3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

тошноту, рвоту, головную боль, рези при мочеиспускании, выделение темно-

красной мочи, уменьшение количества мочи до 100 мл в сутки.

Из анамнеза: ранее не обследовался, патологии почек у себя не отмечал,

у отца – мочекаменная болезнь.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые, температура тела 37,7 С, в легких дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧДД - 19 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные,

патологических шумов не выслушивается, ЧСС=Ps=88 минуту, живот напряжен в области правого фланка живота, умеренно болезненный при пальпации, печень не увеличена, симптом поколачивания резко положительный справа, диурез около 100 мл, мочеиспускание болезненное,

малыми порциями, отеки нижних конечностей до нижней трети голени (+).

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эр. – 4,5х1012/л, лейк – 13,1х109 /л,

тр – 210х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 9%, с/я – 68%, лимф – 15%, мон – 7%, СОЭ

– 25 мм/ч

Общий анализ мочи: уд. вес1020, рН – 5,5, белок – 0,066, эр – больш.к-во,

лейк – 15-20, цил –нет, эпит – 3-4, плоск.

Биохимический анализ крови: креатинин – 178 мкмоль/л, мочевина – 10,0

ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, калий – 5,5 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л,

кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль/л, общий билирубин – 13 мколь/л,

общий белок – 78 г/л, альбумин - 50%, α – глобулины – 20% ,– β – глобулины

– 10%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 4,9 ммоль/л;

УЗИ почек: RD размеры 130х90 паренхима 19, ЧЛС справа и верхняя треть мочеточника расширены, RS размеры 130х90, паренхима 19, ЧЛС слева не расширено, конкременты не визуализируются, диффузные изменения паренхимы обоих почки;

Вопросы:

1. Назовите вероятное патологическое состояние у данного пациента?

61

2.Какое дополнительное обследование необходимо провести?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?

Задача №4.7

Мужчина 16 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в поясничной области, выделение мочи темно-красного цвета, отеки лица,

слабость.

Из анамнеза: заболел остро, отметил боли и першение в горле, повышение температуры тела до 38°С, боль при глотании, общую слабость. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: полоскание горла отварами трав

(шалфей, ромашка), кеторолак по 1 таблетке 2 раза в день 2 дня. На второй день температура снизилась до субфебрильных цифр. В течение болезни учебу не прерывал. На 10 день отметил выраженную головную боль в затылочной области постоянного характера, выраженную слабость, не лечился. На 12-й

день заболевания отметил уменьшение количества выделяемой мочи при адекватном приеме жидкости. На 14-й день заболевания отметил выделение мочи темно-красного цвета, отеки лица, усилилась общая слабость.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное.

Кожные покровы бледные, чистые, лицо отечно. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, ЧДД – 18 дд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин, АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 400 мл/сут.

Данные лабораторных инструментальных методов исследования:

62

Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эр. – 4,5х1012/л, лейк – 12х109 /л,

тр – 249х109 /л, э – 0, баз – 2, п/я – 15%, с/я – 65%, лимф – 10%, мон – 8%, СОЭ

– 35 мм/ч

Общий анализ мочи: уд. вес1025, рН – 6,0, белок – 1,65 эр – на все п.з., лейк

– 2-4, цил –1-2 (зерн), эпит – нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, общий билирубин – 12,5

мкмоль/л, АСТ – 35 ед/л, АСТ – 30 ед/л, мочевина – 10 ммоль/л, креатинин –

200 мкмоль/л, общий белок – 60 г/л, калий – 5 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л

УЗИ почек: RD = RS, размеры 150х100 мм, паренхима – 22 мм, ЧЛС не расширена, конкрементов нет.

Вопросы:

1.О каком синдроме идет речь?

2.Какие заболевания могут протекать с данным синдромом?

3.Какое дополнительное обследование необходимо провести?

