05 Антропология биомедицины

11

«Гуманистическая модель», опирающаяся на гуманистическую философию/идеологию, находит свое выражение в стремлении врачей и пациентов строить свои отношения на основе равенства, руководствуясь логикой «совместного обсуждения проблемы» и «контракта». Пациенты, используя информационные ресурсы Интернета, становятся более компетентными в своих проблемах и не желают довольствоваться ролью объектов, как и врачи, для которых логика патернализма кажется все менее подходящей в условиях изобилия информации. Истоки «гуманистической идеологии» берут начало в работе врачей-гуманистов, медицинских сестер и ученых-гуманитариев, заинтересованных в реформировании биомедицины.

«Холистическая модель» в меньшей степени связана с интеллектуальными поисками врачей и обычно берет начало в работе неконвенциональных врачевателей. Для нее характерен категорический отказ от «принципа разделения на части», и природа человека мыслится через единство трех сущностей – «тела», «разума» и «духа». Число целостно мыслящих медиков (врачей-холистов) в настоящее время невелико, а большинство представителей биомедицины воспринимают себя как противники «холизма». Тем не менее в условиях современного западного общества терапевтические пределы биомедицины (неспособность справляться с хроническими болезнями) становятся все более очевидны, а различные «холистические» или неконвенциональные формы врачевания все чаще встраиваются в биомедицинские практики оказания помощи.

Биомедицинское сообщество и его ритуалы

Помещая биомедицину в кросс-культурную перспективу, антропологи рассматривают ее как культурную систему, а ее представителей – врачей, медицинских сестер и другие профессиональные группы – как особые племена с собственными ритуалами и правилами поведения. Антропологи показывают, что биомедицина серьезно ритуализирована, хотя врачи обычно не склонны задумываться о роли ритуалов в их повседневной жизни. Врачебные ритуалы воплощают в себе культурные ценности и верования биомедицинского сообщества.

Довольно хорошо описаны профессиональные хирургические ритуалы,

служащие тому, чтобы с помощью различных вспомогательных средств (использование антисептиков, стерилизация инструментов, перевязка ран) предупредить распространение инфекции и, в целом, занять максимально возможную дистанцию по отношению природе и разнообразным организмам (бактериям, грибкам). «Большинство ритуалов в операционной комнате символизирует отделение сфер, зараженных микроорганизмами, от сфер, свободных от микроорганизмов, или отделение царства чистоты (стерильность, асептика) от царства загрязненности (нестерильность, сепсис, заражение)» (Katz, 1981: 349).

Не менее хорошо известны профессиональные терапевтические ритуалы,

призванные ввести пациенты в пространство медицинского знания и контроля: запись пациенту на прием к врачу, высиживание в очереди на прием,

12

диагностика с помощью опроса, осмотра, выслушивания, выстукивания и измерения давления, запись жалоб и по большей части назначение стандартного лечения.

Дэвис-Флойд описала биомедицинские ритуалы, касающиеся деторождения,

призванные превратить естественный физиологический процесс – роды – в технически управляемую, состоящую из нескольких, хорошо контролируемых эпизодов, процедуру. Наиболее распространенные среди них – ультразвуковой мониторинг состояния плода, внутривенное введение питоцина (синтетического окситоцина) для стимуляции родовой деятельности (схваток), прокалывание околоплодного пузыря и рассечение промежности (эпизиотомия) (Davis-Floyd, 1992).

