Эталоны ответов.

1. Температуру тела чаще всего измеряют в подмышечной области (у детей в паховой складке), а иногда в полости рта или в прямой кишке.

2. Ртутные термометры дезинфицируют в 3% р-ре хлорамина (или другом дез. средстве, разрешенном к применению в данном ЛПУ) 15 мин. или в 3% р-ре перекиси водорода экспозиция 80 мин.

3. 2-х кратное протирание марлевым или ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом.

4. Графически, соединяя прямой линией точки результатов утренней и вечерней температуры.

5. Резкое снижение температуры тела с высоких цифр до низких называется критическим снижением температуры тела.

6. 37 -38 °С – субфебрильная лихорадка;

38 -39°С - фебрильная лихорадка;

39-41°С - высокая или пиретическая лихорадка;

выше 41°С – чрезмерная или гиперпиретическая лихорадка.

7. Цена деления медицинского термометра 0,1°С.

8. I- период подъема температуры.

9. II- период относительного постоянства температуры.

10. III- период снижения температуры.

11. Теплопродукция уравновешена с теплоотдачей во втором периоде.

12. Критическое снижение температуры называется «кризис».

13. Продолжительность измерения температуры тела у пациента 10минут.

14. Постепенное снижение температуры тела называется «лизис».

15. Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.

16. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл

и зависит от возраста, температуры и влажности

окружающей среды, условий питания, физических нагру­зок

и других факторов и должен составлять 75—80% от количества

выпитой жидкости.

17. Суточный водный баланс - это соотношение между

количеством введенной в организм жидкости и количе­ством выделенной жидкости из организма в течение су­ток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д. (твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды), а также объем парентерально вводимых растворов.

17. Пульс – это колебания стенки артерии, обусловленные

выбросом крови в артериальную систему.

17. Основные свойства пульса: ритм, частоту, напря­жение, наполнение и величину.

18. Чаще всего иссле­дуют пульс на лучевой артерии. В случае, когда исследовать пульс на лучевой артерии не представляется возможным, число ударов пульса подсчитывают на сонной, височной, бедренной артериях или непосредственно по сер­дечному толчку.

Измерение температуры тела. Устройство термометра.

Измерение температуры тела проводится, как правило, 2 раза в сутки: утром с 6 до 9 часов и вечером с 17 до 19 часов; по назначению врача измерение температуры может производиться чаще, по мере необходимости.

Перед измерением температуры пациент нуждается в отдыхе (10-15 минут); проводить измерения не ранее чем через час после приёма пищи; в экстренных ситуациях это не учитывается.

При измерении температуры у пациента с психическими нарушениями необходимо присутствие младшего медицинского персонала во избежание попыток проглатывания термометра или вскрытия вен.

При использовании электронного термометра необходимо следовать инструкции по применению данного прибора.

Одноразовые химические термометры используются для измерения температуры во рту или в подмышечной области. При пероральном применении термометр помещается в ротовую полость произвольно матрицей кверху, результат читается через 60 с; результаты измерения в области подмышек оценивают через 3 мин, полоска с точечной матрицей обязательно должна быть приложена к телу.

Термометрия у детей проводится в присутствии медсестры. Данные измерения могут искажаться, если в том месте, где выполняют измерения, имеется воспалительный процесс или рядом находятся излучающие тепло или холод источники.

Температуру тела детям измеряют натощак в покое, но не ранее, чем через 30-40 минут после пробуждения в часы максимального колебания суточной температуры (6-00 – 8-00 и 16-00 – 18-00). При склонности ребенка к резкому повышению температуры тела, измерения проводят несколько раз в течение часа или постоянно.

Термометрия ртутным термометром в подмышечной области выполняется не менее 10 минут. У детей раннего возраста следует измерять температуру только электронным термометром.

Термометрия в паховой складке. Ногу ребенка сгибают в тазобедренном суставе. В образовавшейся складке кожи размещают термометр. Длительность измерения согласно инструкции.

Термометрия в прямой кишке противопоказана при задержке стула, диарее, заболеваниях прямой кишки. Перед введением термометр смазывают вазелиновым маслом. Ребенка до 6 мес укладывают на спину, старших на левый бок, слегка приведя ноги к животу. Термометр вводят в анальное отверстие за внутренний сфинктер на глубину 3-4 см, затем сближают ягодицы для его фиксации. Длительность термометрии 2-3 минуты.

Максимальный медицинский термометр имеет корпус из тонкого стекла, один конец которого занимает резервуар с ртутью, от него отходит капилляр, запаянный на другом конце. Ртуть нагревается и увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру вдоль которого расположена шкала термометра. Шкала рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1⁰С, для чего на ней имеются соответствующие деления. Медицинским термометром можно измерять температуру тела от 34⁰С до 42⁰С. Термометр показывает максимальную высоту подъема столбика ртути и поэтому называется максимальным. Но самостоятельно ртуть не может опуститься в резервуар, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней его части. Возвратить ртуть в резервуар можно только после встряхивания термометра до снижения столбика ртути ниже 35⁰С. Термометр сделан из тонкого хрупкого стекла. При работе с ним необходима осторожность. Медицинский термометр, в процессе работы, может быть разбит. Сама ртуть, которая при этом быстро растекается на мелкие шарики, не приносит вреда. Опасны пары ртути!

