3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

усилился кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, появилась субфебрильная температура тела.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела

37,5 С. Над легкими при перкуссии - коробочный звук, при аускультации -

жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 22

в мин. Пульс - 80 в мин. АД – 130/80 мм рт. ст.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эр. - 4,5 х 1012, лейк. - 12,9 х 109, п. - 5, сегм. - 65, л. - 23,

м. - 7, СОЭ - 23 мм/ час.

Общий анализ мокроты: лейкоциты - 60-80 в п/зр., макрофаги - много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы - не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности,

стенки бронхов уплотнены, корни расширены.

ФВД: ЖЕЛ - 57%, ОФВ1 - 64%, МОС 25 - 53%, МОС 50 - 49%, МОС 75 - 58%;

после ингаляции беротека: ЖЕЛ - 60%, ОФВ1 - 68%, МОС 25 - 56%, МОС 50

- 54%, МОС 75 -62%.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий.

2.Опишите механизм появления жалоб.

3.Сформулируйте предварительный диагноз и укажите диагностические критерии.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

Задача №1.6

Больная Л., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный

кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки),

11

приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие ежедневно в дневное и в ночное время, одышку при незначительной физической нагрузке,

заложенность носа.

Из анамнеза: сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у

матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРВИ – 2-3 раза в год. В

анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина – заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника – крапивница. В

течение многих лет беспокоит практически постоянная заложенность носа, 2

года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРВИ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, когда впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В

последующем больная самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин с эффектом. Последнее ухудшение после ОРВИ, резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и коррекции терапии больная поступила в клинику.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, ЧД 22 в мин.,

на коже кистей – экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено.

Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС 96

в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: :

Общий анализ крови: эр. - 4,5 х 1012, лейк. - 12,9 х 109, эоз. – 7, п. – 3, сегм. -

63, л. - 20, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час

12

Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты

1-5 в п/зр; эозинофилы 20-40-60 в п/зр; эритроцитов нет; спирали Куршмана –

1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена – 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены.

ФВД: ЖЕЛ 84%; ОФВ1 55%; МОС25 66%; МОС50 42%; МОС75 38%;. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 84%; МОС25 68%; МОС50 59%; МОС75

58%.

Рентгенограмма органов грудной клетки – очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы,

повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий.

2.Опишите механизм появления жалоб.

3.Определите тип нарушения функции внешнего дыхания

4.Сформулируйте предварительный диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

Задача №1.7

Больной В., 33 лет обратился в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,5º С, одышку смешанного характера при физической нагрузке, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле.

Из анамнеза: заболел остро неделю назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,0º С, появилась головная боль, сухой кашель.

Самостоятельно принимал жаропонижающие без существенного эффекта. На третий день заболевания появился насморк, небольшие боли при глотании.

Через 5 дней болезни температура снизилась до 38,5º С, появились боли в

правой половине грудной клетки при дыхании и кашле.

13

Объективно: состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный «скребущий» шум на вдохе и выдохе. ЧДД 20 в мин. АД 110/70

мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эр. - 4,2 х 1012, лейк. - 13,95х 109, эоз. – 1, п. – 3, сегм. -

28, лф - 61, мон - 8, СОЭ - 28 мм/ час Рентгенографии органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий.

2.Опишите механизм появления жалоб.

3.Сформулируйте предварительный диагноз

4.Дайте обоснование предварительному диаогнозу.

Задача №1.8

Больной Д., 27 лет, по профессии маляр, поступил в приемное отделение с

жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы.

Из анамнеза: сестра больного страдает аллергическим дерматитом. Сын больного (3 года) страдает экссудативным диатезом. Пациент курит по 1 пачке сигарет в день в течение 10 лет. В анамнезе отмечает аллергическую реакцию в виде отека Квинке на лидокаин, пищевую аллергию – крапивница при употреблении в пищу цитрусовых. Ухудшение состояния в течение недели,

когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой,

больной самостоятельно начал принимал амоксициллин. На 2 день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный бригадой СМП

внутривенным введением преднизолона и эуфиллина. С этого времени

14

беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха,

сохраняется приступообразный кашель.

Объективно: состояние средней тяжести. Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД 24 в мин. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено,

выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в мин, АД 120/80 мм рт.ст., Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эр. - 4,5 х 1012, лейк. – 8,6 х 109, эоз. – 11, п. – 2, сегм. -

62, лф - 17, мон - 8, СОЭ - 10 мм/ час Общий анализ мокроты: характер слизистый, консистенция вязкая, лейк. 5-10

в п/зр., эозинофилы 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-

Лейдена – единичные в препарате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

Рентгенологическое исследование легких: свежие очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани.

ФВД: ЖЕЛ – 87%; ОФВ1 – 53%; МОС25 – 68%; МОС50 – 54%; МОС75 – 24%;

ОФВ1/ФЖЕЛ – 82%.

Вопросы:

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий.

2.Определите тип нарушения функции внешнего дыхания

3.Проведите диагностический поиск.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

РАЗДЕЛ II. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Задача №2.1

15

У пациента С. 52 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом - ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с патологическим зубцом Q, при аускультации сердца выявляется ослабление I тона сердца.

