47. Неврологические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Патогенез:

1. Уменьшение ударного и минутного объемов сердца.

2. Уменьшение объема циркулирующей крови, недостаточное ее поступление в сосуды головного мозга.

3. Нарушение регулярности поступления крови в мозг (при приступах Морганьи-Эдемса-Стокса).

4. Колебания внутримозгового артериального и венозного давления.

5. Изменение состава и свойств крови (вязкости, парциального давления кислорода, параметров коагуляции и кислотно-основного равновесия и др.).

6. Изменение нервно-рефлекторной регуляции сосудистого тонуса.

7. Застойное полнокровие сосудов мозга (стаз).

8. Повышение внутричерепного давления.

9. Расширение периваскулярных пространств.

10. Гипоксия ткани мозга.

11. Деструктивные изменения стенок сосудов.

При атеросклерозе

• Ишемический инсульт

• Дисциркуляторная энцефалопатия

Клиника:

1) ИБС: развивается неврастенический синдром, что проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, лабильностью вегетативных функций, тревожностью, внутренним беспокойством, головными болями, расстройством сна. При стенокардии и инфаркте миокарда развиваются общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двигательное беспокойство, депрессия, иногда изменения сознания. При ухудшении соматического состояния депрессия может сменяться эйфорией. У части больных появляются очаговые неврологические симптомы в виде зрительных расстройств, пареза конечностей, очаговых эпилептических припадков.

2) Врожденные пороки сердца: может развиваться недостаточность мозгового кровообращения с клиническими проявлениями астении (головная боль, головокружение, общая слабость, расстройство сна, чувство страха, тревоги, выраженные вегетативные нарушения). В связи с хронической недостаточностью мозгового кровообращения возможны рассеянные органические неврологические симптомы, указывающие на наличие дисциркуляторной энцефалопатии. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (церебральные кризы) и даже ишемические нетромботические инсульты.

3) Приобретенные пороки сердца: возникают астенический синдром (головные боли, слабость, повышенная утомляемость, ощущение жара и приливов к голове), депрессия, постоянная фиксация внимания на неприятных ощущениях в области сердца, тревожное состояние, тоска, страх смерти. Нередко имеются преходящие нарушения мозгового кровообращения; возможна эмболия сосудов головного мозга при мерцательной аритмии и пристеночных тромбах в сердце. В случае эмболии остро развиваются коматозное состояние, эпилептические припадки, очаговые симптомы (гемипарез, парез VII и XII пар черепных нервов, афазия, гемигипестезия). При попадании эмбола в вертебрально-базилярную систему возникает клиническая картина поражения ствола мозга с появлением альтернирующих синдромов. При пороках сердца ревматической этиологии возможны явления ревматического церебрального васкулита. Отмечаются головная боль диффузного характера, периодические приступы головокружений, рассеянные неврологические симптомы. К характерным симптомам церебральных васкулитов относятся подострое развитие заболевания, «мерцание» симптомов. У некоторых больных может развиться ревматическая хорея.

4) Аневризмы дуги аорты: сопровождаются жестокими пульсирующими болями в левом плече, лопатке, иногда вдоль позвоночника, явлениями стенокардии (в результате ишемии миокарда), приступами удушья, одышкой, осиплостью, кашлем (вследствие сдавления возвратного нерва), тахикардией (из-за раздражения сердечных ветвей блуждающего нерва), иногда синдром Бернара-Горнера. У больных с аневризмой дуги аорты и обшей сонной артерии развивается каротидно-аортальный синдром с пульсирующим экзофтальмом. При коарктации аорты резко повышается артериальное давление в сосудах верхней половины тела. У таких больных часто возникают нарушения церебрального и спинального кровообращения.

5) Тромбоз аорты: развиваются коллапс с нижним вялым парапарезом, который обычно переходит в параплегию, расстройства чувствительности по проводниковому типу, нарушения функции тазовых органов. Болевой синдром зависит от степени выраженности окклюзии аорты, а также от быстроты ее развития

Диагностика:

1) УЗИ и КТ мозга

2) Транскраниальная допплерогра­фия: оценка реактивности мозговых сосудов при ги­первентиляционной и гиперкапнической пробах

Лечение:

1) При стенокардии рекомендуются спазмолитические средства (нитроглицерин, сустак, папаверина гидрохлорид, валидол, но-шпа, эуфиллин) с целью расширения коронарных сосудов, улучшения кровоснабжения и обеспечения кислородом миокарда, а также улучшение общей и мозговой гемодинамики. Кроме того, показаны анальгезирующие (анальгин, пенталгин, амидопирин), антигистаминные (димедрол, дипразин) и седативные (натрия бромид, настойка валерианы, пустырника) препараты. В случае развития инфаркта миокарда с нарушением мозгового кровообращения лечение дополняется аналептическими (камфора, кордиамин) средствами, препаратами аминокислот (панангин, аминалон) и витаминов (тиамина хлорид, кокарбоксилаза).

2) При нарушениях сердечного ритма показаны препараты направленные на снижение возбудимости нервной системы (бромиды, бромкамфора, настойка валерианы и пустырника), на стабилизацию сердечного ритма (препараты наперстянки, целанид, настойка ландыша или строфанта и другие сердечные гликозиды, новокаинамид, аймалин, хинидина сульфат, анаприлин или индерал, бензодиксин, кордарон), на улучшение кровоснабжения и обменных процессов в миокарде (панангин, но-шпа, кокарбоксилаза).

3) При неврастенических явлениях, обусловленных преходящими нарушениями мозгового кровообращения, лечебные мероприятия направляются на стабилизацию общего и коллатерального кровообращения (папаверина гидрохлорид, никотиновая кислота, никошпан, компламин, но-шпа, адонизид, дигоксин) и уменьшение астенизации и вегетативной лабильности (натрия бромид, беллоид, настойки валерианы, заманихи, аралии, женьшеня, экстракт боярышника жидкий).

4) При тромбоэмболии сосудов мозга показаны антикоагулянты прямого (гепарин, тромболитин) и непрямого (дикумарин, неодикумарин, синкумар, фибринолизин) действия.

5) Хирургическое лечение показано при стенозах и тромбозах магистральных артерий головы. Применяется тромбартерэктомия при тромбозах или значительных стенозах общей или внутренней сонной артерии. При стенозах используется также операция баллонной дилятации артерий (чрескожная транслюминальная ангиопластика или установление эндоваскулярного стента).

Профилактика неврологических осложнений проводятся исходя из первичной кардиальной патологии.