Адальберт Селигмен. Операция Томаса Бильрота (1890)

Ритуалы медицинского обучения конструируют его в качестве обряда перехода, ограничивающего критическое мышление и формирующего практикующих специалистов, основательно усвоивших основные технократические ценности и верования. Удачное определение для них – «технократическая инициация» (DavisFloyd, St John, 1992: 49). Из истории развития биомедицины хорошо известно, какое большое значение традиционно имеют для студентов медицинских факультетов анатомические уроки и посмертные вскрытия. В психологическом

13

плане они представляют собой серьезное испытание для будущих медиков и вводят их в своеобразный круг посвященных, способных приблизиться к сакральному миру смерти, который в западной культуре закрыт для всех остальных. Не менее значимы ритуалы, связанные с посещениями больницы, где будущие врачи начинают знакомиться с миром человеческих страданий, к которым им необходимо приобщиться в профессиональном аспекте и научиться занимать специфическую дистанцию, балансирующую между компетентностью и состраданием. В этом же ряду ритуалы, связанные с посещением хирургических операций, родильных домов и т.д.

В особую группу могут быть выделены ритуалы медицинской коммуникации, среди которых наиболее широко известны ритуалы утреннего врачебного обхода больничных палат, госпитализации и выписки из больницы. К ним также относятся ритуалы общения между врачами, а также между врачами и медицинскими сестрами, которые Леонард Штейн назвал «играми между докторами и сестрами». Посредством таких ритуальных игр воспроизводится биомедицинская иерархия и авторитетность врачебного знания, распределяются поощрения и наказания, утверждается лидерство докторов и подчиненное положение сестринского персонала, чему нередко дополнительно придается гендерный смысл, поскольку докторами чаще всего выступают мужчины, а медицинскими сестрами – женщины (Stein, 1967).

Описание медицинскими антропологами различных медицинских ритуалов позволяет увидеть биомедицинскую культурную систему с той стороны, с какой она обычно не предстает неподготовленному взгляду. При этом примечательно, что медицинские ритуалы обычно носят публичный характер, но не подвергаются рефлексии со стороны самих медиков. Делая их достоянием, как широкой общественности, так и самих врачей, антропологи надеются на то, что это позволит всем заинтересованным сторонам лучше понимать особенности биомедицины, а также сделать ее внутренне более демократичной, гуманной и рациональной.

Биомедицинские системы на Западе

Одна из ключевых идей, развитых антропологами, заключается в том, что биологическая реальность (локальная биология), с которой имеют дело врачи, является порождением их культуры. Кроме того, она соотносится с определенным моментом развития истории и отражает мировоззрение ее творцов. Биологические реальности – множественны и варьируются от одной культуры к другой. Для представителей западных обществ вполне несложно установить различия между профессиональными медицинскими системами Запада и Востока – южноазиатской Аюрведой, ближневосточной Унани, китайской традиционной медициной и т.д., поскольку соотносящиеся с ними биологические реальности весьма различны. Менее очевидным для большинства выступает тот факт, что между западными биомедицинскими традициями/системами тоже существуют различия. Представления о теле и болезни во Франции отличаются от таковых в США и в Германии, точно так же, как германские биомедицинские подходы отличаются от британских,

14

французских или российских. В настоящее время антропологи все чаще избегают говорить о единой западной биомедицине и признают факт существования целого ряда различных биомедицинских систем на Западе.

Биомедицина в США

Американская биомедицина является порождением американской культуры. Ее истоки тесно связаны с истоками Соединенных Штатов, а подлинным отцом американской биомедицины является один из отцовоснователей страны, один из авторов Декларации независимости, доктор Бенджамин Раш (1745-1813). Раш был открытым противником медицинской традиции Гиппократа и считал, что для новой страны в Новом свете необходима новая медицина. Для Гиппократа лучшим из всех врачевателей оставалась природа, тогда как врач должен был принимать роль наблюдателя и помощника природы. Для Раша «мягкие подходы» Гиппократа были неприемлемы. Он полагал, что болезнь – это враг, а врач – это солдат, ведущий войну с врагом-болезнью, и в этой войне врач не имеет права на мягкость. Американский врач должен быть воинственным и решительным, он всегда должен что-то делать, и у него нет права на бездействие. По этой причине на долгие десятилетия американская медицина оставалась чисто мужской профессией. Появление докторов-женщин в США произошло очень поздно.

