты в лечении с использованием хлорпромазина (торазина) послужили стимулом для развития психофармакологии. Фармацевтические кампании в разных странах приступили к разработке и производству новых психофармакологических препаратов. В конце 1950-х гг. в США был разработан первый препарат для лечения депрессии – тофранил (имипрамин), который с успехом был опробован на группе пациентов. Однако, как и в случае с хлорпромазином, он был неэффективен как средство против

6

шизофрении. В те же годы были развернуты исследования по использованию препарата на основе солей лития. После удачного старта в 1949 г. в Австралии, в ходе которого были получены успехи в лечении маниакальных состояний, возникли осложнения с его применением из-за многочисленных побочных эффектов. Лишь после длительных клинических испытаний и устранения вредных последствий литиевые препараты были официально разрешены. Это случилось в США в 1970 г. (Tansey, 1998: 87-88; Mitchell, Hadzi-Pavlovic, 2000).

Стремительные успехи в психофармакологии послужили толчком к развитию еще одной области – нейрофармакологии. Этому сопутствовали новые открытия в области химии мозга, прежде всего исследования о роли норадреналина, серотонина, допамина и других психоактивных веществ. На рубеже 1950-х и 1960-х гг. ученым стали известны основные функции нейромедиаторов, а также их роль в развитии нейродегенеративных заболеваний, таких, как болезнь Паркинсона. Однако последовавшие за этим клинические испытания новых нейрофармакологических препаратов ощутимых результатов не дали. Тем не менее сведения о разработках новых препаратов быстро просочились в средства массовой информации. Уже в 1960-е гг. экспериментирование с психотропными средствами, ЛСД и различными галлюциногенами стали довольно распространенным явлением на Западе, которое вызвало серьезную озабоченность среди профессионалов и привело к развитию законодательства, ограничивающего свободное распространение психоактивных веществ. Культурные коллизии, связанные с использованием психотропных препаратов, не остановили развитие нейрофармакологических исследований. Напротив, новые тенденции в демографической ситуации, начало «старения» населения в Европе и Северной Америке, связанное с этим распространение нейродегенеративных заболеваний сделали такие исследования актуальными, как никогда прежде (Bynum et al., 2006: 475-477).

Таким образом, после 1950 г. в психиатрической практике на Западе произошли серьезные изменения. Благодаря появлению новых лекарств психиатрическая помощь стала по-настоящему эффективной, а методы лечения

– более гуманными. За сравнительно короткий период времени сократилось число пациентов в психиатрических лечебницах, а вопросы охраны психического здоровья стали достоянием широкой общественности и нашли отражение в законодательстве.

Психиатрия в фокусе социальной критики

Изменения в работе психиатрических учреждений, вызванные появлением новых лекарственных препаратов, сделали вопросы охраны психического здоровья предметом широкого общественного внимания. Заговор молчания, соблюдавшийся долгие десятилетия, был нарушен. Врачи, социологи, писатели, общественные активисты один за другим стали обсуждать проблемы, касающиеся содержания пациентов в закрытых психиатрических лечебницах, используемые там методы и отношение к этому со стороны остальной части общества. Преобладающий настрой по отношению к психиатрическим лечебницам стал острокритическим.

7

В1960 г. шотландский психиатр Рональд Лэнг (1927-1989) опубликовал свое исследование «Расколотое ‘Я’», в котором с позиций экзистенциализма подверг самой острой критике систему закрытых психиатрических лечебниц. Позиция, которую занял Лэнг, заключалась в том, чтобы перестать рассматривать пациентов с психическими расстройствами как ненормальных. Наиболее основательно этот радикальный подход был сформулирован в отношении пациентов с шизофрений. Лэнг предложил отбросить психиатрические представления о различии между психическим здоровьем и психическим расстройством и рассматривать поведение пациентов не как симптомы их душевной болезни, а как выражение их личной свободы и опыта субъективной реальности. В диагнозе шизофрения он предложил видеть идеологическое ограничение на свободу субъективного мнения, связав распространенность этого заболевания в современном мире с двойными стандартами, царящими в семьях, и противоречивым влиянием матерей на своих детей (Лэнг, 1995). В книге «Политика семьи» (1971) он еще более развил этот тезис, размышляя о том, как совместными стараниями семей и психотерапевтов-психоаналитиков порождаются психические расстройства, для которых, в сущности, нет никаких естественных причин. В 1960-е и 1970-е гг. сочинения Лэнга и его успехи в качестве врача, работающего с пациентамишизофрениками в рамках модели «психиатрического общежития» (совместного проживания врача и пациента), привлекли к его личности широкое внимание. Суждения Лэнга эхом отозвались в работах и других критиков психиатрии (Власова, 2010). Фигура шотландского психиатра стала главным символом так называемого «антипсихиатрического движения». Тем не менее с ходом времени страсти по антипсихиатрии утихли, и вклад Лэнга в критику психиатрии стал рассматриваться как эпизод в более длительной истории – истории критики современного западного общества (Porter, 1998).

