III. Истрия болезни

Ф.И.О. больного – Виноградов Максим Юрьевич

Возраст: 68 лет

Дата рождения: 19.02.1955г.

Профессия и место работы: - бухгалтер

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: Новосибирск

Дата поступления: 10.04.2023г.

Кем направлен: самостоятельное обращение.

Клинический диагноз: обструктивное апноэ во сне.

Жалобы: Жалобы на момент поступления: дневная сонливость, частые ночные пробуждения, неосвежающий ночной сон, артериальная гипертензия в утреннее время (145 и 85 мм РТ ст , храп во время сна, за последний год набрал в весе 10 кг, одышка на пике физической нагрузки.

Anamnesis morbi:

В течение года стал чаще просыпаться ночью, днем ходит уставший, при любой возможности стареется вздремнуть днем, жена жалуется на жуткий храп и приступы остановки дыхания у мужа. Для устранения храпа используют ночную капу в течение месяца.

Рос и развивался согласно нормативам, единственный ребёнком в семье, питание хорошее. Отрицает курение, употребление наркотиков. Пьет по праздникам.

Наследственность: не отягощена. Перенесенные общие заболевания: ОРЗ, ветряная оспа. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сахарный диабет отрицает. Переливание крови: не было Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективное исследование:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение: нормостенический тип. Рост 170 см. Вес 85 кг( ИМТ = 29, избыточная масса тела). Обхват талии 92 см. Температура тела 36,6˚ С. Развитие подкожно-жировой клетчатки высокое. Распределение её равномерное. Кожа бледно-розовая, чистая, сухая, без видимого шелушения, тургор не изменен. Зуда нет. Ногти не деформированы. Выпадения волос не отмечается. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Суставы: не деформированы, болезненности при их пальпации нет. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Число дыханий в минуту-17.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается ясный легочный перкуторный звук одинаковый с обеих сторон, гамма звучности сохранена.

Органы кровообращения:

При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральнойпульсации не обнаружено. Ориентировочная пальпация области сердца безболезненна. Верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой, шириной около 2 см, не усилен. Симптома кошачьего мурлыканья нет. Пульс одинаковый, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 82 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Длинник по Курлову 16 (норма 170/10-3=14см). Поперечник по Курлову15 см (норма 170/10-4=13 см). Тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 82 в минуту.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный.

Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на передней брюшной стенке не обнаружено. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.

При ориентировочной пальпации грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, умеренно, смещаемая, при пальпации безболезненная, урчания нет. Поперечная восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация места проекции безболезненная.

При перкуссии печени по Курлову размеры составляют 10/9/8 см. При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация области проекции безболезненная, симптом Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поперечник селезёнки - 6 см, длинник - 10 см, нижний край не пальпируется.

Органы мочевыделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Нервная система: Пациент контактен. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. Парезов и параличей нет.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по мужскому типу.