70. Нейрофиброматоз I и II типа. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Нейрофиброматоз 1 типа (периферический нейрофиброматоз или болезнь фон Реклингхаузена). НФ 2 типа (центральный) встречается гораздо реже.

Этиология и патогенез

Наследование - аутосомно-доминантное с высокой пенетрантностью гена и значительными вариациями экспрессивности. Дебют – с рождения или в раннем возрасте (для всех факомотозов).

Патоморфология

Макроскопически на коже лица, шеи, туловища, конечностей выявляются различной величины светло-коричневые пятна, имеющие тенденцию к росту, гистологически представляющие собой отложение пигмента в базальном слое дермы. Под ними или независимо от них по ходу нервных стволов можно обнаружить опухолевые образования, не связанные с окружающими тканями, плотные на ощупь, 1 -2 см в диаметре, безболезненные при пальпации.

Опухоли периферических и черепных нервов по гистологической структуре являются невриномами, шванномами, внутричерепные опухоли - нейрофибромами, реже - глиомами, менингиомами, астроцитомами. Наряду с этим довольно часто обнаруживаются аномалии развития костной системы: деформации скелета, незаращение дуг позвонков, асимметрии черепа и другие днепластические черты, аномалии развития внутренних органов.

Неврологические симптомы при НФ-I неспецифны: задержка психоречевого развития, школьная дезадаптация, очаговая неврологическая симптоматика, судороги. Эпилепсия возникает в связи с опухолями или дисгенезиями головного мозга. Судороги могут быть фокальными или генерализованными. После 1-го года жизни преобладают фокальные приступы, сопровождающиеся легкой задержкой развития и хорошо поддающиеся противоэпилептической терапии.

Опухоли ЦНС. Астроцитомы при НФ-I встречаются чаще, чем в общей популяции. Вторым по частоте поражения после зрительного анализатора является ствол мозга. Стволовые опухоли при НФ-I также имеют некоторые особенности – при НФ-I астроцитомы оккупируют продолговатый мозг, затем средний мозг и лишь в последнюю очередь - мост мозга. Злокачественные опухоли (нейрофибросаркомы) являются основной причиной смерти пациентов с НФ-I.

Клинические и диагностические критерии НФ-I:

• Кожные пятна цвета «кофе с молоком», в количестве не менее 5 (диаметром более 5 мм у детей раннего возраста) и не менее 6 (более 15 мм у взрослых пациентов). Пятна появляются уже на первом году жизни и в дальнейшем их количество увеличивается.

• Веснушки в подмышечных и подколенных областях, небольших размеров - 1-3 мм, неотличимы по внешнему виду от гиперпигментированных пятен

• Нейрофибромы более 2 любого типа или 1 плексиформная нейрофиброма.

• глиома зрительного нерва возникает у 15% пациентов с НФ-I, при этом только в половине случаев глиомы проявляются клинически. Дебютирует опухоль, как правило, снижением остроты зрения

• Узелки Лиша - пигментные гамартомы сетчатки в количестве двух и более. Они появляются в раннем детстве и присутствуют практически у всех взрослых пациентов

• Специфические костные нарушения: Дисплазия крыла клиновидной кости или врожденные истончения кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без него.

• Первая степень родства (родители, сибсы с НФ-I)

Диагностическим критерием заболевания типа I считают наличие двух или более признаков.

Основные клинические и диагностические критерии НФ-II

• Кожные пятна цвета «кофе с молоком» различного диаметра

• нейрофибромы в подкожно-жировой клетчатке

• Невриномы черепных нервов (VIII черепного нерва)

• Невриномы спинальных нервов

• Множественный папилломоматоз

• Родственники I степени родства (родители, дети, сибсы) с НФ 2 типа

Диагноз устанавливается при наличии 3 из этих критериев

Отличительной особенностью НФ-II являются шванномы черепных нервов, чаще - VIII нерва.

Кожные проявления при НФ-II встречаются значительно реже по сравнению с НФ-I, бывают гиперпигментированные пятна на коже, кожные нейрофибромы при НФ-II малых размеров и наблюдаются у 65% пациентов. Они важны для ранней диагностики НФ-II, поскольку шванномы слухового нерва манифестируют поздно - после 10-15 лет.

Катаракта развивается более чем у половины пациентов с НФ-II и может являться первым симптомом заболевания.

Узелки Лиша, костные дисплазии и оптические глиомы для НФ-II не характерны.

Лечение

Специфического лечения не существует. При единичных периферических, интракраниальных и спинальных опухолях возможно оперативное вмешательство. В ряде случаев хирургическим путем удаляют и множественные кожные новообразования для устранения косметического дефекта.

Методика лечения включает препараты, влияющие на:

• дегрануляцию тканевых базофилов (кетотифен);

• пролиферацию клеточных элементов (ретиноиды);

• снижение количества гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе (гиалуронидаза).