*Бенджамин Раш (1746-1813) – один из отцов-основателей Соединенных Штатов Америки. Жил в Пенсильвании, где был врачом, учителем и писателем. Поставил свою подпись под «Декларацией независимости» и посетил Континентальный Конгресс. Служил хирургом в Континентальной армии под командованием Джорджа Вашингтона. Позволял себе критиковать командующего, за что позднее был обвинен. В конце жизни стал профессором химии, медицинской теории и клинической практики в университете Пенсильвании. Основал Дикинсон-колледж в Карлайле, Пенсильвания. Оставил после себя целый ряд сочинений по медицине, психиатрии и философии. Считается отцом-основателем американской медицины и психиатрии.

Медицинская идеология Раша нашла отклик в сознании многих американских врачей XIX и ХХ вв., а его взгляды прочно вошли в систему медицинского образования в США. Пионеры американской медицины придерживались мнения о том, что болезни американского континента являются более «дикими», чем в Европе, поэтому они требуют более агрессивного лечения. Американские врачи приняли идею Раша о том, что для медицины и человечества лучше, если больной умрет от лечения, чем умрет от болезни или бездействия врача. Действие, по крайней мере, даст новые знания, которые смогут пригодиться в будущем.

Американская медицина агрессивна по своим подходам. Американские доктора проводят больше диагностических обследований, чем доктора Франции, Германии и других западных стран. Они часто отказываются от лекарства в пользу жестких хирургических вмешательств, но если они все же

15

используют лекарства, то назначают более сильные дозы и выбирают более агрессивные формы. В борьбе с инфекционными заболеваниями американские врачи отдают предпочтение ударным дозам антибиотиков. При малейшем подозрении на опухоль молочной железы у женщин они прибегают к радикальной мастэктомии. Обычной практикой на протяжении долгого времени была операция по удалению матки, и вплоть до настоящего времени этот вид вмешательства в США осуществляется значительно чаще, чем в других странах. Американским младенцам мужского пола традиционно делают обрезание крайней плоти, говоря о гигиенической пользе этой процедуры. Чаще чем в остальных странах американские врачи осуществляют хирургию простаты. При проведении диагностики американские доктора с большой активностью прибегают к наиболее инвазивным методам (Пейер, 2012: 135-162). Вплоть до начала 1990-х гг. американские врачи отдавали безусловное предпочтение кесареву сечению, расценивая его как лучшее средство предупредить родовые травмы. В самом конце ХХ в. под воздействием феминисток этот вид интервенции стал применяться гораздо реже, но в других сферах американские медики продолжили линию агрессивных вмешательств.

Медицинский центр Бостона / клиническая больница медицинской школы Бостона (2007)

В американской биомедицине откровенно доминирует «технократическая модель». Врачи рассматривают тело как машину, которая нуждается в регулярной профилактике и ремонте. И этот взгляд разделяют многие американские пациенты. Медицинский технократизм находит свое проявление, как в настоящем, так и в прошлые десятилетия. Именно американские врачи раньше всех стали прибегать к использованию разнообразного оборудования и технологий. В годы первой мировой войны американские военные медики активно переливали кровь раненым. В 1940-е гг. американские доктора начали выполнять хирургические операции на открытом сердце. В начале 1960-х гг. в

16

американских больницах появились аппараты диализа, а всего лишь через несколько лет врачи США оказались способны выполнять операции по пересадке сердца. Представление о том, что тело – это машина, по-видимому, обусловило тот факт, в США чаще, чем в остальных странах, выполняется такая сложная операция, как шунтирование сердца.

