3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

Объективно: эмоционально лабильна. Рост 164, вес 59 кг, обхват талии

74 см. Кожные покровы обычной, теплые и влажные на ощупь (рис.). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный,

повышенного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие,

ритмичные, ЧСС 70 в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный, не урчащий. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре не видна при глотании,

при пальпации смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий тремор рук) отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет. На поверхности кожи бедер и нижней части живота отмечены стрии сине

– багрового цвета.

Рис. Лицо пациентки Н., 19 лет

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий.

2.Опишите лицо больной.

3.Опишите данные осмотра подмышечной области у пациентки. Объясните с чем связано повышение АД у пациентки.

4.Сформулируйте предварительный диагноз.

5.Назначьте дополнительные обследования.

71

РАЗДЕЛ VI. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СИСТЕМЫ КРОВИ

Задача №6.1

Пациентка Н., 19 лет предъявляет жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, повышение артериального давления до 150/70 мм.рт.ст.,

тахикардию, сухость кожи.

Из анамнеза: указанные симптомы начали беспокоить два месяца назад,

к врачу не обращалась, лекарственных препаратов не принимала. Указать вероятную причину ухудшения самочувствия пациентка не может, однако при изучении гинекологического анамнеза выявлено наличие у нее обильных менструаций: при цикле 28 дней, длительность менструации более 5 дней, в

течение 2-3 дней кровь выделяется в виде сгустков. Кроме того, пациентка,

соблюдает вегетарианскую диету на протяжении последнего месяца.

Сахарный диабет, заболевания сердечно –сосудистой системы, заболевания надпочечников и щитовидной железы отрицает.

Объективно: пациентка эмоционально лабильна, Рост 164, вес 59 кг,

обхват талии 74 см. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь.

При осмотре ногтей выявлено наличие поперечной исчерченности белого цвета, ломкость ногтей (рис.1). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 87

в минуту, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 87 в минуту. АД 150/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не урчащий. Печень у края реберной дуги,

край печени закруглен, мягкий. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см.

Щитовидная железа не видна при глотании, при пальпации смещаема,

безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий тремор рук)

отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет.

72

Рис. 1 Ногтевая фаланга большого пальца пациентки.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий.

2.Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий.

3.Объясните данные осмотра ногтей

4.Назовите возможный механизм появления систолической артериальной гипертензии и тахикардии.

5.Назначьте дополнительные обследования.

Задача №6.2

Больная А., 30 лет обратилась с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, возникающую при физической нагрузке

(ходьба 500-600 метров), сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами,

желание есть мел.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Ухудшение состояния ни с чем не связывает. За медицинской помощью не обращалась.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту.

Менструации с 16 лет, обильные и длительные (8 дней). Вредные привычки

отрицает.

73

Объективно: температура тела 36,70С. Общее состояние

удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся,

поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс -100

в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД= 90/60 мм.рт.ст.

Абдоминальной патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

Задача №6.3

Больной С., 46 лет обратился с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке,

одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке (ходьба 200-

300 метров).

Анамнез заболевания: считает себя больным около двух месяцев, когда стал замечать снижение работоспособности, затем появились вышеуказанные

жалобы. За медицинской помощью не обращался.

Анамнез жизни: два года назад у больного удален желудок по-поводу

новообразования. Вредные привычки отрицает.

Объективно: температура тела 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый,

гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД -26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД -100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень у края реберной дуги, размеры печени по Курлову 10- 9-8см. Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезенки:

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

Задача №6.4

Больной С., 25 лет жалобы на сильную боль в горле, боли в костях,

резкую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 40

градусов, носовые кровотечения, возникающие спонтанно.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение недели, когда появились сильная боль в горле, общая слабость, головная боль, поднялась температура тела. Лечился симптоматически: граммидин, гексорал-спрей,

фервекс. Без эффекта. Два дня назад появились спонтанные носовые

кровотечения.

Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. ОРЗ 2-3 раза

в год. Вредные привычки: курение с 17 лет, по 1пачке в день.

Объективно: температура тела 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные

кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом.

Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное.

При перкуссии грудной клетки - легочный перкуторный звук. ЧДД26 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС120 в мин. АД = 100/70 мм.рт.ст.

Живот мягкий, слабо болезненный в верхней половине. Печень на 3 см ниже реберной дуги, размеры печени по Курлову 13-10-9см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, перкуторно размеры селезенки:

поперечный-8см, продольный11см.

75

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

Задача №6.5

Жалобы: больной Н., 60 лет, в течение нескольких месяцев отмечает увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов до 4-6 см в диаметре.

Из анамнеза: длительно отмечал небольшую общую слабость,

потливость, которым не придавал значение. При прохождении планового медицинского осмотра направлен участковым терапевтом в стационар для дообследования.

