3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

3.Гиперхолистеринемия, повышение билирубина за счет прямой фракции,

повышение щелочной фосфатазы.

4.УЗИ органов брюшной полости.

РАЗДЕЛ IV. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Задача №4.1

1.Нефритический (остронефритический) синдром. Критерии нефритического синдрома: отеки, олигурия, протеинурия, гематурия,

артериальная гипертензия.

2.Появление этого синдрома всегда свидетельствует о высокой активности болезни.

3.Дифференциальная диагностика: хронический гломерулонефрит,

поражение почек при СКВ, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, остром тубуло-интерстициальном нефрите.

Задача №4.2

1.Нефротический синдром. Критерии нефротического синдрома:

протеинурия более 3,5 г/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки,

дислипидемия.

2.Отечный синдром в данном случае связан со снижением онкотического давления плазмы крови за счет массивной потери белка с мочой, в

результате чего внутрисосудистая жидкость переходит в ткани.

3.Дифференциальная диагностика: хронический гломерулонефрит,

поражение почек при СКВ, геморрагическом васкулите,

парапротеинемическая нефропатия, амилоидоз, диабетическая нефропатия, гестоз, лекарственное поражение почек, врожденные заболевания почек (синдром Альпорта, врожденный нефротический

синдром).

101

Задача №4.3

1.Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование :

1) данные анамнеза:

-слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице;

-перенесенный острый гломерулонефрит;

-сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

-связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные:

-при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

-при перкуссии: расширение границ сердца влево;

-при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2.Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия;

Биохимическое исследование крови; анализ мочи по Зимницкому.

Радиоизотопное исследование почек.

3.Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

Задача №4.4

1.Нефротический синдром. Критерии нефротического синдрома: -

протеинурия более 3,5 г/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки,

дислипидемия

2.Отечный синдром в данном случае связан со снижением онкотического давления плазмы крови за счет массивной потери белка с мочой, в

результате чего внутрисосудистая жидкость переходит в ткани.

3.Дифференциальная диагностика: первичный хронический гломерулонефрит, поражение почек в рамках системного заболевания

(СКВ), парапротеинемическая нефропатия, амилоидоз, диабетическая

102

нефропатия, гестоз, лекарственное поражение почек (золото, антибиотики,

НПВП, пенициламин, героин), инфекции (ВИЧ, ВГВ, ВГС, малярия,

сифилис), врожденные заболевания почек (синдром Альпорта,

врожденный нефротический синдром)

Задача №4.5

1.У пациентки имеет место хроническая инфекция мочевых путей (ИМП). В

пользу данного состояния свидетельствует наличие признаков бактериальной инфекции (лихорадка, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ), в пользу обострения хронического процесса говорит наличие аналогичных эпизодов ранее. Учитывая наличие дизурии можно предположить начало заболевания с обострения хронического цистита, а затем переход в обострение хронического пиелонефрита, о чем свидетельствует усиление активности бактериального воспаления,

интоксикационного синдрома, появление болей в поясничной области,

увеличение правой почки.

2.Учитывая переход от хронического цистита к хроническому пиелонефриту, возможно предложить восходящий характер инфекции.

При формировании иммунодефицитного состояния (переохлаждение?) ряд условнопатогенной микрофлоры из желудочно-кишечного тракта попадает в мочевые пути или механического попадания из органов половой системы, что приводит к формированию инфекции нижних мочевых путей. Затем инфекция под действием факторов патогенности бактерий (жгутики) или особенностей макроорганизма (рефлюкс)

происходит проникновение инфекции в верхние мочевые пути с развитием иммунологического ответа и формированием бактериального воспаления.

3.Обязательным является выполнение посева мочи на стерильность и чувствительности к антибиотикам с целью определения возбудителя и подбора терапии, несмотря на это необходимо безотлагательное

назначение антибактериальной терапии до получения результатов посева.

103

Возможно выполнения гинекологического обследования, а также

диагностики мочевого рефлюкса (микционная цистоуретерография).

Задача №4.6

1.Учитывая острое начало заболевания, проявляющееся типичным приступом почечной колики (боль в поясничной области и по фланку живота, иррадиирующая в мошонку, тошнота, рвота), наличие макрогематурии, повышение уровня креатинина, расширение ЧЛС справа по данным УЗИ говорит о наличии мочекаменной болезни, конкремента правого мочеточника.

2.Возможно проведение обзорного снимка органов брюшной полости, СКТ органов брюшной полости без контрастирования с целью визуализации конкремента.