Технократизм проявляется в конвейерных принципах работы всей системы оказания медицинской помощи. Уже с 1930-х гг. руководители американского здравоохранения стремились добиться того, чтобы скорая медицинская помощь оказывалась с максимально возможной скоростью и эффективностью. Американские общие больницы с этого времени стали работать в режиме аврала. При появлении пациента с серьезной травмой вокруг него сразу же начинают активизироваться врачи и остальной медперсонал. Подготовка к операции обычно занимает минимально возможный срок, а период послеоперационной реабилитации является весьма коротким. В американских больницах не принято, чтобы пациенты «залеживались». После выполнения шунтирования сердца с пациентом тотчас же начинают взаимодействовать терапевты и физиотерапевты, готовя его к тому, чтобы пациент вскоре стал на ноги и на своих ногах покинул больницу. Короткий период пребывания в больнице характерен и для американских рожениц. В отличие от привычных для россиянок семи дней после родов, американские мамы выписываются из больницы с ребенком обычно уже на третий день после родов. Недолгие сроки госпитализации имеют своим плюсом то, что в американских больницах всегда есть незанятые койки. В основе этой модели лежит характерный для американской культуры принцип, гласящий, что «время

–это деньги».

Уагрессивной по стилю американской медицины имеется собственная «ахиллесова пята» - судебные процессы по вопросам медицинских ошибок. Когда агрессивное вмешательство не дает положительного результата, дело часто попадает в суд и становится предметом разбирательств. Критика агрессивной культуры американской биомедицины породила к жизни новую волну дискуссий о необходимости более щадящих форм лечения, важности осуществления санитарных мероприятий и сомнений относительно того именно антибиотики стали главной причиной снижения уровня инфекционных заболеваний.

Американская биомедицина с самого начала была связана с деньгами. В США медицина – это бизнес. Учеба на врача в Америке – это крайне дорогостоящее предприятие. Однако получение диплома врача почти всегда дает гарантированно большие доходы. Медицина в США высоко коммерциализирована. Врачи всегда назначают пациентам много анализов, за которые тем приходится много платить. Отнюдь не всегда эти анализы необходимы, но тем не менее врачи назначают их с завидным упорством. Лечение в США крайне дорого, и позволить себе его могут далеко не все американцы. Бесплатного лечения практически не существует, хотя скорая помощь работает бесплатно. Лишь менее 50% населения имеют доступ к системе американской страховой медицины. США – супердержава с наиболее

17

развитой экономикой в мире, однако более половины американцев вынуждены вообще обходиться без помощи докторов или прибегают к медицинским услугам в крайне редких случаях.

Американский бизнес осуществляет крупные инвестиции в развитие биомедицинских исследований. При Департаменте здравоохранения США создана целая сеть из 27 крупнейших в мире Национальных институтов здравоохранения и научных центров, на базе которых ведутся самые передовые исследования в биомедицине. Огромная часть расходов на медицину направляется не в сферу лечения, а в область передовых исследований. За последние полвека США дали миру наибольшее количество Нобелевских лауреатов в сфере физиологии и медицины.

*Национальные институты здравоохранения – учреждение Департамента здравоохранения США. Основной центр правительства США, ответственный за исследования проблем здравоохранения и биомедицины. В настоящее время включает в себя 27 институтов и исследовательских центров. История НИЗ восходит к Лаборатории гигиены (1887), которая была реорганизована в систему институтов в 1930 г. Финансируются правительством США. Общие расходы в 2003 г. составили более 94 млрд. долларов, что составляет 28% суммарных годовых ассигнований на медицину.

Американский врач очень часто занят исследовательской работой. Многие доктора сотрудничают с фармацевтическими кампаниями и участвуют

вклинических испытаниях новых лекарств. Американское законодательство жестко стоит на защите интересов и прав пациентов, хотя еще и в начале 1970-х гг. в американскую прессу просачивалась информация о бесчеловечных медицинских исследованиях с участием пациентов. С 1970-х гг. очень многое в американской культуре изменилось. Возникла целая сеть независимых биоэтических комитетов, осуществляющих общественный контроль над развитием биомедицины и передовых биомедицинских исследований. Биоэтика

вСША стала формой культурной реакции на быстрые темпы развития биомедицины.

