Прогноз и профилактика

В целом синдром Шерешевского-Тёрнера не оказывает значимого влияния на продолжительность жизни. Исключение составляют случаи тяжелых ВПС, раннего развития и декомпенсации сопутствующих заболеваний. При адекватной терапии больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера способны создавать семьи, вести нормальную сексуальную жизнь, однако большая часть из них остается бесплодными.

Учитывая полиморфизм проявлений синдрома Шерешевского-Тёрнера, ведение и наблюдение таких больных осуществляется специалистами в области генетики,  педиатрии,  эндокринологии, гинекологии, андрологии,  урологии, кардиологии, офтальмологии.

Единственно возможными методами профилактики рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут служить медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

61. Синдром Клайнфелтера. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Этиология

Синдром Клайнфельтера – дисомия или полисомия по женской половой хромосоме, при которой у лиц мужского пола имеется не менее двух Х-хромосом и одна Y-хромосома. Синдром Клайнфельтера встречается с частотой 1 случай на 850-1000 новорожденных мальчиков. 

• Наиболее частым цитогенетическим типом является полный вариант синдрома Клайнфельтера с кариотипом 47,ХХY.

• Реже встречается мозаицизм (46XY/47XXY; 46XX/47XXY). При мозаичном варианте (около 10% случаев) часть клеток имеет нормальный кариотип, поэтому мужчины с синдром Клайнфельтера могут иметь нормально развитые и функционирующие половые железы и сохранные репродуктивные способности.

• еще реже – полисомия 48,XXXY; 48,XXYY; 49,XXXXY и т. д.

Среди возможных причин подобного рода хромосомных аномалий называются вирусные инфекции, поздняя беременность, неполноценность регуляторных механизмов материнской и отцовской иммунной системы.

Хромосомная аберрация при синдроме Клайнфельтера связана с нерасхождением половых хромосом в процессе мейоза либо нарушением деления зиготы. При этом значительно чаще (в 60%) мальчики с синдром Клайнфельтера получают лишнюю материнскую Х-хромосому, чем отцовскую.

Патогенез

У мужчин с синдромом Клайнфельтера яички остаются маленькими, недоразвитыми, что сопровождается снижением выработки тестостерона.

Как и при других хромосомных аномалиях, возможно формирование иммунодефицитных состояний, пороков развития плода, особенно сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов зрения.

Характерным является первичный гипогонадизм, т.е. сниженная секреция тестостерона в яичках, при повышенных уровнях ФСГ и ЛГ.

Снижение синтеза тестостерона приводит к недоразвитию полового члена, замедляется продвижение яичек в мошонку, что приводит к крипторхизму (неопущению яичек в мошонку). В подростковом возрасте не формируются, либо формируются замедленно вторичные половые признаки, а именно не происходят метаморфозы голоса, оволосение и отложение жира идёт по интерсексуальному типу (есть признаки и мужского, и женского пола).

Под действием женских половых гормонов при тотальном дефиците тестостерона происходит формирование гинекомастии, которая, как правило, носит необратимый характер. Нарушение формирования яичек сопровождается патологией сперматогенеза.

При отсутствии гормональной терапии заболевания половая функция значительно снижена, либидо (половое влечение) практически отсутствует, эрекции слабые либо отсутствуют.

Клиника

Ребенок с синдромом Клайнфельтера рождается с нормальными росто-весовыми показателями, правильной дифференцировкой наружных гениталий, обычными размерами тестикул. В раннем возрасте у мальчиков может отмечаться частая заболеваемость ОРВИ, бронхитом, пневмониями. Такие дети обычно отстают в моторном развитии (позднее начинают держать головку, сидеть, стоять, ходить), имеют задержку речевого развития.

Отчетливые внешние признаки, свидетельствующие о наличии у ребенка синдрома Клайнфельтера, проявляются в препубертатном и пубертатном периодах развития:

• больные высокого роста, астеничные, с узкой грудной клеткой

• характерны евнухоидные пропорции тела, гинекомастия, нередко женский тип оволосения, ожирение

• позднее появление вторичных половых признаков, гипоплазия яичек, малый половой член, крипторхизм (неопущение яичек в мошонку)

• В постпубертатном периоде онтогенеза наблюдается инволюция тестикул, в дальнейшем импотенция

• В неврологическом статусе может выявляться рассеянная очаговая симптоматика: анизокория, мышечная гипотония, интенция при выполнении координаторных проб

