3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

Анамнеза жизни: известно, что в детстве росла и развивалась нормально.

Родители и младший брат здоровы. Учится в 9 классе школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит.

Объективно: при осмотре состояние относительно удовлетворительное.

Обращает на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность,

непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива.

Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены,

при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет.

ЧД 16/мин. Перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ЧСС 100/мин, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Результаты дополнительного обследования :

Общий анализ крови: лейкоциты 11 х109/л, п/я 4%, с/я 78%, гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,5 х1012/л. СОЭ 18 мм/ч.

Вопросы:

1.Какой главный диагностический критерий определяется у пациентки?

Какие его признаки присутствуют в данном случае?

2.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

3.План дообследования?

21

Задача №2.7

Больной И., 39 лет, маляр, обратился с жалобами на одышку смешанного характера, при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп, сухой кашель.

Из анамнеза болезни: заболел остро, когда повысилась температура до

37,8* С, появился сухой кашель, в связи с чем обратился к участковому врачу.

Был поставлен диагноз: ОРВИ. Получал терапию антибиотиками и отхаркивающими средствами без клинического эффекта. В течение последующих 12 дней состояние больного прогрессивно ухудшалось – появилась одышка, смешанного характера, которая прогрессировала, отеки на нижних конечностях.

Из анамнеза жизни: курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет. Перенес операцию: удаление части левого легкого 1993 г. по поводу туберкулеза.

Объективные данные: состояние средней тяжести. Кожные покровы с желтушным оттенком, склеры иктеричные, губы цианотические. В легких на фоне жесткого дыхания в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы.

ЧДД 26 в минуту. Границы относительной тупости сердца увеличены влево на

2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ослабление 1 тона на верхушке сердца и в точке Боткина – Эрба, акцент 2 тона над легочной артерией. Пульс слабого наполнения, совпадает с ЧСС - 114 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Со стороны печени – гепатомегалия, размеры по Курлову: 12-11-8см. Селезенка не увеличена. Отеки до нижней трети голеней.

Результаты дополнительного обследования :

Общий анализ крови: Л-11 9 /л; Эр.-4,3 12/л; Э-2, Б-1, п -11, С/я-56; л-23; М-7;

СОЭ-47мм/ч. Общий анализ мочи: Белок - 0,033г, Лейкоциты-12,Эр.-5, Эп.-12.

в поле зрения, Биохимический анализ крови: С- реактивный белок (+) АЛТ -

214 Е/л, АСТ-142 Е/л. Тропониновый тест крови - отрицательный.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: расширение

границ сердца, застой в легких.

22

ЭКГсинусовая тахикардия до 130 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой, отрицательный зубец в грудных отведениях.

Вопросы:

1.Предполагаемый диагноз.

2.Какие исследования необходимы для верификации диагноза?

Задача №2.8

Больной Н., 55 лет, учитель, доставлен машиной «Скорой помощи» в

приемное отделение с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, на перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот.

Из анамнеза: накануне чрезмерно поработал физически на даче. В

анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длительностью 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз,

ладони влажные. Пульс 96 в минуту, нерегулярный. АД - 90/60 мм рт. ст.

Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, аритмичны. В

легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

ЭКГ: Ритм синусовый, неправильный. ЧСС 115 в минуту, политопные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Смещение сегмента S-T вниз от изолинии, глубокий отрицательный зубец Т в I,II, АVL, V3-V6 грудных отведениях Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23,

м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час.

Тропониновый тест при поступлении - отрицательный

23

Биохимический анализ крови: СРБ (+), , КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ

16 Е/л.

Время свертываемости крови - 3 мин, ПТИ - 100 %.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Составьте план дообследования

Задача №2.9

Больной Ч., 61 год, художник, обратился с жалобами на боли приступообразного характера за грудиной и в левой половине грудной клетки,

иррадиирующие в руки, возникающие при физических нагрузках, проходящие в покое в течение 3-4 минут. Нитраты не принимал.

Анамнез: с детства состоял на учете у ревматолога c диагнозом: ревматизм с митральным пороком сердца. Боли в сердце стали беспокоить 2 года назад при физических нагрузках.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5см. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 76 в минуту. АД 105/60 мм.рт.ст.

Дополнительные исследования: ЭКГ в покое – ритм синусовый с ЧСС 70

в минуту. Ишемических знаков нет. Клинический анализ крови и мочи без патологии. Холестерин крови 5,79 ммоль/л. На ЭхоКГ: гипертрофии миокарда не выявлено, сократительная функция в норме (ФВ – 60 %)., недостаточность митрального клапана 1 ст.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Составьте план дообследования с целью верификации диагноза.