Объективно: самочувствие удовлетворительное, при осмотре кожные покровы обычной окраски, без геморрагий. При пальпации лимфоузлы мягкоэластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, поверхность кожи над ними не изменена. Умеренная гепатоспленомегалия (печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка +4

см из-под края реберной дуги), живот при пальпации безболезненный.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови: Нв100 г/л, анемия носит нормоцитарный нормохромный характер, эр. - 3,5*1012/л, лейк. - 17,6*109/л, из них 80 %

лимфоцитов. В мазках периферической крови также обнаруживаются клетки Боткина – Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов).

УЗИ органов брюшной полости, грудной клетки: значительное увеличение внутригрудных и забрюшинных лимфоузлов.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз

76

Задача №6.6

Пациент, мужчина 45 лет, предъявляет жалобы на общую слабость,

недомогание, снижение работоспособности, потливость, особенно ночью,

снижение массы тела на 8 кг за последние два месяца

Из анамнеза: отмечает частые инфекционно-воспалительные процессы верхних и нижних дыхательных путей.

Объективно: легкая бледность кожи и слизистых; отмечается снижение мышечной силы, периферические лимфоузлы (подмышечные, паховые) до 0,5

– 1 см в диаметре. При пальпации - значительная спленомегалия (селезенка до уровня пупка), плотная, безболезненная, гладкая. Печень +4 см из-под края реберной дуги. Асцита нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови: Hb - 116 г/л, эр. 4,2 *1012/л, лейк. - 230*109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов,

нет феномена «провала», увеличение количества эозинофилов и базофилов (до

15%), тр. - 600 *109/л.

Цитогенетический анализ: более 70% клеток костного мозга содержат филадельфийскую хромосому t(9;22)(q34;q11).

Вопросы:

1.Для какого заболевания характерны вышеперечисленные клинические данные?

РАЗДЕЛ VII. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КОСТНО-МЫШЕСНОЙ СИСТЕМЫ

Задача №7.1

Пациентка Р., 45 лет поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей рук, преимущественно 2-3 пястно-фаланговых, дистальных межфаланговых, лучезапястных, тугоподвижность в вышеперечисленных

суставах, а так же утреннюю скованность до 12.00.

77

Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение последних 2

месяцев, когда постепенно стали нарастать вышеперечисленные симптомы.

Объективно: признаки воспаления вышеперечисленных суставов,

незначительная ульнарная девиация кистей рук, ослабление симптома

«захвата». На разгибательной поверхности предплечий пропальпированы плотные эластичные, подкожные безболезненные образования, диаметром 2

см. (см. рис.).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови: ускорение СОЭ до 35 мм/ч,

Биохимический анализ крови: СРБ ++, наличие ревматоидного фактора.

Рис.

Вопросы:

1.Предположительный диагноз?

2.Какие диагностические критерии присутствуют у этой пациентки?

Задача №7.2

Пациент, находящийся в отделении травматологии после дорожно-

транспортного происшествия, не в состоянии поднять правую руку вверх,

однако может отводить ее в сторону на постели. Левой рукой пациент

78

выполняет заданное движение, однако испытывает боль при выполнении

активных резистивных движений в левом локтевом суставе.

Вопросы:

1.Определите мышечную силу в мышцах правой руки.

2.О чем говорит болезненность при активных резистивных движения суставах?

79

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

РАЗДЕЛ I. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ

Задача №1.1

1.Согласно жалобам выделен во время приступа синдром бронхиальной обструкции.

2.Контакт с аллергенами окружающей среды (тополиный пух,

профессиональные аллергены – аэрозоли (лаки и краски в парикмахерской) провоцирует развитие бронхиальной обструкции.

3.Указанные жалобы связаны с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и воспалительным отеком слизистой бронхов.

4.Приступы периодической бронхиальной обструкции свидетельствуют об аллергической природы у лиц, склонных к атопии. О генетической предрасположенности к атопии свидетельствует наличие в анамнезе диатеза, поллиноза в период цветения тополя.

5.Скарификационные внутрикожные тесты с возможными аллергенеами

(пыльца растений, чье цветение приходится на май месяц–время цветения тополя). С целью выявления гиперреактивности бронхов проведение

исследования функции внешнего дыхания (определение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) и изменение ФЖЕЛ

(форсированной жизненной емкости легких)) и пикфлуометрии

(определением пиковой скорости выхода (ПСВ) и разницы ПСВ в утренние и вечерние часы).

Комментарии

Указанные жалобы связаны с наличием у пациентки эпизодов бронхиальной обструкции на фоне генетической предрасположенности к атопии. Возможный диагноз: Бронхиальная астма, персистирующее течение.

80