3.Дифференциальная диагностика: острый аппендицит, острый холецистит,

кишечная непроходимость, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки, острый панкреатит, внематочная беременность, эмболия сосудов органов брюшной полости, инфаркт почки

Задача №4.7

1.В данной задаче речь идет о нефритическом синдроме, основными критериями которого являются: гломерулярная гематурия, протеинурия до

3,5 г/л, артериальная гипертония, отеки, снижение почечной функции, что в данном случае, вероятнее всего, является проявлением острого гломерулонефрита.

2.Острые гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, системные васкулиты, синдром Гудпасчера), тубуло-интерстициальный нефрит лекарственного генеза,

септическая нефропатия могут протекать с нефритическим синдромом.

3.Для дифференциально диагностического поиска необходимо провести

бактериологический исследования отделяемого зева, определение титров

104

антител к стрептококковым ферментам, определение иммунологических маркеров системной красной волчанки, при необходимости – нефробиопсия.

Задача №4.8

1. В данной задаче речь идет о наличии хронической почечной недостаточности. В пользу ХПН в этого пациента свидетельствуют наличие хронического интоксикационного синдрома, сопровождающегося анемией, повышение уровня креатинина и мочевины, нарушение кальций-

фосфорного обмена, что сопровождается кожным зудом, уменьшением размеров почек.

2.Чаще всего к данному состоянию приводят диабетическая нефропатия,

гипертоническая нефропатия, хронические гломерулонефриты,

поликистозная болезнь с поражением почек, хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

РАЗДЕЛ V. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Задача №5.1

1.При осмотре лица отмечены признаки эндокринной офтальмопатии в виде экзофтальма. При осмотре шеи видно увеличение щитовидной железы.

Комментарии: основные жалобы связаны с повышением чувствительности к

катехоламинам на фоне тиреотоксикоза.

2.Со стороны органов пищеварения возможно усиление моторики кишечника и появление учащенного, оформленного стула.

3.При аускультации в области щитовидной железы может быть выявлен шум, напоминающий жужжание.

4.Диффузный токсический зоб 2 степени (железа увеличена при осмотре).

Тиреотоксикоз в стадии декомпенсации. Эндокринная офтальмопатия.

Осложнения: систолическая артериальная гипертензия.

105

5.Дополнительные обследования включают определение гормонального спектра крови – гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4, Т3, Ат к ТПО, Ат к ТРГ, а также УЗИ щитовидной железы и сцинтиграфию щитовидной железы.

Задача №5.2

1.Выделены следующие синдромы: астенический, ожирения, гипотермии.

Ведущий синдром – астенический.

2.При осмотре лица отмечается пастозность кожи, огрубение черт лица, а

также выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога)

Комментарии: Указанные жалобы связаны с развитием гипотиреоза. При снижении уровня тиреоидных гормонов нарушаются прочесы окислительного фосфорелирования и образования энергии в клетке, что проявляется астенизацией, гипотермией и снижением уровня обмена веществ с формированием микседематозного отека тканей, что и приводит

кповышению веса тела. Со стороны органов пищеварения возможно снижение моторики кишечника и появление запоров.

3.При за грудинном расположении зоба над грудиной возможно появление притупления перкуторного звука.

4.Диффузный нетоксический зоб 2 степени (железа увеличена при осмотре).

Гипотиреоз, предположительно первичный, в стадии декомпенсации.

Сопутствующие заболевания: ожирение алиментарно-

конституциональное 1 степени, абдоминальная форма.

5.Дополнительные обследования включают определение гормонального спектра крови – гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4, Т3, Та к ТПО, Ат

кТРГ, а также УЗИ щитовидной железы и сцинтиграфию щитовидной железы, а также необходимо ЭКГ обследование вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии, ОАК, т.к. при гипотиреозе возможно развитие железо или В12 –дефицитной анемии, липидограммы,

106

т.к. при гипотиреозе имеет место развитие дислипидемии атерогенного

характера.

Задача №5.3

1.Выделены следующие симптомы: астенический, полиурии, полидипсии,

ожирения, артериальной гипертензии. Ведущий симптом – полидипсия

(жажда).

2.При осмотре стоп отмечается вальгусная деформация первого пальца стопы и когтевидная деформация 2 пальца стопы слева, также

разрыхленность и ломкость ногтей подобное грибковому поражению.

Изменения связаны с диабетической нейропатией

Комментарии: установленные жалобы связаны с развитием гипергликемии.

Поскольку глюкоза является осмотически активным веществом, то имеет место повышение осмолярности крови с развитием полиурии и полидипсии. Нарушение утилизации глюкозы инсулин – независимыми тканями нарушает энергетический обмен в клетках, что ведет к астении.

