87. Болезнь Паркинсона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогресси­рующее заболевание центральной нервной системы с преимуществен­ным поражением экстрапирамидной системы.

Частота: 60-1 40 на 1 00 000 населения; частота его резко увеличивается с возрастом.

Генетическая классификация

• Болезнь Паркинсона с тельцами Леви характеризуется ранним началом (в среднем в 47 лет), быстрым прогрессированием (летальный исход в среднем в 56 лет), отсутствием тремора. Патаморфологически обнаруживают тельца Леви в цитоплазме нейронов.

• Семейная болезнь Паркинсона типа 1 возникает вследствие мутации гена а-синуклеина, кодирующего пресинаптический белок. Характерно раннее начало и высокая пенетрантность гена.

• Ювенильный паркинсонизм развивается до 40 лет, имеет классические симптомы (брадикинезия, ригидность мышц, тремор) с отсутствием деменции. Патоморфология: дегенерация нейронов и демиелинизация в плотной части черного вещества и голубоватом пятне. Тельца Леви отсутствуют. Большая часть случаев зафиксирована у людей, рожденных от близкородственных браков.

• Ювенильный паркинсонизм Ханта возникает у детей и подростков; характерно медленное течение, имеются классические симптомы паркинсонизма. Патаморфологически выявляется дегенерация и гибель клеток чечевицеобразного ядра.

Тип наследования для основных семейных форм - доминантный, для редких ювенильных вариантов - аутосомно-рецессивный. При доминантных формах выделяют два варианта. В первом варианте обнаружена точечная мутация в гене детерминирующем синтез альфа-синуклеина, во втором варианте характер мутации и биохимический дефект не определены. При ювенильном аутосомно-рецессивном паркинсонизме на данный период времени известна только локализация мутантного гена, характер мутации и биохимический маркер не известны.

Этиология и патогенез

Различают истинный паркинсонизм (болезнь Паркинсона) и синдром паркинсонизма, который может сопровождать многие неврологические заболевания.

Большое значение имеют генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. В возникновении акинетико-ригидного синдрома может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехаламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейный характер заболевания при аутасомно-доминантном типе наследования. Подобные случаи относят к болезни Паркинсона. Различные экзо- и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, интоксикации, травмы) способствуют проявлению дефектов в механизмах обмена катехаламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания.

Причинами дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма могут быть:

• перенесенные острые и хронические инфекций нервной системы (эпидемический энцефалит Экономо, клещевой, вирусный и другие виды энцефалитов)

• церебральный атеросклероз

• сосудистые заболевания головного мозга

• опухоли, травмы нервной системы

• длительное использование препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, резерпин, трифтазин), производных раувольфии, метилдофа - лекарственный паркинсонизм

• может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца

Патогенез: гибель дофаминергических нейронов в черном веществе, голубоватом месте и других дофаминсодержащих областях мозга (характерные симптомы паркинсонизма развиваются после дегенерации 80% и более нейронов черной субстанции). Уменьшено содержание дофамина в хвостатом ядре и скорлупе.

Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехаламинов (дофамина, ацетилхолина, норадреналина) в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концентрация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, бледным шаром и черным веществом. Дофамин является его антагонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается пропорция между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной системы. В норме импульсация модулируется в сторону подавления хвостатого ядра, скорлупы, черного вещества и стимулирования бледного шара. При выключении функции черного вещества возникает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают патологические импульсы из паллидума и черного вещества. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе а- и у-мотонейронов спинного мозга с преобладанием а-активности, что приводит к возникновению паллидарно-нигральной ригидности мышечных волокон и тремора - основных признаков паркинсонизма.

Патоморфология

Основные патологоанатомические изменения при дрожательном параличе и паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. Утрачивается пигментация в нейронах черного вещества и голубоватого места. Микроскопически выявляются редкие пигментированные нейроны, небольшие внеклеточные отложения меланина, возникающие вследствие гибели нейронов; отдельные нейроны атрофичны и депигментированы; часть сохранившихся нейронов содержит сферические эозинофильные цитоплазматические включения - тельца Леви. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты.

Клиника

Акинетико-ригидный синдром (гипертонически-гипокинетический синдром, синдром паркинсонизма) характеризуется основными признаками – гипокинезия, мышечная ригидность, тремор и постуральные расстройства. На поздних стадиях заболевания возникает деменция, что связывают с патологическими изменениями в ацетилхолиновых системах коры головного мозга.

