2. Этиология и патогенез заболевания или состояния. Патогенетические синдромы

Этиология:

1. Увеличение податливости стенки ДП, обусловленное физиологическим снижением общего мышечного тонуса во сне, в частности расслаблением подвижных структур на уровне глотки. - периферический 

2. Поражением центральной нервной системы или нервно-мышечным расстройством включают гипотиреоз, невральные поражения (например, инфаркты ствола мозга, энцефалит, мальформация Киари II типа) и прием некоторых лекарственных препаратов (чаще всего опиоиды, включая метадон) -

3. Недостаточность кислорода во вдыхаемом воздухе - Цас с гипервентиляцией 

4. Мутациия гена РHOX2В в локусе 4p12 - нарушается реакция хеморецепторов на гиперкапнию (первичная альвеолярная гиповентиляция) - идиопатический цас

Факторы риска:

1. Ожирение

2. Мужской пол

3. Возраст старше 60 лет (из-за снижения общего мышечного тонуса)

4. Назальная обструкция (аллергический ринит, полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия глоточных миндалин)

5. Анатомический дефект на уровне глотки (новообразования, увеличение небных миндалин)

6. Миорелаксанты (снотворные препараты, алкоголь)

Патогенез заболевания обструктивного апноэ и синдромы

1. Нарушение нервной активации и/или снижение внутренней способности скелетных мышц (m. linguae, m. uvulae, m. levator veli palatine, m. tenser veli palatini) генерировать силу приводит к снижению общего мышечного тонуса дыхательных путей.  Синдром нарушения биомеханики дыхания верхних дыхательных путей.

2. Это приводит к вибрации стенок глотки при вдыхании и выдыхании воздуха, вследствие чего образуется храп.  Синдром ночного храпа

3. В дальнейшем происходит частичное или полное смыкания верхних дыхательных путей и как результат - остановка дыхания.  Синдром сужения просвета дыхательных путей или Синдром остановки ночного дыхания

4. В организме нарастает гипоксия и гиперкапния.  Синдром дискапнии.

4.1. Через хеморецепторы передается сигнал в головной мозг, тогда активируется симпатоадреналовая система. Происходит выброс катехоламинов, которые повышают артериальное давление за счет повышения тонуса гладкой мускулатуры. Именно поэтому у человека в среднем артериальное давление ночью выше, чем в дневное время.  Синдром ночной артериальной гипертензии.

4.2. Включаются компенсаторные механизмы в виде активной НАДФН-оксидазы, происходит образование большого количества активных форм кислорода. Антиоксидантная система не может нейтрализовать такое большое количество активных форм кислорода и в результате возникает окислительный стресс. Пероксиды и свободные радикалы повреждают все компоненты клеток, в том числе белки, липиды, ДНК. Синдром метаболического ацидоза или Синдром избыточного ПОЛ

4.2.1. Длительное и постоянное воздействие свободных радикалов сопровождается массовым повреждением молекул. Это приводит к активации программированной клеточной гибели, в плазме нарастает количество фрагментов митохондрий, которые являются индукторами системного асептического воспалительного ответа. Биологическая реакция асептического воспаления в жировой ткани является одним из проявлений ожирения.  Синдром дислипидемии

4.2.2. Также происходит повреждение ДНК сперматозоидов, вследствие чего возникает мужское бесплодие.  Синдром мужского бесплодия

5. Также большая концентрация углекислого газа приводит к расширению мозговых артериол и прекапиллярных сфинктеров, что снижает региональное сосудистое сопротивление и стимулирует мозговой кровоток (МК), и человек просыпается.  Синдром ночного пробуждения

6. Пробуждение, как правило, происходит в фазу глубокого сна, как раз таки тогда, когда у человека начинается синтез соматотропного гормона, лептина, грелина (у плохоспящих людей или малоспящих людей лептина на 20% меньше нормы), тестостерона.  Синдром гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

7. Происходит микроактивация мозга, человек пробуждается и всхрапывает два раза, тем самым приводя фарингеальные мышцы в тонус.  Синдром двойного всхрапывания

8. Такое пробуждение сопровождается активным вдохом в результате, которого в легких резко увеличивается отрицательное внутригрудное давление.  Синдром отрицательного внутригрудного давления

 

8.1. Отрицательное внутригрудное давление вместе с артериальной гипертензией, которая возникла вторично в ответ на гипоксию, приводит к увеличению левожелудочкового трансмурального давления (разница между внутрисердечным и внутригрудным давлением). Происходит увеличение ЛЖ постнагрузки. В совокупности с повышенной ЧСС, которая возникла вторично в ответ на гипоксию из-за активации СНС, и увеличенной ЛЖ постнагрузкой происходит повышение потребности миокарда в О₂.  Синдром гипоксии миокарда.

8.2 Из-за отрицательного внутригрудного давления увеличивается венозный возврат. Происходит растяжение правого желудочка.  Синдром гипертрофии ПЖ

8.3. Из-за отрицательного внутригрудного давления увеличивается венозный возврат. Происходит растяжение правого желудочка. Межжелудочковая перегородка смещается влево, тем самым препятствуя растяжению ЛЖ. Это приводит к уменьшению ЛЖ преднагрузки. По итогу уменьшается ударный объем и в ответ на это активируется СНС. Происходит увеличение ЧСС и Артериального давления.  Синдром изолированной утренней или вечерней систолической или диастолической артериальной гипертензии.

9. В перспективе из-за постоянной гипоксии головного мозга постепенно формируется ХЦИ, которая проявляется нарушением когнитивных функций, а именно: ухудшение памяти, заторможенность мыслительного процесса, быстрая утомляемость, рассеянность, трудность переключения внимания на другую деятельность, раздражительность, подавленность.  Синдром гипоперфузии белого вещества головного мозга.

10. Вследствие того, что у человека постоянно происходят ночные пробуждения, у него не получается выспаться и на утро он себя чувствует уставшим, неотдохнувшим.  Синдром дневной сонливости.

Подведем итоги по обструктивному апноэ и выделим ведущие синдромы:

1. Синдром дневной сонливости

• Синдром остановки ночного дыхания

• Синдром ночного пробуждения

2. Синдром Пиквика:

• Синдром дислипидемии

• Синдром дневной сонливости

• Синдром ночного храпа

3. Синдром обструктивного апноэ во сне

• Синдром Пиквика

• Синдром мужского бесплодия

4. Синдром ночной артериальной гипертензии

5. Синдром изолированной утренней или вечерней систолической или диастолической артериальной гипертензии

Патогенез центрального апноэ 

1. ЦАС, ассоциированное с гипервентиляцией. Временное увеличение уровня вентиляции по любой причине (гидроцефалия, арахноидит) может привести к превышению целевого уровня углекислого газа, вызывая гипокапнию. В крови преобладает концентрация кислорода над углекислым газом, это преобладание выше нормы. Хеморецепторы передают информацию (стоп-сигнал) в дыхательный центр продолговатого мозга. Дыхательный центр прекращает посылать сигналы к дыхательным мышцам и возникает остановка дыхания, которая приводит к гиперкапнии. У пациентов могут периодически повторяться циклы гипер- и гиповентиляции, как при дыхании Чейна-Стокса, при котором у пациентов наблюдаются короткие периоды апноэ с последующим ускоряющимся и углубляющимся дыханием, которое затем становится медленнее и более поверхностным, пока снова не наступит период апноэ и цикл не повторится.  Синдром ночного дыхания Чейн-Стокса.