Со стороны органов пищеварения возможно снижение моторики кишечника вследствие развития диабетической полинейропатии и появление запоров.

3.Пульсация на артериях тыла стопы, подколенных, бедренных снижена вследствие развития атеросклероза на фоне сахарного диабета.

4.Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: диабетическая микроангиопатия:

диабетическая полинейропатия; диабетическая макроангиопатия:

ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая стопа.

Сопутствующие заболевания: ожирение алиментарно-

конституциональное 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадии, ХСН по NYHA 1-2ст

5.Дополнительные обследования включают: глюкоза крови натощак, тест толерантности к глюкозе при повышении уровня гликемии натощак,

определение С-пептида крови и гликозилированного гемоглобина.

107

Учитывая состояние пульсации на сосудах нижних конечностей – УЗДГ

(ультразвуковая доплерография) сосудов нижних конечностей, а также учитывая наличие повышенного АД и смещение границы относительной тупости сердца влево – ЭКГ, УЗИ сердца, общий анализ мочи, ОАК,

липидограмма, консультацию окулиста с осмотром глазного дна.

недостаточности – снижения кортизола крови, что приводит к снижению сосудистого тонуса и гипотонии, снижению тонуса мышц, а также астении.

Со стороны органов пищеварения возможно развитие гиперсекреторной диареи, так как при снижении кортизола наблюдается нарушение баланса калия и натрия. Гиперпигментация кожи при первичной надпочечниковой недостаточности может быть связана с повышением уровня АКТГ и мелано – стимулирующего гормонов по принципу обратной связи.

3.На слизистой щек может быть выявлена гиперпигментация.

4.Первичная надпочечниковая недостаточность, декомпенсация.

5.Дополнительные обследования включают: глюкоза крови натощак ( т.к.

при надпочечниковой недостаточности отмечается гипогликемия),

гормоны –кортизол, АКТГ, электролиты крови –натрий, калий ( часто отмечается гиперкалиемия и гипонатриемия).

Задача №5.5

1.Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический,

артериальной гипертензии. Ведущий синдром – артериальной гипертензии.

108

2. При осмотре лица отмечено лунообразное ожирение.

Комментарии: указанные жалобы связаны с развитием болезни Иценко -

Кушинга–повышения кортизола крови, что приводит к увеличению сосудистого тонуса и артериальной гипертензии. Со костно-мышечной системы возможно появление болей в позвоночнике, так как на фоне гиперкортизолемии развивается остеопороз вследствие активации резорбции костной ткани.

3.В подмышечной области также возможно появление сине – багровых стрий. Повышение артериального давления обусловлено гиперкортизолемией и увеличением сосудистого тонуса.

4.Болезнь Иценко – Кушинга. Осложнение: вторичная артериальная гипертензия, 1 степени, 1 стадии, ХСН по NYHA 1-2ст.

5.Дополнительные обследования включают: глюкоза крови натощак ( т.к.

при болезни Иценко –Кушинга отмечается гипергликемия), гормоны – кортизол, АКТГ, электролиты крови –натрий, калий ( часто отмечается гипокалиемия и гипернатриемия).

РАЗДЕЛ VI. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СИСТЕМЫ КРОВИ

Задача №6.1

6.Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический,

нейроциркуляторной дистонии (систолическая артериальная гипертензия

и тахикардия у лиц молодого возраста), анемический. Ведущий синдром – анемический.

7. Появление койлонихий (поперечной исчерченности ногтей) является возможным признаком анемии.

Комментарии: Наличие в анамнезе маточных кровотечений и вегетарианство являются факторами риска развития анемического синдрома.

109

8.Появление систолической гипертонии и тахикардии связано с компенсаторной реакцией со стороны сердечно–сосудистой системы на анемию и снижение оксигенации тканей.

9.ОАК, ферритин, общая железо связывающая способность, сывороточное железо, определение уровня витамина В12 в плазме крови.

Задача №6.2

1.Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

- общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе,

- сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;

- обильные и длительные менструации; 2) объективные данные :

-при осмотре: кожа бледная, сухая, ногти ломкие, имеется поперечная

исчерченность, ЧДД -26 в мин.;

-при пальпации: пульс частый, мягкий;

-при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия.

2.Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя; биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы.

3.Нарушение психоэмоционального состояния (снижение памяти,

нарушение концентрации внимания, раздражительность), анемическая кома, ухудшение состояния внутренних органов особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

Задача №6.3

110