Пары ртути являются нейротоксичным ядом!

Поэтому необходимо сразу собрать и утилизировать ртуть. При этом необходимо удалить пациентов из помещения. Собрать ртуть можно при помощи пылесоса или мякиша свежего хлеба, как бы промокая им шарики ртути. Собранную ртуть необходимо поместить в герметический сосуд. После этого тщательно вымыть руки.

После манипуляции термометр погружают для дезинфекции в 3% р-р хлорамина на 15 минут или в 3% р-р перекиси водорода на 80 мин. Емкость, содержащая дез.раствор должна быть из темного стекла, так как на свету раствор быстро теряет свои свойства. После дезинфекции термометр обязательно промыть под проточной водой / у пациентов наблюдаются кожные аллергические реакции на хлорамин/. Затем термометры вытирают и хранят в сухом виде в лотке в горизонтальном положении, на дно которого кладут марлевую салфетку /чтобы не разбить термометр/.

Результаты измерения температуры заносят в индивидуальный температурный лист. Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар. Помимо температуры в нем регистрируют показания пульса, АД.

Сестринская помощь в каждом периоде лихорадки.

В развитии лихорадки различают три периода:

1-ый период-подъем температуры.

Теплопродукция преобладает над теплоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи. Несмотря на подъем температуры кожа становится холодной на ощупь, имеет вид «гусиной кожи». Пациент жалуется на головную боль, ломоту в теле, озноб. Пациент не может согреться.

В этот период медсестра должна создать покой пациенту. Уложить его в постель, укрыть теплым одеялом, положить к ногам грелку, напоить горячим чаем.

2-ой период относительного постоянства температуры.

Он может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширяются, теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Поэтому дальнейшее повышение температуры стабилизируется.

В этот период пациенту жарко, беспокоит головная боль, ломота в теле, сухость во рту, жажда. Возможно нарушение сознания в виде галлюцинаций и бреда. Кожные покровы горячие, лицо гиперемировано.

В этот период не следует тепло укрывать пациента. Давать пациенту /как можно чаще витаминизированное прохладное питание/ морс, настой шиповника. Периодически протирать раствором соды 1 ч.л. на стакан кипяченой воды ротовую полость, а губы смазывать любым жиром. При выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания на лоб пациента положить холодный компресс или пузырь со льдом /его желательно подвесить над головой/. Протирать кожные покровы прохладной водой с добавлением слабого раствора уксуса /1 ст.л. на 0,5 л воды/.

У такого пациента необходимо установить индивидуальный пост медсестры. Медсестра должна следить за пульсом и общим состоянием пациента. Чем выше температура и больше ее колебания, тем больше истощается пациент. Чтобы повысить сопротивляемость организма и восполнить энергетические потери, необходимо давать пациенту высококалорийные и легкоусвояемые продукты в жидком или полужидком виде. В связи со значительным снижением аппетита следует кормить пациента 5-6 раз в сутки небольшими порциями /диета № 13/.

В рационе ограничивают поваренную соль, что приводит к усилению диуреза и вместе с обильным витаминизированным питьем, способствует удалению из организма токсических веществ, которые всасываются в кровь во время лихорадки.

Если пациенту дают минеральную воду, то необходимо подержать ее некоторое время открытой для удаления газов и профилактики метеоризма /скопления газов в кишечнике/. Медсестра осуществляет уход за кожей и проводит профилактику пролежней. Все физиологические отправления пациенты с тяжелой лихорадкой должны совершать в постели.

3-ий период – снижение температуры – протекает по-разному, так как температура может падать критически, т.е. быстро с высоких цифр до низких /например с 40 до 36⁰С/, в течение часа. Это сопровождается резким падением тонуса сосудов, снижением АД, появлением нитевидного пульса /явление острой сосудистой недостаточности – коллапса/. Пациент становится бледным, кожа холодная на ощупь, появляется обильный пот, цианоз губ, резкая слабость – это состояние называется кризисом и требует срочных мер.

1. Пациенту необходимо создать вынужденное положение: приподнять ножной конец кровати и убирать подушку из-под головы.

2. Укрыть пациента, обложить грелками, попоить горячим крепким

чаем или кофе.

3. Вызвать врача.

4. Приготовить для подкожного введения 10% раствор кофеин

бензоата натрия или 10% раствор сульфокамфокаина.

5. При улучшении состояния протереть пациента насухо,

сменить нательное и постельное белье.

В большинстве случаев температура падает литически - постепенно, что сопровождается появлением небольшой испарины на коже и слабостью. Однако после падения температуры пациент засыпает. Будить его при этом не следует.

Возможные проблемы пациента и тактика медицинской сестры для

их решения.

Задача № 1.

I этап

Сбор информации:

У пациента воспаление легких. Жалобы на сухой кашель, слабость, недомогание, головную боль, ломоту в теле, озноб, температура 37,8⁰ С, конечности холодные. Пациент беспокоится о своем состоянии.

Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, потребность в безопасности, поддерживать температуру тела.