В1961 г. канадско-американский социолог Ирвин Гоффман (1922-1982) после исследования, проведенного им в психиатрической больнице Национального института психического здоровья под Вашингтоном,

опубликовал книгу «Узилища: Несколько эссе о социальном положении психически больных и других лишённых свободы». Опираясь на свой опыт общения с пациентами, он показал, как содержание в лечебнице нивелирует личность больного и навязывает ему «моральную карьеру пациента», из-за которой пациент лишается всего, что имел прежде – социального статуса, личных вещей, приватного пространства. Гоффман пришел к выводу о недопустимости насильственного помещения пациентов с психическими расстройствами в закрытые клиники и призвал общество более внимательно относиться к случаям нарушения прав человека в психиатрических больницах (Goffman, 1961). Вскоре он выступил одним из учредителей Американской ассоциации за отмену недобровольной психиатрической госпитализации.

Втом же 1961 г. венгерско-американский психиатр Томас Сас (1920-2012) опубликовал работу «Миф о душевной болезни», которая стала первой из целого ряда его работ, посвященных критике психиатрии как социального института и присущих ей представлений и практик. Подобно Лэнгу, поставившему под

8

вопрос сам факт существования психического расстройства, Сас назвал душевную болезнь мифом, созданным психиатрами (Szaz, 1974). Он высказался за ликвидацию закрытых психиатрических лечебниц и подверг самой жесткой критике всю существующую систему изоляции пациентов, которая, по его наблюдению, была настоящей преемницей средневековой инквизиции (Сас, 2008).

В1961 г. французский философ Мишель Фуко опубликовал книгу

«Безумие и неразумие», которую переиздал в 1972 г. под названием «История безумия

вклассическую эпоху». Как и упомянутые выше интеллектуалы, он подверг критике существующую систему закрытых психиатрических учреждений, но эта критика

вбольшей мере носила исторический характер. В отличие от Шаша, который возводил корни психиатрии к средневековым процессам над ведьмами и суду инквизиции, Фуко в более реалистичной манере связал психиатрию XIX в. и первой половины ХХ в. с практиками административной изоляции социально ненормальных и опасных субъектов, сложившимися в Европе в Новое время (Фуко, 1997). В своих лекционных курсах 1970-х гг., многочисленных статьях и интервью, Фуко еще неоднократно предпринимал различные социальноисторические и критические высказывания в адрес психиатрии, в том числе объяснял свое отношение к антипсихиатрии. Нельзя утверждать, что его критическая позиция была радикальна в той же степени, как позиции Саса, Гоффмана или Лэнга, однако предложенный им анализ побуждал его многочисленных читателей причислять Фуко к рядам самых серьезных социальных критиков закрытых психиатрических учреждений.

В1962 г. американский писатель Кен Кизи (1935-2001) опубликовал свой знаменитый роман «Над кукушкиным гнездом», в котором подверг разоблачению нравы, царящие в закрытых лечебницах. Прозвучавший в романе страстный призыв к освобождению пациентов нашел небывалый отклик в сердцах современников, а сам роман, ставший настоящим символом движения хиппи, был в последующем экранизирован и разошелся на цитаты.

Волна критики в адрес психиатрии и ее практик обращения с пациентами

взакрытых лечебницах, поднявшаяся в начале 1960-х гг., не утихала и позже. Первоначально возникнув в США, Великобритании и Франции, она прокатилась и по другим странам. Весьма серьезные последствия она вызвала в Италии, где благодаря такой фигуре, как Франко Базалья (1924-1980), критика национальной психиатрической системы, начавшись в 1960-е гг., привела к ее радикальной трансформации в конце 1970-х гг.

Базалья стал тем врачом-психиатром, который не только выступил против прежних «концлагерных методов» содержания пациентов, но и пришел к выводу о необходимости деинституциализации самой системы. При его самом активном участии в 1978 г. в Италии был принят так называемый «Закон 180» или «Закон Базальи», согласно которому подлежала упразднению вся система психиатрических больниц, а помощь больным должна была оказываться на основе коммунальных психиатрических служб.