• в психической сфере: у этих больных наблюдается снижение психической активности, неспособность к длительному напряжению, в ряде случаев может быть снижение интеллекта

• характерными являются расстройства аутистического спектра: трудности с восприятием социальных знаков (жестов, тона голоса); замкнутость; повышенная чувствительность к некоторым эмоциональным раздражителям; агрессия; нерегулируемые эмоции;трудности в понимании речи

• аномалии скелета (деформации грудной клетки, остеопороз), нарушения прикуса, врожденные пороки сердца

• Характерно преобладание ваготонических реакций: брадикардии, акроцианоза, потливости ладоней и стоп

• Со стороны органа зрения нередко отмечается нистагм, астигматизм, птоз века

Больные с синдромом Клайнфельтера предрасположены к развитию сопутствующих заболеваний: эпилепсии, рака молочной железы, сахарного диабета, ХОБЛ, желчнокаменной болезни, варикозного расширения вен, ожирения, гипертонической болезни, ИБС, ревматоидного артрита, острого миелоидного лейкоза. Могут отмечаться психические заболевания -маниакально-депрессивный психоз, шизофрения и др.

Диагностика

Обязательно проведение оценки полового созревания по шкале Таннера. При этом оцениваются оволосение, размеры полового члена, яичек, цвет мошонки. У больных с синдромом Клайнфельтера будет выявлено отставание в развитии, остановка развития на начальных этапах, что проявляется уменьшенными размерами полового члена, яичек, скудным оволосением, слабой пигментацией мошонки.

При обследовании гормонального статуса отмечается повышение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, при этом резкое снижение тестостерона. Также отмечается повышение эстрадиола (одного из женских половых гормонов), что вызвано избыточным отложением жировой ткани. Повышается глобулин, связывающий половые гормоны, что приводит к ещё большему снижению тестостерона.

Основным и самым точным методом подтверждения синдрома Клайнфельтера является кариотипирование. При этом подсчитывается количество хромосом в клетках, определяется их структура, что позволяет выявить различные хромосомные аномалии. При данном методе диагностики возможно определение и мозаичных форм заболевания. Иногда при исследовании крови определяется нормальный хромосомный набор, но при наличии характерных клинических проявлений показано проведение хромосомного анализа клеток, получаемых при биопсии ткани яичек и в других культурах клеток для исключения тканевого мозаицизма.

Возможно определение полового хроматина (вещества хромосом) в буккальном (щёчном) эпителии пациентов, что позволяет быстро определить наличие избыточной Х-хромосомы. Этот метод используется для экспресс-диагностики синдрома Клайнфельтера. При данном заболевании половой хроматин будет определяться в клетках эпителия. Для исследования соскабливается эпителий с внутренней поверхности щеки, окрашивается специальным методом и осматривается под микроскопом. Результат можно получить уже через несколько минут.

Установление диагноза до рождения ребёнка возможно с помощью неинвазивного пренатального генетического теста с определением количества половых хромосом. В основе этого теста лежит анализ ДНК плода, находящейся в крови матери. В качестве метода инвазивной диагностики рекомендуется проведение биопсии ворсин хориона под контролем УЗИ.

Дифференцировать синдром Клайнфельтера необходимо с другими заболеваниями и состояниями, при которых снижается выработка тестостерона. К таким заболеваниям относятся: орхит (воспаление яичка); приобретённая анорхия (отсутствие яичек); неопущение и дистопия яичек; травмы яичек.

Лечение

Полностью излечиться от синдрома Клайнфельтера не представляется возможным. Тем не мене, все больные нуждаются в проведении симптоматической и патогенетической терапии.

В детском возрасте необходима профилактика инфекционных заболеваний, закаливание, занятия ЛФК, коррекция нарушений речи с помощью логопеда.

С подросткового возраста пациентам с синдромом Клайнфельтера назначается пожизненная заместительная терапия половыми гормонами (внутримышечные инъекции тестостерон-пропионата, сустанона-250; сублингвальный прием метилтестостерона и др.). Ранняя и адекватная гормонотерапия препятствует атрофии яичек, способствует повышению полового влечения, развитию вторичных половых признаков. При резко выраженном увеличении молочных желез проводится операция по коррекции гинекомастии.

С целью повышения трудоспособности и социальной адаптации, предупреждения психопатизации личности и ее асоциальной направленности показана психотерапия.