1. Гипокинезия – малая двигательная активность, проявляющаяся следующими признаками:

• амимичное маскообразное лицо, взор неподвижен, как будто устремлен в одну точку, редкое мигание

• бедная жестикуляция

• туловище и голова несколько наклонены кпереди, руки слегка согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу – поза «просителя», ноги согнуты в коленных суставах

• имеется наклонность застывать в одной позе

• симптом воздушной подушки (больной может лежать в постели с согнутой вперед головой)

• активные движения совершаются медленно (брадикинезия)

• акинезия (неспособность больного самостоятельно начать движение), сами движения уменьшены по объему и замедлены, возникает ощущение сковывания

• больной ходит мелкими шагами, при ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез)

• парадоксальные кинезии (с трудом ходит, но вдруг быстро поднимается по лестнице, как бы догоняя свой центр тяжести)

• могут быть пропульсии (больной не может остановиться при ходьбе и падает)

• ретропульсия (если больного слегка подтолкнуть в грудь, он начинает двигаться назад), латеропульсия (вынужденное движение в сторону)

• микрография (мелкий почерк), речь монотонная

2. Мышечная ригидность – своеобразное сопротивление пассивным движениям.

При пассивном движении конечностью отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (при пассивном сгибании и разгибании в суставе, особенно в лучезапястном, возникает впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Повышение тонуса мышц-антагонистов при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Мышечная ригидность отличается от пирамидной спастичности тем, что держится не только в первый момент, но сохраняется во всех фазах растяжения мышцы. Конечность как бы застывает в той позе, которую придают ей пассивным движением. Такое изменение тонуса называют пластическая ригидность - восковая ригидность.

3. Тремор

Тремор - характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма симптом. Это ритмичные, регулярные, непроизвольные движения конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, чаще в вертикальной плоскости 4-6 Гц. Тремор выражен в покое (тремор покоя), исчезает при активных движениях. Иногда отмечаются движения пальцами в виде «счета монет». Тремор усиливается при волнениях, практически исчезает во сне, уменьшается при концентрировании внимания.

4. Психические нарушения

Проявляются утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностности и медлительности мы!Шlения (брадифрения). Наблюдается брадипсихия - трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия - прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. Иногда возникают пароксизмы психического возбуждения.

5. Вегетативные нарушения

Выражены в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей.

6. Постуралъная неустойчивость

Изменение постуральных реф­лексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). По­стуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлек­сы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных пар­кинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия).

Наблюдаются положительные постуральные рефлексы:

• стопный феномен Вестфаля (при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей стопы - она застывает в положении тыльного сгибания)

• феномен голени (у больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания);

Принято различать несколько клинических форм дрожательного паралича и паркинсонизма:

1. Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности; развиваются мышечные контрактуры, флексорная поза больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом паркинсонизме и реже при постэнцефалитическом.

2. Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений.

3. Для дрожательной формы паркинсонизма характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаше встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.

Диагностика

Клиническая диагностика болезни Паркинсона проходит в три этапа.

Распознавание синдрома паркинсонизма и его синдромальная дифференциация от своих неврологических и психопатологических синдромов, так или иначе схожих с истинным паркинсонизмом. Истинный паркинсонизм — это гипокинезия в сочетании с одним из следующих симптомов:

• тремор покоя (4-6 Гц)

• мышечная ригидность

• постуральная неустойчивость, не связанная с первичными вестибулярными, зрительными и мозжечковыми нарушениями.

Дополнительные методы исследования. При посттравматическом паркинсонизме выявляется повышение давления цереброспинальной жидкости при нормальном клеточном и белковом ее составе. При паркинсонизме, возникающем вследствие отравления окисью углерода, в крови обнаруживается карбоксигемоглобин, при марганцевом паркинсонизме - следы марганца в крови, моче, цереброспинальной жидкости. Электромиография при дрожательном параличе и паркинсонизме выявляет нарушение электрогенеза мышц - повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов в виде залпов. При электроэнцефалографии обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Классификация паркинсонизма

1. Болезнь Паркинсона (первичный паркинсонизм).

2. Вторичный паркинсонизм:

1) лекарственный

2) сосудистый

3)токсический

4)метаболический (при паратиреозе, гепатите, болезни Гоше)

5)вирусный и постэнцефалитический

6) опухолевый и паранеобластический

7) посттравматический

8) гидроцефалический

Лечение

Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Выделяют несколько групп препаратов, не меняющих прогрессирования заболевания, но уменьшающих акинето-ригидные проявления.

