22. Синдромы поражения двигательных порций IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Сходство и различие. Методы исследования. Диагностическое значение.

Языкоглоточный нерв (9 пара)

- смешанный нерв

- ядра находятся на уровне продолговатого мозга: ядро одиночного пути, нижнее слюноотделительное, двоякое ядро.

Содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические нервные волокна.

Чувствительные волокна: вкусовые и чувствительные ощущения задней трети языка

Двигательные волокна: шилоглоточная мышца, поднимающая верхнюю часть глотки при глотании

Парасимпатические волокна: околоушная железа

Клиника поражения 9 пары:

• наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия)

• потеря чувствительности в верхней половине глотки

• нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы.

• Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия).

Блуждающий нерв (10 пара)

- смешанный нерв

- ядра находятся на уровне продолговатого мозга (ядро одиночного пути, двоякое ядро, заднее ядро вагуса)

Имеет в своём составе чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна.

Чувствительные волокна блуждающего нерва разветвляются во внутренних органах, где имеются чувствительные нервные окончания (одна из чувствительных ветвей заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет роль в регуляции кровяного давления).

Двигательные волокна иннервируют мышцы глотки, гортани и мягкого нёба

Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют органы шеи, грудной и брюшной полостей. Импульсы, идущие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кишечника.

К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва – замедление пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждающего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к критическим расстройствам дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и надгортаника.

Подъязычный нерв (12 пара)

- двигательный нерв

- ядро расположено в продолговатом мозге

- отверстие для 12 пары – канал подъязычного нерва

Подъязычный нерв иннервирует мускулатуру языка и частично мышцы шеи

Клиника поражения 12 пары

При поражении ядра или волокон, из него исходящих, возникает

• периферический паралич или парез соответствующей половины языка

• Тонус и трофика мышц снижаются, поверхность языка становится неровной, морщинистой

• Если страдают клетки ядра, появляются фибриллярные подергивания.

В связи с тем, что мышечные волокна обеих половин языка в значительной мере переплетаются, при одностороннем поражении нерва функция языка страдает незначительно. При высовывании языка он отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие того, что подбородочно-язычная мышца здоровой стороны выталкивает язык вперед и медиально.

При двустороннем поражении подъязычного нерва развивается паралич языка (глоссоплегия). При этом язык неподвижен, речь неотчетливая (дизартрия). Затрудняется формирование и передвижение пищевою комка, что нарушает процесс приема пищи.

Очень важно дифференцировать центральный паралич мышц языка от периферического!

Центральный паралич мышц языка возникает при поражении корково-ядерного пути. При центральном параличе язык отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения. Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также противоположный очагу поражения.

При периферическом параличе поражается ядро или корешок (сам нерв) и язык отклоняется в сторону очага поражения, имеются атрофия мышц половины языка и фибриллярные подергивания в случае ядерного поражения

Бульбарный синдром

- Поражение бульбарной группы ЧН (9,10,12 пары) по периферическому типу

- Дисфагия (нарушается акт глотания)

- Дисфония (голос становится гнусавым, глухим и хриплым)

- Дизартрия (невнятная речь)

Возникает атрофия мышц языка, можно наблюдать фасцикулярные подергивания в языке. Проверяют глоточный рефлекс – надавливание на заднюю стенку глотки, возникновение или нет глоточного рефлекса.

Бульбарный синдром VS псевдобульбарный синдром

Бульбарный синдром - периферический парез (поражение ядра и корешка)

Псевдобульбарный синдром - центральный парез (поражение кортико-нуклеарных связей) и возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, Х и XII пар черепных нервов.

• Дисфагия

• дизартрия

• выражены рефлексы орального автоматизма:

- назолабиальный,

- губной,

- хоботковый,

- ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовича) – вызвается штриховым раздражением в области ладонной поверхности большого пальца, происходит сокращение подбородочной мышцы

- насильственные плач и смех.

Методы исследования:

1) IX и X пары черепных нервов имеют отдельные общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге, поэтому они исследуются одновременно.

Определяют звучность голоса (фонация), которая может быть ослабленной (дисфония) или совсем отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков (артикуляция). Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок. Для выяснения сокращения мягкого нёба, обследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. Прикасаясь шпателем к нёбной занавеске и задней стенке глотки, можно исследовать нёбный и глоточный рефлексы. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение рефлексов может встречаться в норме. Их снижение или отсутствие, с одной стороны, является показателем поражения IX и X пар. Для оценки функции глотания просят сделать глоток воды. При нарушении глотания (дисфагия) больной поперхивается при первом же глотке. Исследуют ощущение вкуса на задней трети языка.

При поражении IX пары утрачивается ощущение горького и соленого на задней трети языка, а также чувствительность слизистой оболочки верхней части глотки. Для выяснения состояния голосовых связок применяют ларингоскопию.

2) Исследование XII пары: больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора. У ядра XII пары располагаются клетки, от которых идут волокна, иннервирующие круговую мышцу рта, поэтому при ядерном поражении XII пары возникают истончение, складчатость губ; больной не может свистеть.

ВМФ