Задача №4.8

Мужчина 60 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, утомляемость, повышение артериального давления, кожный зуд,

похудание на 10 кг за несколько лет, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза: с 40 лет страдает гипертонической болезнью, лечился нерегулярно эналаприлом 10 мг 2 раза в сутки, при эпизодическом измерении артериального давления цифры ниже 150/90 мм рт. ст. не регистрировались, в

течение нескольких лет отмечает общую слабость, снижение работоспособности, ухудшение состояния в течение последнего года, когда стал отмечать ежедневную тошноту натощак, периодически – рвоту, кожный зуд, отеки стоп.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное.

Кожные покровы бледные, на нижних конечностях отмечаются экскориации.

Дыхание везикулярное, ЧДД 20 дд/мин. Тоны сердца ритмичны, дующий

систолический шум во всех точках аускультации, расширение границ

63

относительной тупости сердца влево, ЧСС = ps = 86 уд/мин, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез до 1,5 л в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул нерегулярный, отмечает эпизоды кашицеобразного стула.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 80 г/л, эр. – 3,1х1012/л, лейк – 10х109 /л, тр

– 249х109 /л, э – 0, баз – 2, п/я – 2%, с/я – 65%, лимф – 25%, мон – 6%, СОЭ –

45 мм/ч

Общий анализ мочи: уд. вес1007, рН – 6,0, белок – 0,66, эр – 1-2х., лейк – 2-

4, цил – нет, эпит – ед, плоск.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, общий билирубин – 12,5

мкмоль/л, АСТ – 35 ед/л, АСТ – 30 ед/л, мочевина – 21 ммоль/л, креатинин –

500 мкмоль/л, натрий – 140 ммоль/л, калий – 5,5 ммоль/л, кальций - 1,9

ммоль/л, фосфор – 2 ммоль/л, общий белок – 60 г/л,

УЗИ почек: RD = RS, размеры 100х65 мм, паренхима – 10 мм,

фрагментирована, дифференциация затруднена, ЧЛС не расширена,

конкрементов нет.

Вопросы:

1. О каком клиническом состоянии идет речь, обоснуйте предположение

2. Что могло стать причиной развития заболевания в клиническом примере

64

РАЗДЕЛ V. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Задача №5.1

Пациентка Н., 32-х лет предъявляет жалобы на: сердцебиения при нагрузке и в состоянии покоя, одышку смешанного характера при подъеме менее одного лестничного пролета и ходьбе менее чем на 200 -300 метров,

плаксивость, раздражительность, учащённый оформленный стула до 2-3-х раз в сутки, а также снижение массы тела (на 3 кг за последние 2-3 месяца) на фоне хорошего аппетита и повышение температуры тела до 37,5 оС.

Из анамнеза: месяц назад вернулась из поездки на море, где много времени проводила на солнце. Указанные жалобы стали беспокоить 2 недели назад, была госпитализирована в кардиологическое отделение городской больницы для дообследования. Сахарный диабет, заболевания надпочечников отрицает. Мать пациентки страдала патологией щитовидной железы,

принимала по этому поводу мерказолил.

Объективно: пациентка эмоционально лабильна. Рост 164. вес 72 кг,

обхват талии 94 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные на ощупь (рис.). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в

минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 115 в минуту,

ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на уровне среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 115 в минуту. АД 145/80 мм.рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный. Отмечается урчание во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий.

Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Щитовидная железа при осмотре и пальпации увеличена в размере, смещаема, безболезненна, эластической консистенции, подвижна при глотании. Отмечается симптом Мари (мелкий тремор рук). Отпечатки зубов на языке отсутствуют, сухости локтей нет.

Положительный симптом Грефе.

65

Рис.

Вопросы:

1.Опишите лицо больной.

2.Перечислите возможные жалобы пациентки со стороны органов пищеварения.

3.Опишите данные аускультации области над щитовидной железой.

4.Сформулируйте предварительный диагноз.

5.Назначьте дополнительные обследования.