24

Задача №2.10

Больной В., 58 лет, инженер, доставлен в приемное отделение больницы с

жалобами на частое беспорядочное сердцебиение, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, возникшие 2 часа назад во время работы на дачном участке, одышку, смешанного характера, при подъеме по лестнице, быструю утомляемость.

Из анамнеза: в течение последнего года отмечает ощущение сердцебиения, чаще во время нагрузки. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности). На снятой месяц назад ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.

Объективно: состояние средней степени тяжести, акроцианоз губ,

гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах небольшое количество незвучных влажных хрипов. ЧДД 22 в минуту.

Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст.

Пульс на лучевых артериях - аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Дефицит пульса 6 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 6,0х109/л, СОЭ - 6

мм/час, п/я- 2, с/я – 65, лимф. – 25, мон. – 8.

Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий холестерин - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л,

АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- 8 мин.

Осмотр глазного дна - атеросклероз сосудов сетчатки.

25

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Составьте план дополнительного обследования

Задача №2.11

Больной К., 50 лет, архитектор, поступил в кардиологическое отделение с

жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой,

головокружением, появлением “cетки” перед глазами.

Из анамнеза: головные боли отмечает в течение многих лет, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ головных болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке,

напряженно работал.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности,

отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс - напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на правой руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая

- на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий,

безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв - 132 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л - 6,0 х 109/л, ц.п. - 0,9 ; э - 1, п - 4, с - 66, л - 24, м - 5, СОЭ - 8 мм/час.

Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белка нет, сахара нет, л - 1-3 в п/зр.

Рентгенологическое исследование: гипертрофия левого желудочка. Легкие без

патологии.

26

ЭКГ – электрическая ось сердца отклонена влево, ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Тропониновый тест отрицательный

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каков Ваш план обследования?

Задача №2.12

Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением. Одновременно возникли боли сжимающего характера за грудиной и одышка.

Из анамнеза: головные боли отмечает в течение многих лет, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. В течение последнего месяца появились боли за грудиной во время физической нагрузки, которые проходили в покое. Данное состояние возникло внезапно на фоне нервного перенапряжения. Перед этим был на совещании, где обсуждался несчастный случай на производстве.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Больной несколько возбужден, стонет от боли. Кожные покровы чистые, повышенной влажности,

отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах. ЧДД 24 в минуту. Пульс -

напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой -

200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны глухие, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Нижние конечности пастозны.

27

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв - 142 г/л, эр. - 4,8х1012/л, л - 9,0 х 109/л, ц.п. - 0,9 ; э

- 0, п - 5, с - 68, л - 26, м - 5, СОЭ - 6 мм/час.

Глюкоза крови: 4,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок – 0,066, сахара нет, л - 1-3, эр.-8 в

п/зр.

ЭКГ: ЭОС отклонена влево, ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Отмечается подъем сегмента S-T над изолинией в отведениях 2,3,AVF.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите план обследования?

Задача №2.13

Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной «Скорой помощи» с

жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся около часа, чувство перебоев в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот.

Из анамнеза: накануне чрезмерно поработал физически на даче. В

анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз,

ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий,

безболезненный. Печень не пальпируется.

28

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23,

м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час.

Биохимический анализ крови: СРБ (+), ЛДГ - 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл,

АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л.

Время свертываемости крови - 3 мин, ПТИ - 100 %.

Общий анализ крови на шестой день после госпитализации: лейк. - 6,0х109, э.-

1, п. - 2, сегм. - 64, л. - 24, м. - 9, СОЭ - 24 мм/час.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Составьте план дообследования

Задача №2.14

Больной Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца.

Из анамнеза: подобные ощущения отмечает около года, однако, в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. Также отмечает периодические приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

29

Общий анализ крови: Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, п/я- 2, с/я – 65, лимф. – 25,

мон. – 8, СОЭ - 4 мм/час Биохимический анализ крови: АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, общий

холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).

ПТИ - 102% , свертываемость- - 8 мин.

Глюкоза крови: 4,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.

ЭКГ: политопная экстрасистолия

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.План дообследования

РАЗДЕЛ III. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача №3.1

Больной, 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3кг за последний месяц.

Анамнез заболевания. Впервые вышеперечисленные жалобы появились осенью (стали возникать боли в эпигастральной области через 30-40 минут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и соду, с

кратковременным эффектом). Ухудшение самочувствия больной отмечает в течение последнего месяца, болевой синдром усилился, на высоте болей наблюдалась рвота типа «кофейной гущи». Была вызвана бригада «Скорой помощи», пациент был доставлен в приемное отделение.

Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Хронических заболеваний и оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена. Вредные привычки – курит с 15 лет

(по 15 сигарет). Гемотрансфузий не было. Работает - менеджер.

30