102. Внутричерепная гипотензия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика лечение, профилактика.

Относительная замкнутость полости мозгового черепа ведет к тому, что уменьшение или увеличение объема ее содержимого сопровождается соответственно снижением или повышением внутричерепного давления, т.е. внутричерепной гипотензией или гипертензией. При внутричерепной гипотензии давление ЦСЖ, определяемое при поясничном проколе, ниже 100 мм вод.ст., при внутричерепной гипертензии оно выше 180-200 мм вод.ст.

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Этиология и патогенез

Причиной внутричерепной гипотензии может быть:

• изъятие значительного количества цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при пункции желудочков мозга или ликворных цистерн, а также истечение ЦСЖ в эпидуральное пространство после пункции толстой иглой или же в связи с техническими погрешностями в процессе пункции, приведшими к грубому повреждению твердой мозговой оболочки

• образование после черепно-мозговой травмы или хирургических вмешательств ликворных свищей, через которые происходит истечение ЦСЖ – ликворея

• ликворея нередко возникает при переломах костей основания черепа, как правило, сопровождающихся разрывом обоих листков сращенной с ними твердой мозговой оболочки

• Особенно часто ликворея наблюдается при переломах решетчатой кости и пирамиды височной кости. В первом случае возникает назальная ликворея, во втором - ЦСЖ проникает в барабанную полость, при этом, если барабанная перепонка оказывается поврежденной, развивается ликворея из наружного слухового прохода, если же барабанная перепонка цела - ЦСЖ по слуховой трубе проникает в носоглотку, затем выделяется через нос и частично заглатывается.

При внутричерепной гипотензии меняется состояние так называемой ликворной подушки, окружающей мозг и занимающей субарахноидальные пространства, происходит изменение натяжения сосудов и нервов, выполняющих роль «якорных» образований, раздражаются мозговые оболочки.

 Клинические проявления

Клиническая картина синдрома снижения внутричерепного давления характеризуется упорной диффузной, преимущественно затылочной, головной болью (пункционная, или дренажная, головная боль), возможны легкие проявления менингеального синдрома (менингизм), характерны вялость, апатия, повышенная утомляемость, тенденция к тахикардии (пульс 85-100 уд/мин), если внутричерепное давление оказывается менее 80 мм вод.ст., возможны бледность покровных тканей, синюшность губ, холодный пот, нарушение ритма дыхания. 

Характерно нарастание выраженности головной боли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при этом возможны тошнота, рвота, несистемное головокружение, ощущение тумана перед глазами. Головная боль при ликворной гипотензии усиливается при быстрых поворотах головы, а также ходьбе (каждый шаг «отдает в голову»). Обычно положителен симптом опущенной головы: уменьшение головной боли через 10-15 мин после поднятия ножного конца кровати, на которой больной лежит без подушки (на 30-35 градусов относительно горизонтальной плоскости).

Особого внимания заслуживает внутричерепная гипотензия, обусловленная ликвореей, которая всегда должна рассматриваться как фактор риска в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа и развития при этом менингита или менингоэнцефалита.

Лечение

Постпункционная внутричерепная гипотензия обычно нормализуется спонтанно. Содействовать этому могут гидратация и постельный режим. Больному следует избегать физического напряжения, натуживания. В случаях формирования посттравматических ликворных свищей некоторое время больной может находиться на таком же режиме, однако если ликворея сохраняется, следует рассмотреть вопрос о нейрохирургическом лечении, которое должно обеспечить закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке. Ликвидация ликворного свища необходима не только для нормализации внутричерепного давления, но и, что особенно важно, для профилактики проникновения инфекции в полость черепа.

Менингиты