Американская биомедицина весьма преуспела в осуществлении наиболее сложных медицинских вмешательств и решение сложных медицинских загадок, которые часто оказывались не по плечу врачам в других странах. Однако в сфере лечения хронических болезней ее успехи оказались менее значительны, чем предполагалось. Агрессивные методы лечения здесь не срабатывают. По этой причине с 1990-х гг., как и в других развитых странах, многие американцы все чаще прибегают к услугам представителей неконвенциональной медицины. В рамках существующей в США медицинской системы биомедицина сосуществует с другими медицинскими направлениями и течениями. Но при этом она продолжает удерживать доминирующую позицию, оставаясь медициной господствующего политического большинства – американского среднего класса (Baer, 2001).

18

Биомедицина во Франции

Французская биомедицина – наследница западноевропейской медицинской традиции и порождение французской культуры. Философским основанием французской биомедицины являются идеи Декарта. Однако если для американской системы биомедицины картезианство связано, прежде всего, с представлением о теле как машине, то для французской решающим выступает представление о мышлении как источнике существования: cogito ergo sum. Французская медицинская модель менее технократична и характеризуется преобладанием «мягких подходов». Кроме того, ей присущ особого рода интеллектуализм и склонность к точным измерениям. Со времен Клода Бернара (1813-1878) многие французские врачи хотели превратить медицину в науку, подчеркивая ценность точных измерений и экспериментов. Все это находит свое выражение в особенностях французской биомедицины.

Обычно культурные различия лучше постигаются тогда, когда их видят со стороны. Американская исследовательница и медицинская журналистка Линн Пейер оказалась одной из первых, кто обратил внимание на глубокие культурные различия между биомедициной в США и во Франции (Пейер, 2012: 50-86). По наблюдениям Пейер, французские врачи отдают приоритет мышлению, а не фактам. С этим связано и то обстоятельство, что они более высоко ценят знание, а не действие. Французские доктора избегают агрессивных подходов, предпочитая наблюдать за тем, как сама природа справляется с заболеванием. В отличие от американских коллег французские доктора меньше обращаются к данным лабораторных анализов и более успешно пользуются визуальными методами сбора информации о пациенте. Наряду с осмотром важным методом получения сведений о состоянии пациента и его органов является рентгеноскопия, в связи с этим профессия рентгенолога – одна из самых распространенных среди медицинских профессий во Франции. Большую ценность для докторов имеют точные измерения. Возможно, поэтому для измерения температуры тела во Франции традиционным стал ректальный метод измерения температуры, который, как считается, дает более точные данные.

*Клод Бернар (1813-1878) – французский врач и физиолог, основоположник эндокринологии. Член-корреспондент Санкт-Петербургской академии наук (1860). Окончив Парижский университет, работал врачом, а позже исследователем в Лаборатории Коллеж де Франс. Изучал физиологическое воздействие ядов на организм, процессы пищеварения, кровообращения, нервную регуляцию. Выдвинул концепцию о значении постоянства внутренней среды организма (учение о гомеостазе). Внес большой вклад в развитие патологической физиологии, которую рассматривал как научную основу медицины. Настаивал на необходимости превращения медицины из искусства врачевания в науку. Считается одним из родоначальников биомедицины во Франции.

19

Со времен Пастера (1822-1895) французские доктора акцентируют свое внимание на проблеме иммунитета. Кроме того, в фокусе их внимания находится феномен «телесной конституции», который значим для той линии медицинских рассуждений, что восходит к временам Галена и галенизма в средневековых французских университетах. В американской медицинской культуре термин «телесная конституция» не имеет широкого распространения, но для французских докторов – он вполне актуален. По этой причине французские доктора считают, что вместо того, чтобы бороться с болезнью, необходимо укреплять организм и поддерживать его иммунитет. По отношению к микробам не существует такой предубежденности, как в США, где им объявлена настоящая война. Французские доктора, как и большинство рядовых французов, считают, что наличие микробов в теле вполне естественно и даже полезно. От биолога Ильи Мечникова (1845-1916), долгое время жившего и работавшего во Франции, французская медицина твердо усвоила мысль, что «дружественные» микробы, населяющие организм, играют важную роль в пищеварении и других физиологических процессах. Все эти культурные убеждения способствуют тому, что во французской медицине борьба инфекциями и вообще с болезнями ведется более «мягкими методами». Французские доктора избегают назначать ударные дозы антибиотиков и вообще склонны предлагать своим пациентам небольшие дозы лекарств. По той же причине во французской культуре биомедицина не находится в непримиримом антагонизме с гомеопатией, а последняя пользуется широким признанием.

