112. Остеохондроз позвоночника. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Показания к хирургическому лечению.

Остеохондроз позвоночника — это хроническое заболевание, при котором происходят дегенеративные изменения, затрагивающие позвонки, межпозвонковые диски, суставы, связки и другие ткани, образующие позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). При этом заболевании первично поражаются межпозвоночные диски и вторично — другие отделы позвоночника и опорно-двигательного аппарата.

В состав позвоночно-двигательного сегмента входят два рядом расположенные позвонка, верхне- и нижнележащий. Между ними расположен межпозвоночный диск, суставы и суставные остистые отростки. Соседние позвонки между суставными отростками образуют суставные соединения (дугоотросчатые, или фасеточные суставы). Остистые и поперечные отростки близлежащих позвонков скрепляются связками. Эта конструкция вместе с дисками обеспечивает позвоночнику подвижность и стабильность.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА.

Имеется 23 межпозвонковых промежутка, образованных, каждый, двумя смежными позвонками, соединенными межпозвоночным диском, который представляет пульпозное ядро из коллагена. Оно играет роль амортизатора между позвонками. Мякотное ядро удерживается за счет плотного фиброзного кольца между позвонками, а сверху и снизу – гиалиновыми пластинками. Свойства мякотного ядра связаны с содержанием в нем гликозаминогликанов, которые способны присоединять и отделять воду. При повышенном давлении на диск происходит связывание им воды и повышение упругости, при снижении давления – отдача воды, диск становится более плоским. После рождения сосуды, которые питают диски, запустевают, что изолирует мякотное ядро от кровеносной и иммунной систем. Иннервация межпозвоночных дисков осуществляется возвратными ветвями межпозвоночного нерва - нерв Люшко.

В зависимости от места поражения позвоночника различают: остеохондроз шейного отдела, остеохондроз грудного отдела и остеохондроз поясничного отдела. 

Этиология и патогенез

Факторы риска

• избыточная статическая или динамическая нагрузка на позвоночник (например, поднятие тяжестей);

• наследственная предрасположенность;

• подтвержденные травмы позвоночника в прошлом

По мнению Веселовского имеются два фактора:

1. Трофические нарушения в межпозвоночном диске.

2. Локальная перегрузка двигательных сегментов позвоночника.

Клиника

ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНРОЗ

Наибольшая динамическая нагрузка приходится на нижние сегменты шейного отдела, поэтому в большинстве случаев наблюдается поражение дисков между позвонками C_V-C_VI и С_VI-С_VII. Помимо возрастных дегенеративных изменений, существенное значение в патологических изменениях шейного отдела позвоночника имеет травма, особенно «хлыстовая», при быстром сгибании и разгибании шеи (такая травма может возникнуть в автомобиле без подголовников при быстром торможении или при столкновении с препятствием).

Цервикалгия проявляется:

• болями в области задней и боковой поверхностей шеи, в затылочных и височных областях, боль провоцируется движением в переднезаднем и боковых направлениях, ротацией.

• При осмотре выявляются напряжение, болезненность при пальпации мускулатуры шеи, надплечий (трапециевидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы), паравертебральных точек.

• Объем движений в пораженных сегментах ограничен (функциональная блокада).

• Болезненное напряжение может также развиваться в большой и малой грудных мышцах, вызывая кардиалгии, имитирующие приступы стенокардии.

• Возможны нейродистрофические изменения в виде периартрита плечевого сустава, трофические изменения в тканях кисти (синдром «плечо-кисть»).

• Болезненный спазм может распространяться на мускулатуру скальпа, проявляясь головной болью.

Клинические проявления шейных компрессионных синдромов. В зависимости от локализации грыжи диска и ее размеров могут наблюдаться симптомы сдавления корешка (радикулопатия), спинного мозга (миелопатия) отдельно или в комбинации, относительно реже - компрессия позвоночных артерий.

КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ: чаще вовлекаются корешки между 5-6 и 6-7 шейными позвонками. У больного выявляются:

• нижний спастический парапарез

• гипестезия по проводниковому типу

• в руках на уровне компрессии спинного мозга имеются признаки вялого пареза - мышечные гипотрофии, гипорефлексия, фибриллярные подергивания.

СИНДРОМ ШЕЙНОЙ МИЕЛОПАТИИ

В клинической картине цервикальной миелопатии на первый план выступают симптомы поражения проводящих структур спинного мозга ниже уровня сдавления и периферические расстройства на уровне поражения. Синдром связан с медиальным и тыльным смещением диска, механическим воздействием на переднюю поверхность спинного мозга и сдавлением a. spinalis anterior. Поражаются сегменты шейного утолщения и пирамидные пути в боковых канатиках спинного мозга. В передних же рогах лежат мотонейроны, поражение которых вызывает атрофию мышц, снижение рефлексов, а поражение пирамидных путей вызывает патологические рефлексы, повышение тонуса мышц.