9

Архив медицинской антропологии:

Франко Базалья (1924-1980), врач-психиатр, реформатор итальянской психиатрии, общественный деятель

Франко Базалья, врач-психиатр, участник антифашистского Сопротивления в Италии, узник фашистской тюрьмы. В послевоенный период преподавал психиатрию и работал в лечебных психиатрических учреждениях. С начала 1960-х гг. возглавил группу врачей и общественных деятелей, заинтересованных в реформе системы психиатрической помощи. Пришел к мысли о бесполезности гуманизации психиатрии в рамках существующей системы закрытых лечебниц. Стал добиваться их закрытия. В 1973 г. создал союз «Демократическая психиатрия». В 1977 г. больница в Триесте, которую он возглавлял, по его инициативе была закрыта. Борясь за права человека в Италии, Базалья сумел провести через парламент Закон о реформе психиатрической помощи («Закон Базальи»). Выступал за сотрудничество врачей и пациентов. Его идеи нашли поддержку во Франции, Бразилии и Мозамбике. Высказал целый ряд идей, нашедших развитие в итальянской медицинской антропологии.

Закон Базальи первоначально подвергся серьезной критике, но в 1998 г. он был принят в окончательной редакции и стал основой современной системы оказания психиатрической помощи в Италии. Он был использован в качестве модели при принятии в 2001 г. аналогичного закона в Бразилии, а также повлиял на реформы в области охраны психического здоровья в других странах

(Tansella, 1986; Fusar-Poli et al., 2009).

Переход к глобальной психиатрической помощи и психиатрическая эпидемиология

Развитие психиатрии в послевоенный период помимо изменения ее формы и содержания также характеризовалось изменениями в масштабе. Окончание второй мировой войны подтолкнуло правительства некоторых стран расширить масштабы психиатрической помощи возвращающимся домой солдатам, которые, как считалось, пережили на фронте сильные психологические потрясения. В США с этой целью в 1946 г. был принят Национальный закон об охране психического здоровья (National Mental Health Act), и на этой основе был создан Национальный институт психического здоровья.

10

Американский, британский и канадский опыт широкомасштабных форм оказания психиатрической помощи военнослужащим был хорошо известен первому Генеральному директору ВОЗ канадскому психиатру Броку Чисхольму (1896-1971), занимавшему этот пост с 1948 по 1953 г. Его общественная деятельность в качестве главного организатора охраны физического и психического здоровья в глобальном масштабе получила широкое признание и поддержку со стороны представителей разных стран, как врачей, так и правительственных чиновников. На посту руководителя ВОЗ Чисхольм принял участие в организации в 1948 г. Международной Федерации психического здоровья (МФПЗ), которой он руководил с 1957 по 1958 г. Первым президентом Федерации стал коллега Чисхольма, британский военный психиатр Джон Рис (1890-1969), известный своей работой в прогрессивной лондонской клинике Тависток. Создавая Федерацию, ее лидеры ставили своей целью восстановить профессиональные связи между национальными сообществами психиатров, разрушенные войной, а также распространять новые методы оказания помощи по всему миру, поддерживать гуманизм и способствовать поддержанию наиболее приемлемого уровня психического здоровья среди народов и наций в его биологическом, медицинском, образовательном и социальном аспектах

(Brody, 2004).

*Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА) –

международная организация, объединяющая национальные ассоциации психиатров. Была создана в 1950 г. в рамках Всемирного конгресса психиатров в Париже. Первоначально создавалась для проведения международных конгрессов, но позднее взяла на себя целый ряд функций, связанных с координацией психиатрической работы в глобальном масштабе. Советские психиатры принимали участие в работе ВПА с 1967 по 1983 г., выйдя из ВПА в связи с тем, что получили международную огласку сведения об использовании в

СССР психиатрии в качестве инструмента преследования инакомыслия. Российская Независимая психиатрическая ассоциация была принята в ВПА в 1992 г.

МФПЗ в качестве неправительственной организации вела свою работу посредством проведения встреч и международных научных конференций по психиатрии, которые использовались как площадки для обсуждения значимых вопросов организации психиатрической помощи в глобальном масштабе. В 1950 и 1951 г. под эгидой МФПЗ состоялись конференции, посвященные вопросам охраны здоровья на территории послевоенной Германии, а в 1957 г. состоялись конференции посвященные вопросам психического здоровья в условиях урбанизации и представлению о психическом здоровье в разных культурах. В 1958 г. состоялась знаковая для Федерации конференция по проблемам охраны психического здоровья в Африке южнее Сахары. В том же году была проведена конференция по охране психического здоровья мигрантов,

вкоторой приняли участие представители стран, принимающих мигрантов (Rees, 1966: 135-158). Выставленные на повестку дня вопросы свидетельствовали о том, что ведущие представители психиатрических сообществ западных стран

в1950-е гг. ориентировали свои коллег на то, что психиатрическая помощь