3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

При обследовании больного Г., 48 лет в поликлинике в рамках программы

«Диспансеризация населения» обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе. При этом жалоб больной не предъявляет. При расспросе следует отметить раздражительность больного, заторможенность и отсутствие критичности в оценке своего состояния.

Анамнез заболевания. Со слов больного ранее проблем со здоровьем не отмечал. При более подробном опросе выяснилось, что у больного периодически бывает горький привкус во рту и отрыжка с горьким привкусом.

Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Хронические заболевания и перенесенные оперативные вмешательствавирусные гепатит В с 2013 года, наследственность - отец больного умер от кровотечения при обострении неуточненного заболевания печени.

Объективный статус. Рост – 176 см, вес 72 кг. При осмотре - на коже грудной клетки телеангиоэктазии, на коже живота - расширенные вены вокруг пупка. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-130\ 80

мм.рт.ст., пульс -86 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы,

определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот увеличен в размерах, имеет форму «лягушачьего», пупок выпячен, при перкуссии - тупой звук в области правого и левого фланка, глубокая пальпация затруднена. При перкуссии печени размеры по Курлову15 см х 12 см х 10 см,

при пальпации печени - край острый, поверхность мелкобугристая,

безболезненная при пальпации, при перкуссии размеры селезенки 15 см х 6

см.

Данные лабораторно - инструментальных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты 3,2 х 10 12 /л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты

3,5 х 10 9/л, тромбоциты 136 х 10 9/л.

51

Вопросы:

1.Выделите синдромы и сформулируйте клинический диагноз.

2.Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

3.Назовите факторы риска данного заболевания.

4.Назовите нормальные размеры печени по Курлову.

5.Перечислите осложнения, характерные для данной патологии.

Задача №3.15

Больной Б. 19 лет, студент, обратился в поликлинику с жалобами на учащение стула до 6 раз в сутки (в том числе и ночью), примесь крови и слизи

вкаловых массах (суммарно за сутки теряет до 5 столовых ложек крови), боли

влевой подвздошной области, несколько уменьшающиеся после опорожнения кишечника, слабость и головокружение, потеря в массе тела 3 кг за последний месяц.

Анамнез заболевания. Вышеописанные жалобы беспокоят около 1,5

месяцев, за медицинской помощью обратился впервые, не обследовался,

самостоятельно принимал смекту и лоперамид - без эффекта.

Анамнез жизни. Вредные привычки отрицает, питание – не регулярное,

операций и травм в анамнезе не было.

Объективный статус. Рост 173 см, вес 64 кг. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, ЧДД 22 в минуту. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, над всей областью сердца прослушивается легкий систолический шум, АД 100 и 70 мм.рт.ст., пульс 98

уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук

незначительно напряженный, болезненный в левой подвздошной области. При перкуссии – размеры печени по Курлову 10 см х 8,5 см х 7 см, границы селезенки в норме. Стул со слов больного уже в течение месяца жидкий с примесью слизи и крови.

Данные лабораторно - инструментальных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты 2,9 х10 12/л, лейкоциты 12,5 х10 9/л,

гемоглобин 88 г/л, СОЭ 50 мм/ч.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы,

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

4.Какими патологическими изменениями обусловлено возникновение систолического шума, выявленного при аускультации сердца?

5.Перечислите осложнения, характерные для данной патологии.

Задача №3.16

В общесоматический стационар поступила больная Р., 40 лет с жалобами

на острые боли колюще-режущего характера в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие под правую лопатку,

Анамнез заболевания. Вышеперечисленные жалобы появились внезапно,

на праздничном обеде после употребления холодного шампанского и морепродуктов в масляном соусе.

Анамнез жизни. Росла и развивалась без особенностей. Наследственность

- у больной по материнской линии у всех женщин ЖКБ. Гинекологический анамнез – беременность 2, родов- 2, непрерывное употребление комбинированных оральных контрацептивов около 10 лет после вторых родов.

Данные лабораторно - инструментальных исследований.

53

Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 10 12/л, лейкоциты 12,3 х 10 9/л,

эозинофилы 3 %, базофилы 0%, палочкоядерные 11%, сегментоядерные 59%,

лимфоциты 19%, моноциты 8%, СОЭ 33 мм/ч.

Рентгенограмма брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости не обнаружено.

Вопросы:

1.Выделите предполагаемые изменения при исследовании объективного статуса, характерные для данной патологии.

2.Выделите и обоснуйте синдромы.

3.Перечислите, какие изменения биохимических показателей характерны для данной патологии

4.Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, за исключением рентгенограммы брюшной полости,

необходимо провести для уточнения диагноза.