Вопросы:

1.В какие фазы сердечного цикла формируется I тон сердца, какие компоненты I тона?

2.Какой компонент I тона ослаблен и почему?

3.Каковы признаки патологического зубца Q, клиническая интерпретация?

Задача №2.2

Упациента М., 52 лет, жалобы на приступы болей за грудиной, давящего

исжимающего характера, провоцируемые физической нагрузкой (ходьба 500

м, подъем по лестнице на 2 этаж), иррадиирующие в левую руку,

купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина в течение 1-3 минут. В

момент приступа при ходьбе, больной «замирает».

Из анамнеза заболевания: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение года.

16

Вопросы:

1.На каком этапе диагностического поиска можно предположить диагноз у этого пациента?

2.Какой диагноз вы можете поставить этому больному?

3.Каков механизм возникновения болевого синдрома в данной ситуации?

Задача №2.3

Больной Р., 18 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке и в горизонтальном положении, ноющие постоянные боли в области сердца, не купирующиеся приемом нитроглицерина, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца,

повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы.

Из анамнеза заболевания: месяц назад перенес фолликулярную ангину.

Через 2 недели после перенесенной ангины стал отмечать боли в области сердца, прогрессирующую одышку.

Из анамнеза жизни: наследственность отягощена: у матери ревматическая болезнь сердца.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное,

положение предпочтительно ортопное. Отмечается акроцианоз. Одышка инспираторного характера. Со стороны сердечно - сосудистой системы: пульс аритмичен, учащен, частота 95 в 1 минуту. Верхушечный толчок низкий,

слабый, малой резистентности. Расширение границ сердца преимущественно

17

влево. Аускультативно: ЧСС 95 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены,

аритмичны (имеются внеочередные сокращения с последующей компенсаторной паузой), выслушивается «ритм галопа», систолический шум на I точке аускультации функционального характера. Акцент II тона на III

точке аускультации.

Данные лабораторного и инструментального исследования:

Общий анализ крови: эр. - 3,7 х 1012, лейк. – 10.8 х 109, п/я. - 6, с/я - 62, л. -

22, м. - 6, СОЭ – 30 мм/ч

Биохимический анализ крови: СРБ (+++)

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 92 в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево. Единичные правожелудочковые экстрасистолы. Снижение вольтажа зубцов. Признаки А-В блокады 1 ст.

Вопросы:

1.Каков ваш диагноз и его обоснование?

2.Какие диагностические критерии использованы для постановки диагноза этому пациенту?

3.Составьте план дообследования.

Задача №2.4

У пациента, находящегося на лечении в кардиологическом отделении,

выявлены следующие патологические симптомы:

-Пульс полный, твердый.

-Верхушечный толчок разлитой, резистентный, сильный, высокий.

-Перкуторно – смещение левой границы сердца кнаружи на 1,5 см.

-При аускультации сердца отмечается акцент 2 тона на точке аускультации аортального клапана.

18

Вопросы:

1.Какой диагноз можно предположить на основании имеющихся объективных данных?

2.Какие синдромы можно предположить у этого пациента

3.Составьте план дообследования

Задача №2.5

Больная К., 32 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота, отеки ног.

Из анамнеза заболевания: два года назад появилась мерцательная аритмия. Изредка отмечается кровохарканье.

Из анамнеза жизни: в детстве часто болела ангинами, перенесла

полиартрит.

Объективно: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 22

в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 85 в мин.

Дефицит пульса 15 в 1 мин. По левому краю грудины определяется сердечный толчок. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины,

верхняя во 2 межреберье, левая расположена по левой срединно-ключичной линии. ЧСС 100 в 1 минуту. 1 тон на верхушке сердца усилен, там же выслушивается ритм «перепела» и диастолический шум, 2 тон на легочной артерии акцентирован. АД - 110/90 мм рт. ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной печени, которая выступает на 6 см из-

под реберной дуги, плотная, болезненная, край заострен, отмечается передаточная пульсация печени. Размеры печени по Курлову 15-14-13 см.

Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней.

19

Результаты дополнительного обследования :

Общий анализ крови: лейк. 4,3х109/л, СОЭ - 16 мм/час, , эр. - 4,7х1012/л

Биохимический анализ крови: СРБ - (-), фибриноген - 250 мг%, альбумины -

56%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины -

12%, гамма-глобулины - 19%, АСЛ-О - 220 ед.

ЭКГ – ЧСС 100 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца вправо.

Мерцание предсердий.

ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона,

диастолический шум на верхушке ЭХО-КГ: уменьшение площади левого атриовентрикулярного отверстия.

Створки МК – П - образной формы; задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка. В “Д” режиме увеличение скорости МК (стенотический поток);

Вопросы:

1. Обоснуйте клинический диагноз данной пациентке

Задача №2.6

Больная П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на ознобы и ощущение жара в вечерние часы, сопровождающиеся повышением температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения.

Анамнез заболевания: 1 месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома.

После возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда

- непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

20