II этап

Постановка сестринских проблем

Настоящие: - I-ый период лихорадки;

- беспокойство о своем состоянии;

- дефицит самоухода.

Приоритетные: - I-ий период лихорадки.

III этап

Планирование

Краткосрочные цели: пациент отмечает улучшение своего состояния через час.

Долгосрочные цели: к моменту выписки температура нормализуется.

План сестринского вмешательства:

1. Согреть пациента: а/ укрыть теплым одеялом;

б/ приложить грелку к ногам t 60⁰

в/ напоить горячим сладким чаем.

2. Успокоить пациента: «У Вас все будет хорошо».

3. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые

2 часа в лист наблюдения.

IV этап

Медсестра проведет все запланированные мероприятия.

V этап

Оценка эффективности ухода.

Пациент отметит улучшение своего состояния к моменту выписки. Температура нормализуется.

Цель достигнута.

Задача № 2.

I этап

Сбор информации.

У пациента температура тела 40⁰С, он возбужден, бредит, на щеках румянец, на губах трещины, учащение пульса и ЧДД, кожа на ощупь горячая.

Нарушены потребности: поддерживать температуру тела, быть здоровым,

избегать опасности и т.д.

II этап

Постановка сестринских проблем:

Настоящие: - II-ой период лихорадки;

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- высокая степень риска от неустойчивости жизнедеятельности, связанной с гипертермией.

Приоритетные:

- II-ой период лихорадки.

III этап

Планирование.

Краткосрочные цели: - состояние пациента улучшится в ближайшие 2 часа.

Долгосрочные цели: - исчезновение лихорадки к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1. Медсестра будет постоянно наблюдать за пациентом – индивидуальный пост.

2. Медсестра проведет методы физического охлаждения для усиления

теплоотдачи:

а/ максимально разденет пациента;

б/ на лоб приложит холодный компресс или над головой подвесит

пузырь со льдом;

в/ медсестра будет протирать кожные покровы прохладной водой

с добавлением слабого раствора уксуса /1 ст.л. на 500 мл воды/;

г/ медсестра обернет пациента простыней, смоченной холодной водой.

3. Медсестра будет смазывать губы пациенту вазелиновым маслом или

глицерином.

4. Медсестра обеспечит проветривание помещения /чтобы не было сквозняков/.

5. Медсестра будет орошать полость рта пациента водой комнатной температуры.

6. Медсестра будет контролировать и регистрировать температуру

тела пациента каждые 2 часа в листе наблюдения.

7. Медсестра будет контролировать пульс, АД и ЧДД, и регистрировать

показатели в лист наблюдения, будет следить за состоянием и поведением

пациента.

8. Медсестра будет строго выполнять все предписания врача /введение

жаропонижающих средств и т.д./.

9. При улучшении состояния пациента медсестра будет поить его прохладным витаминизированным питьем /ягодные и фруктовые соки, морсы, настой шиповника, горячий чай и т.д./.

10. Медсестра будет осуществлять уход при физиологических отправлениях.

11. Медсестра будет кормить пациента небольшими порциями жидкой или

полужидкой пищей, которая легко усваивается.

12. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра будет докладывать

врачу.

IV этап

Медсестра проведет все запланированные мероприятия /согласно алгоритму действий/.

V этап

Оценка эффективности ухода.

К моменту выписки пациент отметит улучшение своего состояния. Температура нормализуется.

Цель достигнута.

Задача № 3

I этап

Сбор информации:

Пациенту при температуре 40,2⁰ С, были введены жаропонижающие препараты. Через 20 минут температура снизилась до нормы, но состояние пациента ухудшилось: появилась резкая бледность, пульс нитевидный, конечности холодные, белье мокрое от пота, АД – 80/40 мм.рт.ст.

Нарушены потребности: - избегать опасности;

- поддерживать температуру тела.

II этап

Постановка сестринских проблем.

Настоящие: - III-ий период лихорадки /кризис/.

Потенциальные: - обезвоживание организма;

- высокий риск жизнедеятельности, связанный

с падением АД /развитие коллапса/.

Приоритетные: - III-ий период лихорадки /кризис/.

III этап

Планирование.

Краткосрочные цели: – состояние пациента улучшится в ближайшие 15-30 минут.

План сестринского вмешательства.

1. Медсестра приподнимет ножной конец кровати на 30 – 40 см, уберет подушку из-под головы.

2. Медсестра срочно вызовет врача через помощников.

3. Медсестра тепло укроет пациента.

4. Медсестра даст пациенту горячий крепкий чай.

5. Медсестра приготовит для введения /по назначению врача/ 10% раствор

кофеина – натрия бензоата или кордиамина.

6. При улучшении состояния пациента медсестра оботрет его насухо, сменит

нательное и постельное белье.

7. Медсестра обеспечит постоянное наблюдение за состоянием пациента и

показателями его жизнедеятельности /ЧДД, за пульсом, АД/.

8. Медсестра будет контролировать, и регистрировать температуру тела пациента в листе наблюдения каждые два часа.

9. Медсестра обеспечит пациенту полный психологический и физиологический покой.

2. Медсестра будет строго выполнять все назначения врача.

IV этап

Реализация плана ухода. – медсестра проведет все запланированные

мероприятия /согласно алгоритму действия/.

V этап

Оценка эффективности ухода. К моменту выписки температура у пациента

нормализуется. Пациент отметит

улучшение своего самочувствия.

Цель достигнута.

Исследование артериального пульса.

Пульс(Ps) – это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему. Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения. Это исследование проводится в определенном порядке. Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково хорошо прощупывается на обеих руках. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке (в норме она одинакова). Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе. Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами. Различный пульс будет возникать не только при изменении лучевой артерии, но и при аналогичных изменениях вышерасположенных артерий - плечевой, подключичной, при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны. При различном пульсе дальнейшее его исследование проводится на той руке, где пульсовые волны прощупываются лучше. Определяются следующие свойства пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение, величина и форма.