1. Центральные холинолитики, блокирующие М-холинорецепторы в ЦНС: циклодол, паркопан, динезин, тропацин, норакин, амедин и др. Назначаются в постепенно нарастающей дозе. Ограничено применение у пожилых людей. Побочный эффект проявляется сухостью во рту, нарушением аккомодации, запорами, иногда задержкой мочи.

2. Мидантап (амантадин). Препарат стимулирует выделение дофамина из пресинаптических окончаний. Применяется в дозе 100-300 мг/сут. Комбинируется с холинолитиками, L-ДОФА.

3. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин). Препараты уменьшают обратный захват дофамина из синаптических пространств и обладают холинолитической активностью. Назначаются в умеренных, постепенно нарастающих.

4. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).

Юмекс (селегилин, L депренил) является селективным ингибитором МАО, может назначаться в отличие от других ингибиторов МАО в сочетании с препаратами L-ДОФА. Имеются предположения, что юмекс способствует замедлению развитие паркинсонизма. С этих позиций рекомендуют назначать его на ранних стадиях. Чаще применяют в комбинации с препаратами L-ДОФА.

5. Препараты, содержащие L-ДОФА.

Лучшими считаются препараты, содержащие помимо L-ДОФА ингибиторы декарбоксилазы, которые уменьшают периферический эффект, увеличивают концентрацию L-dopa в плазме крови. Такими препаратами являются наком, синемет, мадопар. Назначаются в медленно нарастающих дозах, средняя терапевтическая доза - 700-1000 мг/сут.

6. Агонисты дофаминовых рецепторов.

Используется парлодел - препарат способный непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы. Уникальным агонистом дофаминовых рецепторов нового поколения является мирапекс, селективно воздействующий на Д3 рецепторы. Считается, что на ранних стадиях болезни применение мирапекса позволяет отсрочить назначение L-dopa примерно на 36 месяцев. На поздней стадии препарат позвлоляет снизить дозу ДОФА на 25%.

7. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы.

Эффект реализуется через ингибирование КОМТ, фермента, расщепляющего леводопу в плазме, и поддержании тем самым ее концентрации на необходимом уровне более длительный срок. Применяются в сочетании с L-ДОФА содержащими препаратами, для монотерапии не пригодны.

8. Больным рекомендуется обязательная лечебная физкультура, курсы массажа, общеукрепляющая терапия.

При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют препараты атропина, синтетические парасимпатолитики, пиридоксин, амантадин (сначала 50 мг в сутки в два приема, затем дозу постепенно увеличивают, доводя до терапевтической - 250-400 мг/сут.). Для лечения выраженных клинических проявлений паркинсонизма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочное действие препарата - дистонические нарушения и психозы.

В основу нейрохирургического лечения больных паркинсонизмом положен метод стереотаксического вмешательства на подкорковых структурах под контролем рентгенографии черепа и КТ. Целью операции является механическое, химическое, электрическое или криогенное воздействие (разрушение) на бледный шар с целью уменьшения ригидности или разрушение заднего ядра таламуса для уменьшения тремора. Акинезия редко поддается коррекции. Эффективность операции 80%. Показания к стереотаксическим операциям: значительное ограничение работоспособности или социальной адаптации в повседневной жизни, не поддающееся медикаментозной коррекции, гемипаркинсонизм, медленное прогрессирование заболевания. Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, гидроцефалия, тяжелая артериальная гипертония, расстройства психики. Риск при операции возрастает после 65 лет. Необходима осторожность при решении вопроса о билатеральном вмешательстве. Одновременно с антипаркинсоническими средствами необходимо назначение курсов метаболической терапии, при необходимости - седатинных препаратов.

Течение и прогноз

Заболевание неуклонно прогрессирует. Исключение составляют некоторые формы, обусловленные лекарственными интоксикациями (при отмене препаратов может наступить улучшение состояния). Хроническое, неуклонное прогрессирование дрожательного паралича, как и большинства симптомов паркинсонизма, не оставляет надежд на выздоровление. Общепризнано, что лечение в начальной стадии позволяет уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны. Заболевание приводит к инвалидизации в течение нескольких лет. Даже лечение леводопой замедляет течение болезни на непродолжительное время.