РАЗДЕЛ IV. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Задача №4.1

Пациент М.,30 лет предъявляет жалобы на наличие мутной мочи в виде

«мясных помоев», уменьшение количества мочи за сутки до 700 мл при адекватном приеме жидкости, отеки лица и нижних конечностей, увеличение массы тела на 3 кг, повышение АД до 160/100 мм.рт.ст., выраженную слабость.

Из анамнеза заболевания: заболел около трех недель назад, когда появились боль и першение в горле, повышение температуры тела до 38°С,

общая слабость. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: полоскание горла отварами трав (шалфей, ромашка), кеторолак по 1 таблетке 2 раза в день

2 дня. На третий день температура тела снизилась до субфебрильных цифр.

Принимал антибиотик в таблетках (название не помнит) в течение 5 дней. На

54

15-16 день появилась выраженная головная боль в затылочной области постоянного характера, выраженная слабость, не лечился. На 17-18-й день заболевания отметил уменьшение количества выделяемой за сутки мочи до

700мл, при адекватном приеме жидкости, появление мочи темно-красного цвета, отеки лица, общую слабость.

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. Оперативные вмешательства:

аппендэктомия в 15-летнем возрасте.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, отмечается бледность и одутловатость лица, дыхание везикулярное,

ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=ЧСС=80 в минуту,

патологические шумы отсутствуют, АД = 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез = 700 мл в сутки. Отеки нижних конечностей до 1/3 голеней.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ: гемоглобин – 110 г/л, эр. – 3,9х1012/л, лейк– 7,3х109 /л, тр –

249х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 3%, с/я – 67%, лимф – 22%, мон – 7%, СОЭ – 42

мм/ч

Общий анализ мочи: уд. вес1040, рН – 6,0, белок – 3,0, эр – 20-22х, лейк – 2-

3х, цил – 1-2х, эпит – нет.

Биохимический анализ крови: креатинин – 83мкмоль/л, мочевина – 4,9

ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л,

кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, общий билирубин – 15 мколь/л,

общий белок – 49 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 12% ,β – глобулины –

8%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 9,1 ммоль/л.

УЗИ почек: RD = RS размеры 130х90, паренхима 20, ЧЛС не расширена,

конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы обеих почек.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром.

55

2.О чем свидетельствует появление этого синдрома?

3.Какие заболевания входят в круг дифференциально-диагностического поиска?

Задача №4.2

Пациент К., 22 лет на фоне относительного благополучия отметил жалобы

на уменьшение количества мочи до 900 мл в сутки при адекватном приеме жидкости, отеки лица, нижних конечностей до 2/3 голеней, головную боль,

общую слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение недели, когда на фоне относительного благополучия появились вышеуказанные жалобы. Не лечился. Год назад отмечал подобный эпизод, был госпитализирован в нефрологическое отделение, проведена нефробиопсия, выявившая наличие болезни минимальных изменений, получал терапию преднизолоном, через несколько недель после начала терапии наступила ремиссия заболевания,

преднизолон был постепенно отменен в течение нескольких месяцев.

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. Страдает сахарным диабетом 2 типа.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, нормальной физиологической окраски, дыхание везикулярное, ЧДД -

18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=ЧСС = 80 в минуту,

патологические шумы отсутствуют, АД - 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез - 900 мл в сутки. Отеки нижних конечностей до 2/3 голеней.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови:

гемоглобин – 130 г/л, эр. – 5,4х1012/л, лейк – 7,3х109 /л, тр – 249х109 /л, э – 1,

баз – 0, п/я – 3%, с/я – 67%, лимф – 22%, мон – 7%, СОЭ – 42 мм/ч

56

Общий анализ мочи: уд. вес1040, рН – 6,0, белок – 6,6, эр – 0-1х, лейк – 4-5х,

цил – 1-2х, эпит – нет.

Биохимический анализ крови: креатинин – 83 мкмоль/л, мочевина – 4,9

ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л,

кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, общий билирубин – 15 мколь/л,

общий белок – 49 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 12% , β – глобулины

– 8%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 9,1 ммоль/л.

УЗИ почек: RD = RS размеры 130х90, паренхима 20, ЧЛС не расширена,

конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы обеих почек.

Вопросы:

1.Выделите ведущий клинический синдром.

2.Какой патогенез отеков в данном случае?

3.Какие заболевания входят в круг дифференциально-диагностического поиска?