Дом инвалидов в Париже – больница для ветеранов, основанная королем Людовиком XIV в 1670 г. (ныне больница и музей)

Характерная черта французской медицинской традиции – «лечение покоем». С XIX в. доктора активно рекомендовали своим пациентам посещение спа-курортов, водолечебниц и отдых на побережье. В ХХ в. обитатели индустриальных районов страны возвели в настоящий национальный культ практику летнего отпуска. Отдых от работы и смена обстановки, связанные с выездом на природу, считаются лучшим способом восстановить силы и поправить здоровье. Историки французской культуры неоднократно обращали

20

внимание на то, что французы – это нация, придерживающаяся наиболее высоких стандартов в области культуры досуга и рекреации (Corbin, 1994: 86-96). Французские доктора также приветствуют эту концепцию. Отдых и длительный отпуск наделяются серьезным терапевтическим смыслом. По той же причине бесплатное французское здравоохранение охотно допускает практику продолжительного послеродового отдыха для женщин и вообще длительную госпитализацию. Американский тезис «время – деньги» и ориентация на быстрое медицинское воздействие во Франции не популярны.

Французская приверженность культу отпусков и «лечению покоем» тесно связана с национальными кулинарными пристрастиями. Во Франции существует настоящий культ еды и, очевидно, что среди французов – наибольшее число гурманов среди западных народов. Для французов американские пищевые привычки – это настоящее варварство, поэтому сами французы – весьма разборчивы в пище и взыскательны к требованиям организма. Во Франции слабо распространен алкоголизм, хотя количество потребляемого на душу населения вина – одно из самых высоких в мире. Врачи традиционно рекомендуют своим пациентам потреблять в умеренных количествах качественное красное вино, расценивая его как хорошее профилактическое средство. У французов один из самых низких в мире уровней циррозов печени. Но при этом во французской культуре печень играет роль наиболее жизненно важного органа. Французы озабочены состоянием своей печени и часто обращаются к врачам с жалобами на «печеночную недостаточность». Французские доктора охотно воспринимают этот тип жалоб, но трактуют его весьма широко. Состояние печени во французской культуре символизирует общее состояние здоровья и благополучие французов.

Французские врачи, в отличие от американских, избегают агрессивных вмешательств. Операции по радикальному удалению молочной железы, матки или простаты выполняются во Франции крайне редко. При любой возможности французские хирурги отказываются от удаления органов, допуская, что их пациенты вполне смогут существовать и с опухолями. Хирургическому удалению опухолей во Франции традиционно предпочитается радиотерапия, и этот подход обычно связывается с тем, что именно во Франции некогда была открыта радиоактивность и установлено ее значение для медицины. Предубежденность французских врачей и простых французов против необоснованных хирургических вмешательств тесно связана и с тем, какое внимание уделяется косметическим последствиям операций для внешности пациентов. Во Франции очень рано возникла эстетическая медицина, призванная кроме прочего, устранять косметические дефекты хирургических операций.

Со времен поражения во франко-прусской войне 1870-1871 гг. французская образованная общественность была традиционно озабочена демографическими вопросами. В научных и журналистских кругах прочно утвердилась мысль о том, что происходит сокращение численности населения. По этой причине уже более столетия французы серьезно озабочены проблемой рождаемости и делают все, чтобы ее повысить. Французской медицине в