Задача №5.2

Пациентка Н., 62-х лет предъявляет жалобы на слабость, вялость,

снижение работоспособности, зябкость, сонливость, снижение памяти и внимания, а также увеличение массы на 2 кг за последние 2 месяца при отсутствии повышения аппетита, снижение температуры тела до 35,5 оС и выраженную сухость кожи, запоры – стул 1 раз в 2-3 дня, плотной консистенции

Из анамнеза: указанные жалобы стали беспокоить пациентку 2 месяца назад, обратилась в поликлинику по месту жительства. Сахарный диабет,

заболевания надпочечников отрицает. Мать пациентки страдала патологией щитовидной железы и принимала по этому поводу гормоны щитовидной железы.

66

Объективно: пациентка эмоционально заторможена. Рост 164. вес 72 кг,

обхват талии 93 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь

(рис.). Выражена сухость кожи локтей и голеней. Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 50 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 50 в минуту.

АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, не урчащий во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре и пальпации увеличена в размере, смещаема, безболезненна, плотно - эластичной консистенции,

подвижна при глотании. Симптом Мари (мелкий тремор рук) отрицательный.

Отпечатки зубов на языке, сухость кожи локтей. Симптом Грефе отрицательный.

Рис. Лицо пациентки.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий. Опишите механизм появления жалоб.

2.Опишите лицо больной.

3.Опишите данные перкуссии грудины.

4.Сформулируйте предварительный диагноз.

5.Назначьте дополнительные обследования.

67

Задача №5.3

Пациентка Н., 62-х лет предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту.

постоянную жажду, в дневное время учащенное и обильное мочеиспускание,

повышение артериального давления до 150/95 мм.рт.ст.

Из анамнеза: указанные жалобы стали беспокоить 2 месяца назад,

обратилась в поликлинику по месту жительства. Ожирение отмечается с 30

лет после вторых родов, страдает артериальной гипертензией. Патологии щитовидной железы и надпочечников в анамнезе не отмечено. Мать пациентки страдала сахарным диабетом в пожилом возрасте.

Объективно: во времени и пространстве ориентирована. Рост 164. вес 82

кг, обхват талии 102 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь.

Тургор кожи снижен, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 65 в минуту, ритмичный, полный,

напряженный. Левая граница относительной тупости на 1.5 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 65 в минуту.

АД 150/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, неурчащий во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре не видна при глотании,

при пальпации - смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий тремор рук) отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет. Симптом Грефе отрицательный. При осмотре нижних конечностей кожа сухая, снижен рост волос (рис.).

Рис. Стопы пациентки.

68

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте симптомы, укажите ведущий.

2.Опишите стопы больной и с чем связана деформация стоп пациентки.

3.Что может быть выявлено при пальпации артерий нижних конечностей пациентки.

4.Сформулируйте предварительный диагноз.

5.Назначьте дополнительные обследования.

Задача №5.4

Пациентка Н., 30-ти лет предъявляет жалобы на слабость, вялость,

снижение работоспособности, снижение артериального давления, мышечную слабость.

Из анамнеза: месяц назад вернулась из поездки на море, где много времени проводила на солнце, после чего появилась слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз вегето – сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Назначены адаптогены.

Лечение без улучшения. Госпитализирована в стационар для дальнейшего обследования. Сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной железы отрицает.

Объективно: эмоционально лабильна. Рост 164, вес 59 кг, обхват талии

74 см. Кожные покровы бронзового оттенка, теплые и влажные на ощупь

(рис.). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В

легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный,

сниженного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие,

ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный, не урчащий. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре не видна при глотании,

при пальпации смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий

69

тремор рук) отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет.

Рис. Руки пациентки Н., 30 лет

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий.

2.Опишите руки больной.

3.Опишите данные осмотра при исследовании слизистой щек пациентки.

4.Сформулируйте предварительный диагноз.

5.Назначьте дополнительные обследования.

Задача №5.5

Пациентка Н., 19 лет предъявляет жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст.,

головные боли в затылочной области.

Из анамнеза: В течение последнего месяца стали беспокоить головные боли, прием анальгина не помогал, появилась слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз вегето – сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Назначен допегит. Лечение без улучшения. Госпитализирована в стационар для дальнейшего обследования. Сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной

железы отрицает.

70