Задача №4.3

Больной В., 26 лет, обратился с жалобами на резкую слабость, головную боль, тошноту, отеки на лице, изменения в моче (моча в виде «мясных помоев»), уменьшение количества выделяемой за сутки мочи до 700 мл при адекватном приеме жидкости, отеки ног до 1/3 голеней.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение двух дней, когда на утро после переохлаждения (вечером попал под дождь, замерз) появились отечность лица, головная боль (принимал кеторол 1 таблетку), затем появилась моча в виде «мясных помоев», уменьшилось количество выделяемой за сутки мочи до 700мл.

Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит.

Объективно: температура тела 37,2º С. Общее состояние средней степени

тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах до 1/3

57

голеней. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне - ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС-

78 в мин., АД-180/100 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

Задача №4.4

Пациент 25 лет на фоне относительного благополучия отметил жалобы на резкое уменьшение количества мочи до 800 мл/сут, отеки лица, нижних конечностей, головную боль, дискомфорт в поясничной области.

Из анамнеза: 5 лет назад у пациента возник подобный эпизод, был госпитализирован в нефрологическое отделение, проведена нефробиопсия,

выявившая наличие болезни минимальных изменений, получал терапию преднизолоном, через несколько недель после начала терапии наступила ремиссия заболевания, преднизолон был постепенно отменен в течение нескольких месяцев.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, нормальной физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=ЧСС = 80 в

минуту, патологические шумы отсутствуют, АД = 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез = 800 мл/сут. Отеки нижних конечностей до колен (+++).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

58

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эр. – 5,4х1012/л, лейк – 7,3х109 /л,

тр – 249х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 3%, с/я – 67%, лимф – 22%, мон – 7%, СОЭ

– 42 мм/ч

Общий анализ мочи: уд. вес1040, рН – 6,0, белок – 6,6, эр – 0-1х, лейк – 4-5х,

цил – 1-2х, эпит – нет.

Биохимический анализ крови: креатинин – 83 мкмоль/л, мочевина – 4,9

ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л,

кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, общий билирубин – 15 мколь/л,

общий белок – 49 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 12% ,– β – глобулины

– 8%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 9,1 ммоль/л;

УЗИ почек: RD = RS размеры 130х90, паренхима 20, ЧЛС не расширена,

конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы обеих почек;

Вопросы:

4.О каком синдроме идет речь?

5.Какой патогенез отеков в данном случае?

6.Какие заболевания входят в круг дифференциально-диагностического поиска?

Задача №4.5

Женщина 30 лет после переохлаждения отметила возникновение жалоб на боли и рези в надлобковой области при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,

частые мочеиспускания малыми порциями, через несколько часов присоединились боли в поясничной области больше справа, не связанные с движением, повышение температуры тела до 38,8°С, общая слабость.

Из анамнеза: в течение 10 лет данные эпизоды возникают не реже одного раза в год и купируются приемом антибактериальных препаратов

(ципрофлоксацин, амоксициллин + клавулановая кислота).

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы

бледные, чистые, тургор кожи немного снижен, язык суховат, температура

59

тела 38,7°С, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 21 в минуту,

тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается,

ЧСС=Ps=94 минуту, живот мягкий безболезненный при пальпации, печень не увеличена, симптом поколачивания резко положительный справа, диурез около 1000 мл, мочеиспускание болезненное, малыми порциями, отеков нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эр. – 4,6х1012/л, лейк – 15,9х109 /л,

тр – 176х109 /л, э – 1, баз – 1, п/я – 15%, с/я – 68%, лимф – 10%, мон – 5%, СОЭ

– 39 мм/ч

Общий анализ мочи: уд. вес1010, рН – 8,5, белок – 0,033, эр – 1-2х, лейк – больш.к-во, цил –нет, эпит – плоск. .

Биохимический анализ крови: креатинин – 65 мкмоль/л, мочевина – 4,0

ммоль/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л, калий – 4,7 ммоль/л, натрий – 137 ммоль/л,

кальций – 2,3 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, общий билирубин – 11 мколь/л,

общий белок – 70 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 20% ,– β – глобулины

– 5%, γ – глобулины – 15%, общий холестерин – 3,9 ммоль/л;

УЗИ почек: RD размеры 140х90 паренхима 25, RS размеры 120х70, паренхима

17, ЧЛС не расширено, конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы правой почки;

Вопросы:

1.Назовите вероятное патологическое состояние у данной пациентки?

Уточните его локализацию? Обоснуйте ваше предположение.

2.Каков предположительный патогенез данного патологического процесса?

3.Какие дополнительные обследования необходимо выполнить?

Задача №4.6

Мужчина 45 лет, на фоне относительного благополучия почувствовал

жалобы на резкую боль в поясничной области, боль по правому фланку живота, иррадиирущую в мошонку, повышение температуры тела до 37,5°С,

60