В отдельных случаях возможно развитие синдрома позвоночной артерии вследствие образования остеофитов в просвете канала позвоночной артерии, травмирующих стенку артерии и вызывающих ее спазм. Сдавление одной позвоночной артерии и даже полная ее окклюзия могут быть бессимптомными, но при двустороннем процессе или гипоплазии противоположной артерии у больных возникают симптомы нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне (головокружение, рвота, атаксия, нарушение зрения, в тяжелых случаях - нарушение витальных функций).

КЛИНИКА ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕХОНДРОЗА

Грудной отдел очень редко поражается, патология чаще в поясничном и шейном отделах.

Одной из форм остеохондроза является люмбаго или поясничный прострел. Люмбаго возникает в результате ущемления межпозвоночного диска в трещинах фиброзного кольца. Возникают резкие боли по типу прострелов (если боли носят хронический характер, говорят о люмбалгии). 

Характерные признаки:

1. Анталгическая поза – больной согнут пополам.

2. Поясничные боли локального характера, усиливающиеся сидя и стоя, при поворотах, наклонах.

3. Мышечный дефанс или миотоническая защитная реакция. Дефанс проявляется в виде паравертебральных валиков – стойкого тонического сокращения мышц. Это сокращение мышц приводит к иммобилизации позвонков и снижению болей, но ограничивает подвижность позвоночника.

4. При появлении люмбаго проходит через несколько дней, даже без лечения, иногда же течение длительное.

КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ: спинальный корешок сдавливается чаще в межпозвоночном отверстии за счет различных факторов: холодовой отек самого корешка; разрыв фиброзного кольца и смещение самого диска; воспалительный процесс с образованием спаек; венозный стаз.

Клиника:

1. Возникают боли корешкового характера, иррадиирующие в зону иннервации корешка – распространяются от позвоночника в виде узкой лампасной полоски. Если поражен корешок L₄, то боль распространяется по внутренней поверхности ноги, если L₅ – боль по наружной поверхности, если S₁ – по задней поверхности ноги. Корешки отходят ниже соответствующего позвонка.

2. Могут возникать гипостезии в зонах иннервации корешков.

3. Могут быть двигательные расстройства по типу периферического пареза.

Если поврежден корешок L₄ – парез переднеберцовой группы мышц, развивается отвислость стопы и петушиная походка.

Повреждение корешка S₁ дает парез задних мышц голени (икроножной мышцы), больной не может ходить на цыпочках, выпадает ахиллов рефлекс.

Кроме чувствительных и двигательных волокон в составе корешков идут и вегетативные волокна – их поражение дает вегетативное расстройства в зоне иннервации: снижение температуры кожи, понижение сопротивления кожи электрическому току, сухость кожи, что выявляется при проведения специальных исследований.

4. Позвоночный синдром

Для больных с корешковым синдромом характерно отклонение корпуса в противоположное боли направление, что увеличивает просвет между позвонками и уменьшает боль – анталгическая поза. Характерна сглаженность лордоза. Для снижения подвижности позвонков возникает мышечная иммобилизация. Боли усиливаются при наклонах, сидя, лежа и снижаются в позе лежа на здоровой стороне.

• Характерен симптом натяжения – положительный симптом Нери – усиление болей при резком прогибании головы к груди.

• Положительный симптом Лассега – боль при поднимании выпрямленной ноги вверх.

• Симптом кашлевого толчка – при кашле образуется ликворный толчок и сильная боль (симптом Дежерена).

• Если больного положить на спину, то бальной будет разгибать позвоночник, ему удобнее лежать на животе с подушкой - симптом подкладывання подушки.

• Симптом звонка: если надавить на больной межпозвоночный промежуток, возникает стреляющая боль.

СРЕДИHHAЯ И MEДИAЛЬHAЯ ГРЫЖA ДИCKOB

Чаще диск смещается в сторону межпозвоночного отверстия, но иногда смещается кзади по средней линии, воздействует на корешки конского хвоста (срединная грыжа диска). Симптомы:

1. Резкая боль в пояснице, иррадирующая в обе ноги, боль может сменяться онемением дисгальных отделов конечностей и промежности.

2. Периферический паралич мышц голени и мышц тазовых органов с недержанием мочи и кала. Это происходит в результате сдавления корешков конского хвоста. Если сдавление продолжается несколько дней, образуется инфаркт корешков конского хвоста.

3. Сдавление артерии Адамкевича, которая кровоснабжает спинной мозг от 7 грудного сегмента и ниже – формируется инфаркт и в сегментах спинного мозга, возникают проводниковые расстройства чувствительности, вялые параличи ног и тазовых органов.

ЛЕЧЕНИЕ КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА

• покой, сухое вытяжение (больному придают наклонное положение поднятием ножного конца) и подводное вытяжение (больного помещают на щите в теплую ванну, верхнюю часть тела фиксируют, к ногам подвешивают груз.

• блокады перидуральные, эпидуральные и др.,

• физиотерапия: импульсные токи, УЗ, в острой стадии тепловые процедуры противопоказаны

• Через два месяца, если нет эффекта от лечения, показано хирургическое лечение – подходят к межпозвоночному промежутку и удаляют фрагмент. При медиальной грыже операцию проводят в первые часы, максимум – сутки, т.к. это ургентное состояние.

Диагностика